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1、建设工程质量检测机构资质增项申请表机构名称： 填报日期： 年 月 日 黑龙江省住房和城乡建设厅填 表 须 知一、 本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，要求字迹工整，不得涂改。二、 本表第一至第四部分由申请机构如实逐项填写，如遇没有的项目请填写“无”。三、 本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。四、 申请时需要提供的材料：（一） 工商营业执照原件及复印件（二） 与所申请检测增项范围资质相对应的计量认证证书原件及复印件（三） 检测仪器、设备清单（四） 技术人员的职称证书、身份证、社会保险合同的原件及复印件（五） 内部管理制度及质量控制措施五、 本表可在省建设厅网站下载，填写时如需
2、加页，应用A4型纸。六、 本表一式三份，报省建设行政主管部门。资质认证后,省建设行政主管部门、当地建设行政主管部门、检测机构各存一份。一、检测机构法定代表人声明本人 （法定代表人） (身份证号码)郑重声明，本机构填报的建设工程质量检测机构资质增项申请表及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本机构此次申请建设工程质量检测机构资质，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本机构和本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。检测机构法定代表人： （签名） （机构公章）年 月 日二、机构基本情况机构名称设立时间机构地址联系电话邮政编码传 真电子邮箱工商营业执
3、照注册号发证机关注册资金经济性质计量认证证书号发证机关法定代表人职务职称技术负责人职务职称中级职称人数高级职称人数工作面积（m2）房屋建筑面积（m2）增加人数增加专业技术人员数增加仪器设备总台（套）数增加仪器设备固定资产原值（万元）申请检测增项范围备注三、增项专业技术人员情况登记表序号姓名性别年龄职务学历专业职称身份证号码从事检测工作项目从事检测工作年限四、主要增项仪器设备（检测项目）及其检定/校准一览表检测项目主要仪器设备名称/型号/规格技 术 指 标检定/校准机构有效日期自检/校项目自检/校规范名称及编号备注（比对情况）测量范围准确度等级/不确定度五、增项申请审批情况检测单位申报增项检测范围：法定代表人签字：（公 章）年 月 日省建设行政主管部门审批意见：负责人签字：（公 章）年 月 日资质证书编号有 效 期 年 月 日至 年 月 日