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1、骨科抗感感染治疗疗中药物物不合理理应用分分析余巍1，张树荣荣2，左国营营3（成都都军区昆昆明总医医院药学学部，云云南，昆昆明， 65000322）工作单位位：成都都军区昆昆明总医医院药学学部地址：云云南省昆昆明市大大观路2212号号，成都军区区昆明总总医院药药学部邮编：66500032摘要：目目的促进进临床合合理应用用抗菌药药物。方方法通过过我院骨骨科附属属医院抗抗感染药药物治疗疗的病例例，从药药物选用用、用法法用量、药药物相互互作用、配配伍禁忌忌等方面面对常见见抗菌药药物不合合理用药药医嘱进进行探讨讨，指出用用药不当当的原因因和可能能的后果果，帮助临临床防范范抗菌药药物不合合理用药药的发生生
2、。结果果临床抗抗菌药物物的使用用很多不不合理之之处，应应加强有有关抗菌菌药物使使用的学学习。结结论抗菌菌药物使使用应全全面考虑虑、综合合分析、确确保合理理用药。关键词：不合理理用药；用药分分析；抗抗菌药物物；临床床药师药师参与与临床工作作已成为为今后医医院药学学发展的的趋势1。我我院自220033年开始始开展药药师参与与临床工工作，现现有5名临床床药师工工作在临临床第一一线，其其主要工工作为参参与临床床查房、临临床药物物治疗方方案制订订、临床床危重病病人抢救救及全院院药学会会诊。本本文就临临床药师师在骨科科抗菌药药物使用用调查中中所遇到到的抗菌菌药物不不合理应应用的病病例进行行分析。1 临床床
3、资料病例1：患者，男男，222岁，20009-05-04入院20009-05-21出出院。入入院诊断断为：11.左胫胫腓骨上上段骨折折术后，2.左胫骨皮肤缺损、骨外露，3.左胫腓骨上断骨折不愈合、创伤性骨髓炎，4.左膝关节屈曲障碍，膝内翻畸形；05-08行清创，死骨取出，皮瓣转移，大腿取皮植皮术；实验室检查：05-04生化：无异常；药物治疗经过：青霉素G80万U，im，qd（05-07、05-08），0.9%氯化钠注射液250ml+依替米星注射剂0.3g，iv，qd （05-0705-21），万古霉素500mg 外用（05-08），0.9%氯化钠注射液250ml+氨曲南注射剂4g，iv， qd
4、（05-0805-21）。用药分析析：患者者因左胫胫骨皮肤肤缺损、骨骨外露，左左胫腓骨骨上断骨骨折不愈愈合、创创伤性骨骨髓炎入入院。目目前对金金葡菌感感染引起起的创伤伤性骨髓髓炎推荐荐治疗是是长期非非胃肠道道途径使使用合成成青霉素素或万古古霉素，内内固定后后的葡萄萄球菌的的感染及及显著被被污染的的开放性性骨折，增加利利福平和和氨基糖糖苷类抗抗生素的的应用。原原则上所所有骨髓髓炎患者者都应同同时进行行手术与与应用抗抗生素的的药物治治疗。对对大多数数这类病病例，手术干干预比更更换另外外一种抗抗生素更更有效，除非在在治疗的的开始就就针对致致病菌使使用了合合适的抗抗生素 2 。通通过细菌菌培养及及药敏
5、是是选择抗抗菌药物物最理想想的方法法。该患患者入院院时结合合体格检检查，若若有红、肿肿、胀、痛痛等炎症症症状，可可先做血血常规培培养或直直接行病骨活活检，明明确病原原菌，选择合合理抗菌菌药物。培培养失败败时，抗菌药药物的选选择按照照绝大多多数组织织的感染染流行病病学原则则进行。该该例患者者未做细细菌培养养，医师师经验性性选用青青霉素联联合依替替米星与与氨曲南南进行抗抗感染治治疗，存在一一些不合合理之处处。首先先，治疗药药物青霉霉素G和氨曲曲南都为为时间依依赖型抗抗生素，其其杀菌效效果与药药物浓度度无相关关性，而而与药物物与细菌菌接触时时的时间间长短有有关，该该类药物物给药时时应注意意一日多多次
6、给药药，最少少为每日日两次给给药。且且青霉素素G用药剂剂量太小小（800万U）。建建议青霉霉素G注射剂采用6440万Udd，分两两次加入入少量输输液中（320万U100ml），作间歇滴注，亦可采用白日间歇滴法，晚上肌内注射一次，或口服青霉素V钾一次，以保证夜间有效血药浓度。但青霉素G对神经组织有一定的刺激性和毒性，肌内注射部位选择不当，可致坐骨神经损伤，甚至瘫痪，可以不采用肌内注射。同时，抗菌药物的使用应足量、足疗程，该例患者青霉素G注射液只使用了两天，疗程过短，有效血药浓度难以维持到杀灭或清除感染组织细菌的时间，这样既浪费资源又容易产生耐药菌株。氨曲南为单环内酰胺类抗生素，对G包括假单胞菌属
7、、肠杆菌科、奈瑟菌属等有强大抗菌作用，对中至重度感染12g次，bid，溶于100ml输液静脉滴注，本品大量、长时间使用时须定期做凝血酶原时间及血小板计数检查。万古霉素为多肽类抗生素对G+球菌和杆菌，特别是对MRSA、表皮葡萄球菌及引起假膜性结肠炎的艰难梭状杆菌具有良好的杀菌活性。万古霉素不能作为外用，外用可引起局部剧痛和组织坏死，且极易产生耐药性。抗菌药物临床应用指导原则明确提出：抗菌药物局部应用宜尽量避免，皮肤粘膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反而易导致耐药菌产生3。如需外用宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂。对于难治性骨髓炎，单纯
8、或混合G- 杆菌是主要致病菌，其中铜绿假单胞菌最常见。静脉或口服抗生素很难进入感染深部杀灭细菌，采用增加抗生素剂量和延长治疗时间的策略，会增加治疗费用和抗生素副作用发生率。局部聚甲基丙烯酸甲酯( PMMA)负载硫酸庆大霉素植入可以很好控制骨的感染4。病例2：患者，男男，288岁，20009-05-13入入院20009-05-20出出院。入入院诊断断为：11.右足足舟状骨骨骨折，2.右第5趾骨骨折；05-18行右足舟状骨骨折并舟关节脱位切开复位，空心针及克氏针内固定术；实验室检查：05-13凝血常规凝血酶原时间13.9s，05-19 X片：右足多发性骨折石膏外固定术；药物治疗经过：青霉素G皮试（
9、05-14、05-15，做两次批试），青霉素G注射剂80万U，im，qd（05-1405-18），0.9氯化钠注射液250ml+氨曲南注射剂2g，iv，bid（05-1405-18），0.9氯化钠注射液250ml+头孢匹胺注射剂2g，iv bid（05-18、05-20），0.9氯化钠注射液250ml+依替米星注射剂0.3g，iv，qd （05-1805-20），0.9氯化钠注射液250ml青霉素G注射剂400万U iv bid（05-1905-20）。用药分析析：患者者诊断为为右足舟舟状骨骨骨折，右第5趾骨骨骨折于220099-055-133入院，005-118行右右足舟状状骨骨折折并舟关关
10、节脱位位切开复复位，空空心针及及克氏针针内固定定术。患患者无开开放性伤伤口、骨骨折处没没有感染染，手术术切口类类型为类切口口，055-188日手术术之前所所用抗生生素可被被看为预预防使用用。但患患者联合合使用青青霉素GG与氨曲曲南预防防用药存存在以下下问题：1.预防用用药选用用品种不不合理：氨曲南南不能作作为类切口口的预防防用药，推荐使用一代头孢；2. 预防用药时间不合理：最佳的给药时间为手术切皮前30min静脉给药，使在组织受细菌污染前，患者血中及组织中的血药浓度已达高峰，该患者术前4天一直在用两种抗生素；3.青霉素给药方法不合理(青霉素为时间依赖型抗生素，一天至少要给药两次)；4.患者5-
11、18号手术在联用青霉素G与氨曲南的基础上又加用了头孢匹胺与依替米星，四联预防手术伤口感染属严重不合理现象，且第二天停用青霉素G与氨曲南，续用头孢匹胺与依替米星属无指针换药。对于无污染性手术类切口建议预防用药应选择针对葡萄球菌有效且在骨关节中浓度较高的药物，如第一代、第二代头孢菌素或林可霉素类。05-18日至05-20头孢匹胺、依替米星及青霉素的联用可以看作手术后对伤口感染的预防，该时间段用药存在以下问题：1.预防性用药一般24 h（长时间预防用药，并不能降低伤口的感染率，反而增加了抗菌药物的不良效应）；2.预防性用药一般只需使用一种药物,多数不需联合用药(该处联合使用三种药物)；3.注射用头孢
12、匹胺对革兰阴性及阳性杆菌及铜绿假单胞菌有很强的抗菌活性，而硫酸依替米星注射剂为半合成水溶性抗生素，属氨基糖甙类，为广谱抗生素，两药均不推荐用于围手术期预防用药。两种药物说明书上均未说明其存在配伍禁忌。但文献报道5，6，7二药在临床实际应用时存在配伍禁忌，患者输入头孢匹胺后再接着输入依替米星时，输液管内出现了乳白色絮状沉淀。建议两组液体之间加输其他液体，以冲净输液管内余液，避免发生药物反应。4.05-1905-20在联用氨曲南与依替米星的基础上使用青霉素属于无指针重复用药。建议该患者05-1905-20预防使用第一代、第二代头孢菌素24小时后，每天外科换药即可。病例3：患者，女女，399岁，20
13、009-05-14入入院20009-05-24出出院。入入院诊断断为：右右肘关节节骨化性性肌炎；05-20日日行右肘肘关节骨骨化性肌肌炎切除除松解术术；实验验室检查查：门诊诊X片:右肘关关节骨化化性肌炎炎；血常规规：凝血酶酶原时间间9.99s；药药物治疗疗经过：青霉素素G皮试（005-119 ），青青霉素GG注射剂剂80万U iim （05-19），0.9%氯氯化钠注注射液5500mml+夫夫西地酸酸钠注射射剂15500mmg iiv qqd（05-2005-21），100%葡萄萄糖注射射液5000mll+克林林霉素磷磷酸酯注注射剂6600mmg iiv bbid（05-2005-24），0.
14、9%氯氯化钠注注射液2250mml+依依替米星星注射剂剂0.115g iv bidd （05-2105-24），0.9%氯氯化钠注注射液110000ml+头孢米米诺注射射剂4gg ivv qdd（05-22），0.9%氯氯化钠注注射液5500mml+头头孢米诺诺注射剂剂2g iiv qqd（05-2105-24）。用药分析析：骨化化性肌炎炎好发于于肘关节节及髋关关节等部部位，目目前其确确切的发发病机制制尚不清清楚, 通常认认为外伤伤、骨折折或手术术是其主主要致病病因素。研研究表明明,暴力所所造成的的关节及及周围软软组织损损伤,明显影影响了外外周血液液循环, 使局局部循环环发生障障碍而致致局部肿
15、肿胀是造造成骨化化性肌炎炎的首要要条件8。患患者055-200日右肘肘关节骨骨化性肌肌炎切除除松解术术，手术术属清洁洁手术，手手术切口口类型为为类切口口，患者者无高危危因素，术前无须使用抗菌药物（医师在患者入院后手术前6天，未使用任何抗菌药物，处理正确。）。手术后抗菌药物的使用主要是防止伤口感染。该患者用药过程中存在如下问题：1.患者05-19日青霉素G皮试，当天没有使用任何抗生素，第二天使用夫西地酸钠，存在皮试药与后续药间隔时间过长，且皮试药与后续药不符。2.使用药物过多,手术后第一天两联用药，第二天无指针改为三联用药，第三天又更换了三联中的一种，短期内频繁更换抗菌药物，且抗菌药物使用种类较
16、多（总共使用的抗菌药物达到了5种），增加了药物不良反应发生率，且易引起细菌耐药。3. 未根据细菌种类及药敏试验结果合理选择抗菌药物, 用药级别过高，首先选择了用于难治和抗耐药菌产生的抗菌药物夫西地酸钠和头孢米诺治疗一般感染疾病。头孢米诺为头霉素衍生物，抗菌谱与三代头孢相仿，对G-菌的作用较同类药物为强，尚有较强的抗-内酰胺酶性能；夫西地酸钠能有效抵抗MRSA感染，常用于治疗严重的金黄色葡萄球菌感染，二者都不推荐用于清洁手术的预防感染使用。文献报道9-10，对于清洁手术或仅轻微污染的手术,术后不需要用抗菌药物。建议患者于术前0.5-1小时肌内注射或静脉给药头孢唑啉1g，术后每6-8小时0.5-1
17、g，至手术后24小时止，特殊情况可以延长至48小时。2讨论论抗菌药物物是临床床治疗感感染性疾疾病的主主要药物物，对有有效控制制感染，挽挽救患者者生命发发挥了积积极作用用。抗菌菌药物的的不合理理使用不不仅达不不到药物物应用的的疗效，反反而会加加快细菌菌产生耐耐药性与与耐药菌菌感染流流行。产产生这种种现象的的原因一一方面是是因为疾疾病自身身的复杂杂多变及及其影响响因素的的繁多，部部分医师师的药学学知识和和治疗经经验有一一定的局局限性，另另一方面面则是一一些医生生没有良良好的医医德，在在利益驱驱动下违违规滥用用药物。针针对这种种情况医医务人员员在洁身身自好的的同时，加加强专业业知识的的学习, 严格格
18、各类药药物使用用的临床床适应症症,掌握合合理用药药原则。药药师一定定要深入入临床，直直接服务务患者，采采取有针针对性的的干预措措施，在在用药方方面给临临床医师师以建议议，对患患者进行行药学监监护，才才能使药药物的使使用更加加合理，科科学减少少药源性性疾病的的发生，提提高临床床药物治治疗水平平。参考文献献：1 黄帮华华.我国开开展临床床药学工工作的现现状与展展望.医医药导报报，20009，28（1）：511-522.2 Grradoos FF,Lesscurre FFX, Sennnevvillle EE. Suuggeestiionss foor mmanaaginng ppyoggeniic
19、 ( noonttubeer cculoous) diisciitiss inn addultts J.Joiint Bonne SSpinne,220077, 22:1333-1139.3编编者.抗抗菌药物物临床应应用基本本原则. 外科科理论与与实践，220066，111（011）：822-855.4 OHTTSUKKA HH，YOOKOYYAMAA K, H IGAASH I KK, eet aal. Usee off anntibbiotticiimp reggnatted bonne ccemeent naiil tto ttreaat ssepttic nonnuniion aftt
20、er opeen ttibiia ffraccturresJ.Traammaa,20002, 522: 3364.5 何锦，和和晖，白白雪莲. 注射射用头孢孢匹胺与与硫酸依依替米星星注射液液存在配配伍禁忌忌.解放放军护理理杂志，220099，266 (55A).6 黄海燕燕.注射射用头孢孢匹胺与与依替米米星存在在配伍禁禁忌.现现代护理理，20007，Voll . 13 , NNo. 23.7 吴向东东.头孢孢匹胺钠钠与硫酸酸依替米米星存在在配伍禁禁忌.护护理研究究，20008 ，Voo1. 22 ，No. 5CC.8 邓柏柏杰，陈陈渭良，张张继平. 家兔兔膝关节节创伤性性骨化性性肌炎动动物模型
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