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1、XXXXXXXXXXXXXXXX中医医院检检验科质量管理理手册二一八年年一月目 录科室规章制制度3一、检验科科工作制度度3二、检验科科质量管理理制度4三、检验科科查对制度度4四、检验标标本管理制制度5五、检验报报告单管理理制度6六、检验科科试剂管理理制度6七、检验科科安全管理理制度7八、临床检检验危急值值报告制度度8九、仪器管管理制度9十、检验科科档案管理理制度9十一、检验验科登记制制度10十二、检验验科卫生制制度10十三、检验验科信息反反馈制度10十四、差错错事故登记记报告制度度11十五、检验验科医院感感染管理制制度12十六、检验验室科废物物处置管理理规定13十七、检验验科人员职职业安全防防
2、护措施14十八、检验验师职责15十九、检验验士职责16质量安全管管理重点与与指标17科室质量管管理小组工工作职责18检验科质量量安全管理理文件19检验工作制制度19临床检验科科质量管理理规范29病理科临床床科室联席席会制度31检验科室间间质评不合合格的项目、分析析处理、和和改进措施施32室内质量控控制文件规规范33检验科室内内质控失控控处理程序序54检验项目的的有关程序序72检验科标本本验收规定定及对不合合格标本处处理程序89检验科质量量管理分析前、分分析中和分分析后的质质量控制91特殊项目审审批许可93开展医疗新新技术、新新技术准入入制度94科室规章制制度一、检验科科工作制度度1、认真执执行
3、检验技技术操作规规程，保证证检验质量量和安全，严严格执行查查对制度。2、普通检检验，一般般应于当天天发出报告告，急诊检检验应在检检验单上注注明“急”字字，随采随随验，及时时发出报告告，对不能能及时检验验的标本，要要妥善保藏藏。标本不不符合要求求者，应重重新采集。3、认真核核对检验结结果，填写写检验报告告单，做好好登记，签签名发出。检检验结果与与临床不符符或可疑时时，应主动动与临床医医生联系，重重新检查，发发现检验项项目以外的的阳性结果果，应主动动报告。4、检验结结束后，要要及时清理理器材、容容器，经清清洗、干燥燥、灭菌后后放原处，污污物及检查查后标本妥妥善处理，防防止污染。5、采血必必须坚持一
4、一人一针一一管，严格格无菌操作作，防止交交叉感染。6、检验室室应保持清清洁整齐，认认真执行检检验仪器的的规范操作作规程，定定期保养、检检测仪器，不不得使用不不合格的试试剂和设备备。7、建立并并完善实验验室质量保保证体系，开开展室内质质量控制，参参加室间质质量评价活活动。8、配合临临床医疗工工作，开展展新的检验验项目和技技术革新。9、应制定定检验后标标本保留时时间和条件件，并按规规定执行。废废弃物处理理应按国家家有关规定定执行。10、加强强检验室安安全管理和和防护，做做好生物及及化学危险险品、防火火等安全防防护工作，遵遵守安全管管理规章制制度。二、检验科科质量管理理制度1、检验科科人员必须须熟悉
5、本专专业质量控控制理论和和具体方法法。2、制订各各项检验的的操作手册册，生化、临临检等检验验，一切操操作要做到到规范化、程程序化。3、对各种种仪器，必必须定期进进行功能及及质量检测测并标定后后使用。使使用合格的的检验试剂剂，定期检检查有无过过期试剂。4、应积极极开展室内内质控，制制订相应的的措施，做做到日有记记录、月有有小结、年年有总结。有有原始记录录及质控图图。对检测测中出现的的失控项目目要停止报报告，查出出原因，针针对问题及及时采取措措施并有记记录，然后后报告。三、检验科科查对制度度1、建立健健全查对制制度，杜绝绝医疗事故故，减少差差错发生。2、每次检检验，检验验师应对结结果进行复复核，并
6、签签上姓名。遇遇疑难问题题，应及时时报告科主主任。3、采集标标本时：（1）门诊诊病人：认认真查对科科别、姓名名、性别、年年龄、检测测项目、标标本（质、量量）。（2）住院院病人：认认真查对科科别、住院院号、床号号、姓名、性性别、检测测项目、标标本（质、量量），同一一病人，多多张申请单单时，认真真查对各申申请单的临临床资料是是否一致。4、检验时时，认真查查对仪器性性能、试剂剂质量、检检验项目与与标本是否否相符。5、检验后后，认真查查对检验目目的、结果果、是否缺缺项等。6、发报告告单时，认认真查对科科别、姓名名及检验项项目。7、血型及及输血检验验时，认真真查对病人人姓名、性性别，标本本、血袋编编号、
7、标签签是否完整整，标本和和诊断血清清是否符合合要求，献献血员姓名名，血型、RRh血型及及血交叉试试验结果，血血袋是否有有破损及血血液质量。试试验结果除除肉眼观察察外，必须须用显微镜镜观察结果果，以防弱弱凝集遗漏漏。复核者者应认真核核对一次标标签、血型型、Rh血血型及交叉叉试验结果果后，签上上核对者姓姓名。四、检验标标本管理制制度1、标本一一律凭单采采集，做好好五查五对对（科别、床床号、姓名名、性别、检检验项目），临临床科室送送的标本要要核对检验验单、检查查项目和标标本采集是是否合乎要要求。2、各项检检验标本分分类进入各各项检测程程序，并严严格做好编编号和核对对，缓检标标本应核对对后妥为保保存。
8、3、检验后后的标本应应按规定根根据不同要要求和条件件限时保留留备查，特特殊标本特特殊保存。4、凡有传传染性的标标本，应按按传染性标标本管理规规定须经灭灭菌处理后后才能弃去去。五、检验报报告单管理理制度1.检验报报告单应包包含充分的的患者信息息，标本类类型、标本采样样时间，结结果报告时时间。2、报告单单应提供中中文或中英英文对照的的检测项目目名称，报报告采用国国际单位或或权威学术术机构推荐荐单位，并并提供参考考范围。3、检验完完毕，应认认真核对所所检标本、检检验结果与与病人信息息是否一致致，无误后后方可填写写检验报告告单，并做做好记录工工作。 4、报告单单书写应字字迹清晰、无无错别字、内内容准确
9、规规范，不得得涂改，签签名要清晰晰可辨。5、检验报报告单要求求双签字（急急诊除外）。进修、实习人员无签字权，也不得代替带教老师签发报告单。 6、各工工作室的报报告单每日日应由组长长或由获得得中级职称称，具有丰丰富检验经经验，技术术水平业务务能力较高高的人员进进行审核，发发现问题，及及时纠正。检检验结果可可疑时应进进行复检，不得得草率发出出。 7、科主主任应定期期（每周112次）抽抽查检验报报告单，并并做好记录录，进行讲讲评，六、检验科科试剂管理理制度1、检验科科要根据实实际需要，从从节约的原原则出发，有有计划地采采购试剂。2、检验科科要做好试试剂的请购购、使用、保保存、检查查工作，防防止变质、
10、过过期和浪费费，即将用用完的试剂剂要有记录录，及时申申请补购。3、试剂进进货应做到到来源正规规，货物优优质、有效效、有批准准文号、生生产日期及及供货单位位加盖红印印的经营营许可证、生生产许可证证、注注册证复复印件和法法人委托书书及业务员员的身份证证明。试剂剂进货时要要有验收人人签字。4、所用试试剂要有瓶瓶签，按不不同要求分分类保管，需需要冷冻、冷冷藏保管的的试剂应保保存在低温温或普通冰冰箱内，并并经常检验验冰箱温度度。剧毒、易易燃易爆品品要按要求求保管。强强酸、强碱碱试剂要单单独保存。七、检验科科安全管理理制度1、加强安安全管理教教育，提高高安全管理理意识。2、严格执执行有关安安全管理制制度，
11、做好好“防火”“防防盗”“防防毒”的防防范工作，并并建立安全全管理责任任制，做到到制度落实实，责任落落实，措施施落实。3、使用强强酸、强碱碱时，应特特别注意防防止腐蚀仪仪器和衣物物。4、产生毒毒性或腐蚀蚀性气体的的试验应在在通风处进进行，带有有腐蚀性试试剂，废弃弃之前先用用清水稀释释后，再倒倒入下水道道。5、贵重仪仪器、物品品等设专人人保管、定定期维修，存存放柜箱要要加锁。6、加强对对易燃易爆爆、腐蚀性性药品及危危险、剧毒毒化学试剂剂等的管理理，定点存存放，定期期检查，对对剧毒药品品有专柜保保存，并做做好应急处处理及防护护工作。7、检验室室备有常用用消防设施施及专用灭灭火器材，接接受消防安安全
12、及使用用灭火器材材的教育，对对各种电器器、电路按按规定安装装使用。8、检验科科人员应经经常检查，发发现隐患及及时报告并并立即采取取安全措施施。八、临床检检验危急值值报告制度度1、“危急急值”是指指当这种检检验结果出出现时，表表明患者可可能正处于于有生命危危险的边缘缘状态，临临床医生需需要及时得得到检验信信息，迅速速给予患者者有效的干干预措施或或治疗，就就可挽救患患者生命，否否则就有可可能出现严严重后果，失失去最佳抢抢救机会。2、医院建建立危急检检验项目表表与制定危危急界限值值，并要对对危急界限限值项目表表进行定期期总结分析析，修改，删删除或增加加某些试验验，以适合合于本院患患者群体的的需要。3
13、、建立检检验室人员员处理、复复核、确认认和报告危危急值程序序，并在检检验危急值值结果登记记本上详详细记录（记记录检验日日期、患者者姓名、病病案号、科科室床号、检检验项目、检检验结果、复复查结果（必必要时）、临临床联系人人、联系电电话、联系系时间（mmin）、报报告人、备备注等项目目）。4、医院定定期检查和和总结“危危急值报告告”的工作作，每年至至少要有一一次总结，重重点是追踪踪了解患者者病情的变变化，或是是否由于有有了危急值值的报告而而有所改善善，提出“危危急值报告告”的持续续改进的具具体措施。九、仪器管管理制度1、各种检检测仪器按按医疗器械械进行登记记，专人保保管，定期期检修保养养和按规定定
14、办理报销销、报废手手续。2、精密仪仪器，设专专柜存放，实实行定人使使用、保养养、保管责责任制。无无关人员一一律不得使使用。3、各种精精密仪器、器器械，须经经校正合格格后使用，计计量仪器应应按市技术术监督局规规定每年实实行强制检检定。4、新购仪仪器、器械械、须经检检测验收合合格后使用用，不熟悉悉仪器性能能者不能独独立操作，无无维修知识识和技能者者不得随意意拆卸检修修。5、各种仪仪器在使用用中必须严严格按照操操作规程，严严格保养程程序，经常常保持仪器器处于灵敏敏状态。仪仪器室内严严禁存放挥挥发性、腐腐蚀性的化化学物质，注注意防潮和和防爆晒。十、检验科科档案管理理制度1、档案管管理范围：包括业务务资
15、料（含含有检验操操作规程、质质控资料、检检验结果登登记等）、仪仪器及试剂剂资料、财财产情况、医医疗纠纷资资料、管理理制度等。2、档案资资料应注意意完整、规规范、保密密，不得用用热敏打印印纸、不得得任意抽样样或遗失，不不得向无关关人员泄露露。3、所有档档案资料应应登记、分分类、编号号，并由专专人保管，档档案资料多多时，为便便于查阅可可建立索引引。4、归档资资料中的质质控资料、检检验结果登登记及操作作规程至少少应保存五五年。销毁毁前必须经经科室领导导审批。5、外来人人员须查阅阅档案资料料均应经科科主任同意意。3、科室人人员必须认认真、及时时登记，结结果准确、清清楚、完整整。4、违反上上述规定者者，
16、从重处处罚十一、检验验科卫生制制度1、每天打打扫、拖擦擦地面、地地板、擦抹抹台面。定定期擦抹门门窗及玻璃璃、桌、椅椅。物品放放置有序，保保持科室整整洁。2、不在检检验室吸烟烟、进食，不不乱丢纸屑屑等。3、注意个个人卫生。二、检验科科信息反馈馈制度1、检验科科要定期向向临床各科科室征询改改进意见，同同时，备有有反馈登记记本。2、定期向向临床医生生征求意见见和建议，整整理登记，及及时向科主主任汇报结结果。对重重要问题及及时与临床床科室协商商。3、要耐心心听取病人人的意见，并并做好病人人意见的登登记、处理理。4、要重视视信息反馈馈工作，虚虚心听取临临床医生的的意见与要要求，重要要意见及时时登记，认认
17、真改进。5、对临床床科室因疾疾病诊治需需要的特殊殊检验要求求，应结合合实际，尽尽力配合。十三、差错错事故登记记报告制度度1、严格执执行检验工工作查对制制度，包括括：采集，收收集标本、化化验单的科科别、床号号、姓名、检检验目的、检检验标本的的质量和量量；检验时时的项目、所所用的试剂剂、编号；检验结束束时的检验验结果、登登记；发报报告时的科科别等。2、要做过过细的工作作，严防检检验标本丢丢失或损坏坏，尤其是是脑脊液、胸胸腹水液等等重要标本本，收到后后应立即登登记并检验验，防止漏漏检、错检检；生化检检验标本验验后应保留留24小时时，输血标标本应保留留七天以上上；防止在在工作中，特特别是离心心沉淀时损
18、损坏标本；防止仪器器错用、试试剂错配、错错用及计算算错误；防防止定错或或错报血型型及交叉配配合试验等等等。3、严格执执行检验标标本接收制制度。病房房送检的检检验标本和和化验单应应及时验收收、签名，发发现有不合合要求的标标本或与化化验单不符符的标本应应当即退回回，并要求求重送。4、发现差差错应及时时向科主任任报告，力力求妥善处处理，并登登记入册。发发现严重差差错或医疗疗事故后，立立即组织抢抢救，并报报告科主任任、院领导导，对重大大事故，应应做好善后后工作。5、对已发发生的差错错事故，科科主任应视视不同情况况进行批评评教育或行行政处分，情情节严重的的严肃处理理。6、科主任任加强对差差错事故的的防范
19、管理理及对检验验人员的安安全医疗教教育，经常常检查、分分析，发现现隐患及时时解决。十四、检验验科医院感感染管理制制度1、检验人人员须穿工工作服，戴戴工作帽，必必要时穿隔隔离衣、胶胶鞋、戴口口罩、手套套。2、使用合合格的一次次性检验用用品，用后后进行无害害化处理。3、严格执执行无菌技技术操作规规程，静脉脉采血必须须一人一针针一管一巾巾一带；微微量采血应应作到一人人一针一管管一片；对对每位病人人操作前洗洗手或手消消毒。4、无菌物物品及其容容器应在有有效期内使使用，开启启后使用时时间不得超超过24小小时。使用用后的废弃弃物品，应应及时进行行无害化处处理，不得得随意丢弃弃。5、各种器器具应及时时消毒、
20、清清洗；各种种废弃标本本应分类处处理。6、检验报报告单消毒毒后发放（电电脑打印的的除外）。7、检验人人员结束操操作后应及及时洗手，毛毛巾专用，每每天消毒。8、保持室室内清洁卫卫生。每天天空气、各各种物体表表面及地面面常规消毒毒，有记录录。在进行行各种检验验时应避免免污染；在在进行特殊殊传染病检检验后，应应及时进行行消毒，遇遇有场地、工工作服或体体表污染时时，应立即即处理，防防止扩散，并并视污染情情况向上级级报告。9、各种卫卫生学监测测达到要求求。十五、检验验室科废物物处置管理理规定一、医院垃垃圾分类：（一）、生生活垃圾：包括废纸纸、一次性性生活及办办公用品、以以及其他未未被病人体体液、试剂剂以
21、及药物物等污染的的物品。用用黑色垃圾圾袋装。（二）、医医疗废物：包括感染染性废物、损损伤性废物物、药物性性废物及化化学性废物物五类，用用黄色垃圾圾袋装。其中：1、感染性性废物：被病人血血液、体液液、排泄物物污染的物物品如棉球球、棉签、纱纱布、一次次性医疗用用品与器械械等；疑似传染染病人产生生的生活垃垃圾；废弃的血血液、血清清；使用后的的一次性医医疗用品与与器械。2、损伤性性废物：医用针头头、缝合针针；各类医用用锐器；载玻片、玻玻璃试管、安安瓶等。3、药物性性废物：废弃的一一般性药品品；废弃的细细胞毒性药药品和遗传传毒性药品品；废弃的疫疫苗、血液液制品等。4、化学性性废物：实验室废废弃的化学学试
22、剂；废弃的过过氧乙酸、戊戊二醛等化化学消毒剂剂；废弃的汞汞血压计、汞汞温度计。二、检验科科人员将产产生医疗垃垃圾按照上上述标准分分类放置，由由专人收集集并登记，存放科室垃圾收集点，每日专人负责收集和运送至医院焚烧楼内焚烧。十六、检验验科人员职职业安全防防护措施1、健全各各项规章制制度根据控制检检验科医源源性感染的的管理工作作的要求，建建立检验科科微生物学学监控制度度、消毒工工作程序和和感染性垃垃圾分类、收收集、运送送及登记制制度。2、加强医医务人员职职业安全防防护知识培培训个人操作习习惯是造成成锐器伤发发生的决定定性因素。要要改变不正正确的个人人操作习惯惯，保证在在任何时候候进行操作作时都能采
23、采用符合规规定的安全全技术和预预防措施，要要增强医务务人员对医医疗环境中中职业感染染的危险性性认识，要要把职业安安全教育作作为职业培培训的一项项内容，以以减少不安安全隐患的的发生。3、增强自自身防护意意识检验科人员员自觉遵守守检验科规规章制度，在在实验操作作中戴一次次性手套、口口罩，高危危操作环境境要求穿隔隔离衣、戴戴防护眼镜镜。正确配配制消毒液液，定期对对工作环境境消毒，经经常保持实实验室内空空气流通。4、加强锐锐器损伤的的防护和处处理检验科人员员被锐器意意外刺伤后后，应先脱脱去手套，再再自近心端端向远心端端挤压受伤伤部位，同同时用流动动净水冲洗洗伤口，使使部分血液液排出，然然后用碘酊酊、乙
24、醇消消毒受伤部部位，用无无菌敷料包包扎伤口。5、加强接接触部位的的消毒在配制、使使用和处理理污染物的的过程中如如发生接触触，必须做做到：(11)迅速脱脱去手套和和隔离衣；(2)肥肥皂和流动动水清洗接接触部位的的皮肤；(3)眼睛睛接触后迅迅速用水或或等渗洁眼眼液冲洗；(4)记记录接触情情况，必要要时就医治治疗。十七、检验验科主任职职责1、在院长长领导下，实实行主任负负责制。负负责本科室室各专业组组检验、教教学、科研研和行政管管理工作。2、制订全全工作计划划，确定发发展方针和和目标。明明确职责，对对人力、资资金、设施施、场地等等资源进行行总体管理理。3、督促本本科各级人人员认真执执行各项规规章制度
25、和和技术操作作规程，考考察各专业业组的检验验质量。4、建立质质量控制体体系，开展展质量控制制工作。制制定科室质质量方针、质质量目标和和诺，批准准质量手册册、程序文文件和本主主任规章制制度。负责责对科室质质量管理体体系实施监监督、核查查和评审，使使之有效运运行。5、审签器器材及耗材材的购置、请请领与报销销。经常检检查安全措措施，发现现问题及时时解决，严严防差错事事故。6、负责本本科室人员员的医德医医风教育和和业务培训训，组织业业务学习、技技术考核，搞搞好进修、实实习人员的的培训及临临床教学工工作，定期期检查实习习或进修计计划的完成成情况。7、负责专专业人员的的分工、外外出学术交交流或进修修等任务
26、，督督促检查全全员考勤考考核，确定定本科室人人员的轮转转、值班和和执行临时时派遣任务务的名单，对对本科室人人员的晋升升、奖惩提提出具体意意见。8、结合临临床医疗，制制定科研规规划，不断断引进和吸吸收国内外外新成果、新新技术、新新方法、新新思路、新新管理。9、督促检检查分包检检验项目的的质量，组组织评估分分包实验室室的能力及及开展项目目的情况。负负责领导本本科室的合合同评审。负负责决策本本科室的公公正性和保保密性措施施。10、经常常深入到临临床各科室室，征询对对检验质量量的意见和和要求，督督促各专业业组做出改改进措施，满满足临床的的需求。十八、主任任检验师、副副主任检验验师职责1、在科室室主任领
27、导导下，负责责指导本科科室的临床床检验、教教学和科研研工作。2、督促检检查下级人人员的检验验质量，并并主持指导导做好检验验质量控制制工作。3、开展科科研，担负负教学工作作，指导进进修、实习习人员的学学习，协助助科室主任任做好科内内各类技术术人员的培培养提高工工作。4、参加部部分检验工工作，协助助科室主任任制定科研研计划，督督促实施。5、积极吸吸收和引进进国内外新新成果、新新技术，不不断改进各各种检验方方法。十九、主管管检验师职职责1、在科主主任领导下下工作，并并接受主任任或副主任任检验技师师的业务指指导，负责责指导本室室的检验、教教学和科研研工作。2、参加检检验工作，并并检查科内内的检验质质量
28、，解决决业务上复复杂疑难问问题。3、开展科科研，担负负教学工作作，指导进进修、实习习人员的学学习，做好好室内各类类技术人员员的培养提提高工作。4、习引进进国内外新新技术，不不断改进各各种检验方方法。二十、检验验师职责1、在科主主任领导下下进行工作作。2、亲自参参加检验，并并指导检验验士进行工工作，核对对检验结果果，负责特特殊检验的的技术操作作和特殊试试剂的配制制、鉴定、检检查，定期期校正检验验试剂、仪仪器，严防防差错事故故。3、负责毒毒剧药品，贵贵重器材的的管理和检检验试剂、材材料的计划划和请领、报报销等工作作。4、开展科科学研究和和技术革新新，改进检检验方法，不不断开展新新项目，提提高检验质
29、质量。5、负责开开展对本专专业质量控控制工作。二十一、检检验士职责责1、在检验验师的指导导下，担负负各种检验验工作。2、收集和和采集检验验标本，发发送检验报报告单，在在检验师的的指导下进进行特殊检检验。3、认真执执行各项规规章制度和和技术操作作规程，随随时核对检检验结果，严严防差错事事故。4、负责检检验药品、器器材的请领领、保管、检检验试剂的的配制、培培养基的制制备，做好好登记、统统计工作。5、担任一一定的检验验器材的洗洗刷，做好好消毒隔离离工作。质量安全管管理重点与与指标质量安全管管理重点： 11、贯彻落实实病原微微生物实验验室生物安安全管理条条例、医医疗机构临临床实验室室管理办法法等有关关
30、规定。临临床实验室室集中设置置，统一管管 理，资资源共享。实实验室管理理统一标准准，统一质质控，保证证质量。2、临床实实验室布局局与流程安安全、合理理，符合医医院感染控控制和生物物安全要求求。 3、 开展展检验项目目符合卫生生行政部门门公布的目目录，不开开展淘汰和和未经批准准的项目。特特殊实验室室取得审批批许可。4、临床检检验项目满满足临床需需要，并能能提供 224 小时时急诊检验验服务，实实施“危急值报报告”制度。 5、落实全全面质量管管理与改进进制度，按按照规定开开展室内质质控、参加加室间质评评。对床旁旁检验项目目按规定进进行严格比比对和质量量控制。6、检验报报告及时、准准确、规范范，严格
31、审审核制度。7、遵守检检验项目和和检测仪器器操作规程程，定期校校准检测系系统，并及及时淘汰经经检定不合合格的设备备与试剂。不不使用未经经批准的设设备与试剂剂 8、患者、医医师与护理理人员对检检验部门服服务满意质量安全管管理指标：（一）检验验科医疗安安全防范管管理1、 医疗疗安全人人人有责，安安全意识牢牢记在每一一个职工心心中，安全全措施贯穿穿到每一个个工作岗位位。2、 严格格执行岗位位责任制，按按工作流程程完成自己己的任务，认认真填写每每一个岗位位工作流程程表，下游游岗位负责责检查上游游工作质量量与安全，最最后检查最最终工作质质量和整个个工作流程程安全。3、 严格格执行各种种工作制度度，技术工
32、工作要精益益求精。4、 严格格窗口、接接受标本、检检验标本、发发送结果的的工作岗位位核对及审审查制度，严严防技术、诊诊断差错、事事故发生。5、 严格格执行检验验医师核查查、双签字字制度，做做好室内和和室间质控控制度，严严防检验报报告差错、事事故发生。6、 出现现检验结果果报告差错错立即逐级级汇报，采采取积极措措施纠正，将将影响减少少到最低限限度；技术术水平问题题，采取学学习、讨论论措施，达达到提高目目的；技术术责任差错错，当事人人事后检讨讨，采取预预防措施；造成严重重影响和经经济损失时时，除了执执行医院规规定外，科科内酌情教教育，减免免奖金。（二）实验验室安全防防范管理 1、 实验室室应通风，
33、对对有害于健健康的试剂剂要妥善管管理，使用用时要有防防护意识。避避免乱倒乱乱丢，处理理时应采取取安全措施施；避免易易燃、易挥挥发试剂及及气体接触触明火引起起燃烧与爆爆炸。2、实验室室废弃物、废废弃的血液液、体液和和生活垃圾圾应分类按按上级医疗疗废物规定定程序处理理。3、实验室室的重要仪仪器应有使使用说明，注注明该仪器器的用电安安全规定和和操作程序序。易燃物物质应贮存存于安全的的房间，放放于专用柜柜内保存，实实验室应具具备防火设设备，如灭灭火器等。（三） 设设备及安全全防范管理理1、大型设设备使用、保保养和保管管要专人负负责，落实实到人头。2、严防设设备等财产产损坏、丢丢失。3、严格按按院级规定
34、定使用电炉炉子和其他他易发生失失火或用电电伤人的电电器。4、严格执执行院级的的安全、防防火等规定定，采取一一切措施，确确保工作人人员人身安安全和国家家财产安全全。科室质量管管理小组工工作职责1、成立质质量小组，成成员有：吴吴生荣，乌乌日娜，康康凌燕，马马建平，季季建文。.2、科室质质量管理小小组负责组组织本科室室人员落实实质量管理理规章制度度，考核、检检查本科室室质量管理理、控制、教教育等工作作情况，发发现问题，查查找原因，落落实责任，及及时纠正。2、科室质质量管理小小组负责收收集、汇总总本科室质质量管理的的有关资料料，并进行行分析研究究和总结，定定期向省质质量管理部部门汇报。3、科室质质量管
35、理小小组必须积积极参与、配配合所质量量考核组布布置的质量量检查等相相关工作。4、不断进进行持续的的质量改进进工作并对对质量进行行跟踪。5、做好本本科室与其其他相关科科室的工作作衔接。6、对科室室人员进行行岗位能力力培训。7、参加全全院每月医医疗质量检检查工作。科主任为质质量管理小小组组长，职责：1、加强科科室质量管管理和控制制工作。2、每月根根据医院安安排，对科科室内质量量控制指标标进行自查查自控，并并将结果上上报医务科科。3、随时根根据卫生法法规、操作作规程控制制纠正医疗疗缺陷，并并有责任要要求对不合合格服务进进行整改。4、宣传、组组织学习医医院质量方方针、质量量目标和管管理规定。5、协助医
36、医务科进行行每月医疗疗质量检查查工作。检验科质量量安全管理理文件检验科是医医院进行医医学检验，为为临床诊治治疾病提供供可靠信息息和科学依依据的医技技科室。由由于社会进进步、科学学的发展、医医院间的竞竞争，又向向检验科的的检验工作作提出了快快速、微量量、优质、高高效的新要要求。在这这样的形势势下，进一一步加强检检验科的管管理显得十十分重要。 检验科的质量安全管理制度 保证检验科的检验质量，必须有一个全面的、完善的管理制度，我院有以下规章制度。（一）检验验工作制度度 11、全科人员员应自觉遵遵守劳动纪纪律，上班班后充分做做好实验前前的准备工工作。 2、检验单由由医师逐项项填写，要要求字迹清清楚，目
37、的的明确。急急诊检验单单上注明“急急”字。 3、收到标本本时严格执执行查对制制度。标本本不符合要要求的应重重新采集。对对不能立即即检验的标标本，要妥妥善保管。普普通检验，一一般应于当当天下班前前发出报告告。急诊检检验标本随随时做完随随时发出报报告。 4、遵守全全国临床检检验操作规规程，进进行规范化化操作，认认真做好每每项检验工工作。 5、要认真核核对检验结结果，填写写检验报告告单，作好好登记，签签名后发出出报告。检检验结果与与临床不符符合或可疑疑时，主动动与临床科科联系，重重新检查。发发现检验目目的以外的的阳性结果果应主动报报告。院外外检验报告告，应由主主任审签。 6、特殊检验标本发出报告后保
38、留24小时，一般标本检测后和用具一样立即消毒。 7、为保证检测质量，应定期检查试剂和校对仪器的灵敏度。定期抽查检验质量。耐心听取医师和病人的意见，妥善处理。 8、建立实验室内质量控制制度，开展室内质控，并积极参加室间的质量评价活动。 9、积极开展教学、科研和体检工作，配合临床，引进新技术，开展新的检验项目和技术更新。 10、做好菌种、毒种、剧毒试剂、易燃、安全保卫、清洁卫生、试剂管理、仪器管理、输血管理、信息反馈、经济核算等制度，保持检验工作的正常运转和良好的工作环境。 （二）技术质量管理制度 1、必须把检验质量放在首位，普及质量管理和质量控制知识，使之成为每个检验人员的自觉行动。 2、建立健
39、全科组二级管理组织，并配有兼职人员负责管理。管理内容包括：目标、计划、指标、方法、措施、检查、总结、效果评价及反馈，定期向上级书面报告。 3、各专业实验室应按照省检中心的有关规定开展室内质控，制订相应的措施，做到日有记录、月有小结、年有总结。有原始记录及质控图。对失控情况应及时纠正，未纠正前停发报告。 4、各专业实验室应必须参加临检中心规定的室间质量评价活动，努力提高质评成绩。 5、加强人员培训及仪器、试剂管理，建立仪器档案。 （三）急诊检验 1、急诊检验的要求 检验人员接到急诊检验单后，要迅速及时地采集标本，及时进行检验，准确地报告检验结果。检验科可根据急诊工作的实际需要，配备专职急诊检验人
40、员，从事急诊检验工作。 （1）急诊检验由各科临床医师根据急诊病情需要，填写急诊检验单，由护士、工人或病人家属急送化验室，也可用电话或传呼告知急诊检验值班人员。 （2）急诊检验人员接到急诊检验单后，必须在5分钟内将标本采集完毕。血常规标本由检验人员采集，难以行动的病人，由检验人员到床边采集。静脉血由护士采集，脑脊液及各种穿刺液、胃液由医师采集。粪便、尿液等由护士、工人或病人家属连同检验单一起送至急诊检验室。 （3）急诊检验值班人员接到标本后，必须先检查检验标本是否符合要求，而后进行检验并及时报告检验结果。 （4）急诊检验值班人员将急诊检验结果报告单及时送检医师，或电话告知送检病区，由送检病区的护
41、士或医师记录结果，其检验报告单应于当日或次日早上交给送检病区。 2.急诊检验的范围 （1）急诊病人。 （2）门诊中的急、危、重病人。 （3）急诊室观察病人病情突然变化者。 （4）住院病人中病情突变者。 3、急诊检验项目 （1）血液常规检验：白细胞计数及分类计数，血色素测定，出、凝血时间测定，血型鉴定，血交叉配合试验等，以及临床特需的检验项目。 （2）尿液常规检验：尿蛋白定性试验、尿糖定性试验、酮体测定、尿沉渣镜检、尿胆红素定性试验、尿胆元试验等，以及临床特需的检验项目。 （3）大便常规检验：粪便理学检验、涂片镜检、潜血试验等，以及临床特需的检验项目。 （4）脑脊液检验：理学检验、细胞计数及分类
42、计数、蛋白定性、糖定性或半定量，涂片法作细菌检查等，以及临床特需的检验项目。 （5）生化检验：钾、钠、氯、糖、肌酐、尿素氮测定，淀粉酶测定，胆碱脂酶测定，血氯分析，脑脊液蛋白、糖、氯化物定量测定，以及临床特需的检验项目。 （6）胃液分析。 （7）其其他，根据据临床需要要，由临床床科室与检检验科商定定 （四四）安全管管理制度 1、医院检验验科必须定定期检查安安全制度的的执行情况况，并经常常进行安全全教育。 2、专人保管管易燃、易易爆和剧毒毒化学药品品，建立易易燃、易爆爆、剧毒化化学药品的的使用登记记制度。 3. 易燃、易易爆药品的的贮存，要要求有专用用的危险品品库，并符符合危险品品仓库的管管理要
43、求。 4、普通化学试剂库设在检验科内，要专人负责，并建立试剂使用登记制度。 5、各种电器设备，如电炉、干燥箱、保温箱等仪器，以实验室为单位，由专人保管，并建立仪器卡片。 6、使用煤气的实验室，要防止中毒或失火事件的发生。 7、上班时检查科室有无异常，下班前关闭好门窗。有不安全现象应立即报告医院保卫科。 （五）感染管理制度 1、各种检验标本的收集、送检，必须有统一的容器留好，不得外溢和污染。 2、静脉采血、指尖采血，必须使用一次性注射器和采血针，做到一人一针一管。便、尿标本一律用一次性便盒、尿杯。 3、已检验的标本，必须先经消毒、灭菌或相应措施处理后，方可弃去或焚烧。细菌培养用的废弃标本（含各种
44、培养基和培养物）必须经消毒或高压灭菌后弃去。 4、检验科用过的一次性用品，必须经消毒处理后集中，按规定处置。 5、工作台上、放有检验标本或其他传染物品的冰箱、冰柜内不得存放食物。 6、工作人员下班前必须用肥皂水清水洗手。 7、工作台面、被污染的地板应用过氧乙酸或漂白粉消毒液擦洗。实验室定期用紫外线消毒。(六）检验验科轮岗制制度 1、按照夜班班、下夜班班、上午班班、副班、主主班的规律律，交替轮轮班。 22、节假日另另行排班，各各岗坚守岗岗位，履行行职责，不不得脱岗，确确保检验科科24小时时运行。 33、严格执行行交接班制制度，交班班者应给下下一班做好好必须的准准备工作。如如有尚待处处理的工作作，
45、要向接接班人员交交代清楚，填填写交接班班记录4、各在岗岗人员遇到到疑难问题题不能解决决时，应立立即报告上上级领导以以取得指导导和支持，不不得回避和和推诿。 （七七）仪器管管理制度 1、操作人员员必须具有有高度责任任心和事业业心，熟练练掌握有关关仪器的性性能，严格格遵守仪器器的操作规规程，熟练练地进行操操作。 2、仪器实行行专人专机机，使用前前应检查是是否完好、功功能是否正正常，操作作中若发现现异常或故故障，应立立即向科主主任汇报，不不能擅自乱乱动乱修，按按照正常渠渠道进行检检修。使用用后须检查查仪器并恢恢复原位，清清理好试剂剂、操作台台，做好使使用、维修修记录。 33、仪器与仪仪器资料不不分离
46、，便便于随时查查阅。仪器器室内应有有简明操作作规程。 44、进修实习习人员原则则上不能独独立使用本本仪器，必必要时，应应在指导老老师严格指指导、监督督下进行操操作，并由由指导老师师负全部责责任。 5、做好仪器器室的安全全、清洁工工作、严禁禁在仪器室室内吸烟、进进食或接待待客人。外外来参观人人员须经医医院或科领领导同意方方可接待。 66、保管人员员应定期检检查及纠正正各种仪器器的指标，每每天了解仪仪器的运转转情况、试试剂的使用用情况；检检查仪器的的整洁、安安全、水源源、电源情情况，努力力延长仪器器的使用寿寿命。 7、检验得意意忘形任应应经常了解解、检验仪仪器室的情情况，发现现问题及时时解决。 88、选购仪器器由专业人人员、检验验科主任会会同医院分分管领导，