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1、Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET.附件11编号： 药品招标代代理机构构资格认认定申请请审批表表申请单位（盖盖章） 申请时间 年年 月 日新疆维吾尔尔自治区区食品药药品监督督管理局局印制附件122填表说明一、本表一一式一份份，申报报材料应应统一使使用A44纸，标标明目录录、页码码并装订订成册。申申请人对对所填内内容及提提交材料料的真实实性、完完整性负负责。二、机构名名称、法法人代表表姓名及及职务、申申请负责责人姓名名及职务务、电话话（传真真）、地地址、邮邮政编码码、职工工总数、药药学专业业人员
2、总总数和所所提交文文件的目目录由申申请机构构自行填填写。三、表中“申请招招标代理理机构所所提交有有关文件件目录”须填写写申请的的全部证证明文件件的名称称。附件133 企 业 基 本本 情 况机构名称邮编注册地址法人代表姓姓名电话企业负责人人姓名电话具有药事法法律知识识和药学学知识专专业人员员情况姓名学历专业执业资格/技术职职称岗位申请机构成成立时间间职工总数申请机构提提交文件件目录省、自治区区、直辖辖市食品品药品监监督管理理局受理理意见： 年 月 日日（印章章）省、自治区区、直辖辖市卫生生行政部部门意见见： 年 月 日（印印章）药品招标代代理机构构资格认认定现场场检查评评定表被检查企业业： 检
3、查时时间： 年 月 日检查事项：序号审查项目是否符合要要求不符合情况况说明1已获营业执执照，具具有从事事招标代代理并提提供相关关服务的的资格；2与行政机关关和其它它国家机机关没有有行政隶隶属关系系或其它它利益关关系；3有健全的组组织机构构、内部部管理的的规章制制度和有有与开展展药品招招标代理理业务活活动相适适应的业业务人员员数量，在在上述业业务人员员中应具具有占职职工总数数15%以上的的具有药药事法律律知识和和药学知知识的专专业人员员(不包包括兼职职人员)；4有与从事招招标代理理业务活活动相适适应的营营业场所所、设施施和资金金；5具有编制招招标文件件和组织织评标的的专业力力量；不符合条款款总计
4、（条条数）：验收结果评评定（合合格或不不合格）：检查员单位位及分工工签字组长检查员 检查员观查员企业意见 法定代代表人或或企业负负责人签签字（或或加盖企企业公章章）： 日期： 年年 月 日附件144现 场 复复 查 记 录录序 号存在的主要要问题及及有关说说明结 论检查组意见检查员： 年 月月 日企业意见负责人： 年 月月 日 附件1-55现 场 验验 收 汇 兑兑 表检查组成员员成员所在单单位姓名（签字字）检查项目组长：组员：组员：检查情况及及结论 检检查组长长签字：年年 月月日日附件166审 批 意 见发证部门审审批意见见审查意见 经办人： 年 月月 日审核意见 分管处长： 年 月月 日
5、处处长： 年 月 日日审批意见审 批： 年年 月 日（公公章）核准项目机构名称地址邮编企业法定代代表人（负责人）经济性质药品招标代代理业务务范围证书编号证书流水号号证书有效期期自： 年年 月 日至： 年 月 日 附件211： 受理编编号： 药品招标标代理机机构资格格证书许许可和登登记事项项变更申申请审批批表企业名称(盖章) 申 请 人人 联系系电话 申请时间: 年年 月月 日受理单位 自治区区食品药药品监督督管理局局 受理时间 年 月 日新疆维吾尔尔自治区区食品药药品监督督管理局局制附件222填 表 说 明一、本表用用钢笔或或水笔填填写，也也可打印印。二、申请人人对所填填内容及及提交材材料的真
6、真实性、完完整性负负责。三、以上材材料若是是复印件件，复印印必须清清晰，应应加盖公公章，同同时出示示原件。四、申报材材料应统统一使用用A4纸纸，标明明目录、页页码并装装订成册册。五、本表所所例内容容填写不不下时可可另附页页。六、如有无无需填写写的栏目目，应在在该栏目目中标注注“-”七、如委托托地、州州、市药药监局检检查验收收的，本本表“现场验验收记录录”表的“现场检检查情况况结果”栏中加加盖受委委托局公公章。附件233申 请 变变 更 事 项项事项名称原许可内容容拟变更为机构名称注册地址法定代表人人企业负责人人业务范围联系人(电话)邮编附件244 现现 场 检 查查 记 录项 目存在的主要要问
7、题及及有关说说明检查组意见检查员： 年 月 日日企业意见负责人： 年 月 日日 注：此页内内容填写写不下可可加页。附件255现 场 复复 查 记 录录项 目存在的主要要问题及及有关说说明结 论检查组意见检查员： 年 月 日日企业意见负责人： 年 月 日日 注：此页内内容填写写不下可可加页。附件2-66现 场 验验 收 汇 兑兑 表检查组成员员成员所在单单位姓名（签字字）检查项目组长：组员：组员：检查情况及及结论 检检查组长长签字：年年 月月日日附件277审 批 意 见变更后的许可事项内容机构名称注册地址邮编企业法定代代表人（负负责人）联系电话业务范围证书编号证书流水号号 证书有效期期自： 年
8、月月 日至至： 年年 月 日 审批意见审查意见经办人： 年 月 日审核意见 分管处长： 年 月 日处长： 年 月 日审批意见局领导： 年 月 日（公公章）附件311受理编号：补发药品品招标代代理机构构资格证证书申请审批表表 机构名称称： 申请人： 填报日期： 年年 月 日受理部门： 受理日期： 年年 月 日附件322填 表 说 明一、本表用用钢笔或或水笔填填写，也也可打印印。二、申请人人对所填填内容及及提交材材料的真真实性、完完整性负负责。三、以上材材料若是是复印件件，复印印必须清清晰，应应加盖公公章，同同时出示示原件。四、申报材材料应统统一使用用A4纸纸，标明明目录、页页码并装装订成册册。五
9、、本表所所例内容容填写不不下时可可另附页页。六、如有无无需填写写的栏目目，应在在该栏目目中标注注“-”。附件333药品招标标代理机机构资格格证书内内容机构名称地址及邮编编法定代表人人企业负责人人业务范围药品、医医疗器械械。原许可期限限自 年 月 日至至 年 月月 日证书编号正本流水号号遗失或损坏坏情况正本、副副本。审查意见经办人签字字： 年 月月 日审核意见分管处长签签字： 年 月月 日处长签字： 年 月月 日局领导审批批意见 签字： 年 月月 日附件411受理编号：注销药品品招标代代理机构构资格证证书申请审批表表 企业名名称： 申请人： 填报日期： 年年 月 日受理部门： 受理日期： 年年
10、月 日附件422填 表 说 明一、本表用用钢笔或或水笔填填写，也也可打印印。二、申请人人对所填填内容及及提交材材料的真真实性、完完整性负负责。三、以上材材料若是是复印件件，复印印必须清清晰，应应加盖公公章，同同时出示示原件。四、申报材材料应统统一使用用A4纸纸，标明明目录、页页码并装装订成册册。五、本表所所例内容容填写不不下时可可另附页页。六、如有无无需填写写的栏目目，应在在该栏目目中标注注“-”附件433药品招标标代理机机构资格格证书内内容机构名称地址及邮编编法定代表人人企业负责人人业务范围药品、医医疗器械械。许可期限自 年 月 日至至 年 月月 日证书编号正本流水号号审查意见经办人签字字： 年 月月 日业务处室审审核意见见分管处长签签字： 年 月月 日处长签字： 年 月月 日局领导审批批意见 签字： 年 月月 日