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1、第三十七单元 运动系统统慢性疾病这一部分是考试试的重点，几几乎每年都出出近十道题，占占骨科的一半半左右，希望望大家认真学学习。三十七、运动系系统慢性疾病病1慢性损伤（1）肩周炎（2）肱骨外上上髁炎（3）狭窄性腱腱鞘炎（4）成人股骨骨头缺血性坏坏死（5）股骨头骨骨软骨病的病病理和治疗原原则（6）胫骨结节节骨软骨病的的诊断和治疗疗（7）髌骨软化化症的诊断和和治疗2.非化脓性关关节炎（1）膝关节骨骨关节炎的手手术治疗（2）类风湿关关节炎的手术术治疗（3）强直性脊脊柱炎的临床床及X线表现、实实验室检查及及手术治疗3腰腿痛与颈颈肩痛（1）腰椎间盘盘突出症的临临床表现、诊诊断、鉴别诊诊断和治疗（2）颈椎病
2、的的分型和临床床表现及治疗疗原则一、慢性损伤（一）肩周炎 肩周炎是是肩周围肌肉肉、肌腱、滑滑囊及关节囊囊的慢性损伤伤性炎症。主主要表现为上上述结构的增增生、粗糙及及关节内、外外粘连。临床床等点为活动动时疼痛、功功能受限。 1诊诊断 （1）中老年患者者多见，女性性多于男性，常常为单侧，亦亦可双侧同时时发病。 （2）肩肩部某一处疼疼痛，与动作作姿势有明显显关系。随病病程延长，疼疼痛范围扩大大，并牵涉到到上臂中段。肩关节活动受限，患肢不能梳头、扣腰带，如增大活动范围，则会发生剧烈疼痛。 （3）三角肌有轻轻度萎缩，斜斜方肌痉挛。肩关节以外外展、外旋、后后伸受限最明明显，岗上肌肌腱、肱二头头肌长、短肌肌
3、腱、喙突、肩肩峰下均有明明显压痛。与与颈椎病不同同的是没有涉涉及前臂和手手的根性疼痛痛，定位体征征不明确。 （4）年年龄大者X线片上有骨骨质疏松，或或岗上肌腱、肩肩峰下滑囊钙钙化。【真题库】2女女性，50岁，右肩肩痛，右上肢肢上举、外展展受限8个月，无肩肩周红、肿、热热等表现，疼疼痛可向颈、耳耳、前臂及手手放射。最可可能的诊断是是 A.肩关节骨关关节炎 B.肩周炎 C.肩关节结核核D颈椎病 E.类风湿性关关节炎答案：B试题点评：据典典型的临床表表现可诊断。【真题库】3女女性，52岁，右肩肩部疼痛进行行性加重1年，冬春季季重，夏秋季季轻，活动障障碍以外展、上上举旋转较重重，关节无红红肿热等征象象
4、。应首先考考虑的诊断是是A肩关节脱位位B.肩关节骨折折C.肩关节肿瘤瘤D肩关节周围炎炎E.肩关节慢性性感染答案：D试题点评：据典典型的临床表表现可诊断。【真题库】144肩周炎的的临床特点为为(20022)A活动时疼痛痛、功能受限限B.静息时疼痛痛、功能受限限C活动时疼痛痛、功能无受受限D静息时无痛痛、功能受限限E活动时无痛痛、功能受限限答案：A(22002)【真题库】188属于肩周周炎诊断依据据的是(20033)A男性多于女女性B右侧多于左左侧C肩部疼痛，与与动作无关系系D肩关节外展展，外旋、后后伸受限E肩部三角肌肌无萎缩答案，D(22003) 2鉴别诊断 （1）颈颈椎病：可有有肩部症状、也也
5、可继发肩周周炎。二者主主要鉴别点是是颈椎病时往往往有前臂及及手的根性疼疼痛，且有神神经定位体征征。此外，头头颈部体征多多于肩周炎。 （2）肩肩部肿瘤：较较少见，但后后果严重，中中老年的疼痛痛进行性加重重者，应注意意摄X线片进行鉴鉴别。 3治治疗 （1）肩肩周炎为自限限性疾病，一一般需时1年左右，但但有的患者可可能遗留不同同程度的功能能障碍。(2006-4-0100) （2）疼疼痛广泛时可可采用理疗，改善症症状。 （3）疼疼痛局限者，可可使用药物局局部封闭，缓解疼疼痛。 （4）可可服用非甾体体抗炎药，缓缓解症状。（5）不论病情情轻重、长短短，均应每日日进行肩关节节主动活动，以以不引起剧痛痛为限。
6、【真题库】1肩肩关节周围炎炎的好发年龄龄是A.20岁左右右 B.30岁左右右 C.40岁左右右D.50岁左右右 E.各年龄发生生率相等答案：D【真题库】4肩关节周围围炎A托马斯征阳阳性B拾物试验阳阳性C直腿抬高试试验和加强试试验阳性D患部活动受受限，好发于于50岁左右E早期局部分分层穿刺有助助于诊断答案：D(共用备选答答案)【真题库】311肩周炎不不正确的治疗疗方法是(22004)A理疗B封闭C按摩D服用非甾体体抗炎药物E限制肩关节节活动答案：E(22004)（二） 肱骨骨外上髁炎肱骨外上髁炎是是肱骨外上髁髁处伸肌总腱腱起点处的慢慢性损伤性炎炎症，也称“网球肘”。 1病病因及病理 （1）前臂过
7、度旋旋前或旋后时时，被动牵拉拉伸肌（握拳拳）和主动收收缩伸肌（伸伸腕）将对肱肱骨外上髁处处的伸肌总腱腱起点产生较较大张力，长长期反复这种种动作可引起起该处的慢性性损伤。另外外肌软弱无力力的老年文职职人员，即使使短期提重物物也可发生肱肱骨外上髁炎炎。 （2）肱肱骨外上髁炎炎的病理变化化是慢性损伤伤性炎症。此此外，还发现现伸肌总腱深深处有一细小小血管神经束束穿过肌腱和和筋膜时被卡卡压，周围有有炎性细胞浸浸润及瘢痕组组织形成，成成为产生临床床症状的病理理基础，另外外可发生筋膜膜炎、骨膜炎炎或关节滑膜膜炎。 2诊诊断 （1）疼疼痛： 逐渐渐出现肘关节节外侧痛，用用力握拳、伸伸腕时加重，以以致不能持物物
8、，严重者细细小生活动作作均感困难。 （2）压压痛: 肱骨外上上髁、桡骨头头及二者间有有局限性、极极敏锐的压痛痛，皮肤无炎炎症，肘关节节活动正常。 （3）伸肌腱牵拉拉试验（Millss征）: 伸肘握拳拳，屈腕，前前臂旋前，肘肘部外侧出现现疼痛为阳性性。 3治治疗 （1）限制腕关节节活动，尤其其限制握拳伸伸腕动作是治治疗和预防该该病复发的原原则。 （2）压压痛点可采用用局部药物封封闭疗法，只只要注射部位位准确，均能能取得极佳近近期效果，能能否巩固与是是否限制腕关关节活动关系系很大。这是是肱骨外上髁髁炎首选的治治疗方法。 （3）可可在桡骨头下下方伸肌上捆捆扎弹性保护护带，以减少少肌腱起点处处的牵张应
9、力力。 （4）非非手术治疗大大多十分有效效，极少需手手术者。若长长期保守治疗疗无效，可考考虑手术疗法法，即伸肌总总腱起点剥离离松解术。【真题库】3肱骨外上髁髁炎首选的治治疗方法是A加强功能锻锻炼B局部封闭C肘关节制动动D抗生素消炎炎E手术治疗答案：B（三） 狭窄窄性腱鞘炎狭窄性腱鞘炎常常见于手与腕腕部的“骨-纤维隧道”。好发于长期快快速用力使用用手指和腕部部的中老年妇妇女，手工业业者在手指常常发生屈肌腱腱鞘炎，又称称弹响指或扳扳机指；拇指指为拇长屈肌肌腱鞘炎。在在腕部为拇长长展肌和拇短短伸肌腱鞘炎炎，又称桡骨骨茎突狭窄性性腱鞘炎。 1诊诊断 （1）起病缓慢，早期期仅为患指晨晨起僵硬、疼疼痛，缓
10、慢活活动后即消失失。 （2）随随病程的延长长逐渐出现各各手指弹响伴明明显疼痛，严严重者患指屈屈曲不敢活动动，各手指发发病频度依次次为中、环指指最多，示、拇拇指次之，小小指最少。 （3）疼疼痛常在近端端指间关节，可可伴关节肿胀胀，体检时可可在远侧掌横横纹处扪及黄黄豆大痛性结结节，活动时时随屈肌腱上上下移动，并并可发生弹响响。 （4）桡桡骨茎突狭窄窄性腱鞘炎，表表现在腕关节节桡侧疼痛，提提物无力，局局部压痛，有有时可扪及痛痛性结节，握握拳尺偏腕关关节时，桡骨骨茎突处出现现疼痛，称为为Fingkkelsteein试验阳阳性。【真题库】111女，488岁，晨起左左中指发僵、疼疼痛，缓慢活活动后可消失失
11、，屈伸中指指时有弹响。最最可能的诊断断是A类风湿性关关节炎B狭窄性腱鞘鞘炎C腱鞘囊肿D滑囊炎E创伤性关节节炎答案：B解析：据典型的的临床表现可可诊断本病。2治疗 （1）局局部制动和腱腱鞘内局封有有很好的疗效效。 （2）如如非手术治疗疗无效，可考考虑行狭窄的的腱鞘切除术术。 （3）小小儿先天性狭狭窄性狭窄性性鞘炎保守治治疗通常无效效，应手术治治疗。（四） 成人人股骨头缺血血性坏死本病是由不同病病因破坏了股股骨头的血液液供应所致，临临床上较常见见。1 病因：（1） 股骨骨颈骨折（2） 没有有骨折的髋关关节创伤（3） 减压压病（4） 长期期应用激素（5） 酒精精中毒2 病理：（1） 早期期 红骨髓最
12、早早发生改变（2天），其次骨小梁陷窝中骨细胞消失（2周），早期由于关节滑液提供营养，关节软骨可不发生改变（2） 发展展期 滑膜肥厚、充充血、水肿，软软骨下沉，触触之有乒乓球球样浮动感等等。显微镜下下观察股骨头头冠状切面，可可见分为5层： A层：关节节软骨，基本本正常。 B层：坏死死骨组织 C层：肉芽芽组织 D层：反应应性新生骨 E层：正常常股骨颈组织织3 临床表表现逐渐加重的疼痛痛，以内收肌肌痛最早出现现。跛行、行行走困难，髋髋关节逐渐活活动受限，以以内旋及外展展活动受限最最为明显。X线：股骨头血血液中断2个月后才能能在X线上看到表表现 1期期：软骨下溶溶解期，关节节间隙正常，外外形完整，但但
13、在持重区关关节下骨中，可可见1-2cm的透透明带，称新新月征。 2期期：股骨头修修复期，持重重区可见骨质质密度增高，周周围可见点状状、斑片状密密度减低区及及囊性变，病病变周围常有有一密度增高高的硬化带。 3期期：股骨头塌塌陷期，但关关节间隙正常常。 4期期：严重塌陷陷，股骨头变变平、碎裂、塌塌陷，股骨头头外上方移位位，关节间隙隙可以变窄4 临床分分期：Ficcat分期0期：有骨坏死死，但无临床床表现。1期：有症状，但但X线正常。2期：X线有骨骨密度减低、囊囊性变、骨硬硬化等改变3期：可见新月月征，但股骨骨头没有变平平。4期：股骨头变变平，但关节节间隙正常。5期：关节间隙隙狭窄，髋臼臼有异常改变
14、变。5 治疗非手术治疗：避避免持重，如如疼痛严重可可卧床牵引，随随访6-24个月月，X线确定病变变完全愈合后后，方可持重重。手术治疗：股骨骨头钻孔植骨骨、经转子旋旋转截骨、关关节融合、关关节置换。【真题库】9男，因皮肤肤病曾有长期期服用激素病病史，近2年年双髋关节疼疼痛、活动受受限。初步诊诊断是A双髋类风湿湿性关节炎B双髋创伤性性滑膜炎C双髋退变性性关节骨关节节炎D双侧股骨头头缺血性坏死死E双侧髋关节节肿瘤性病变变答案：D治疗成人股骨头头缺血性坏死死，下列那项项措施应特殊殊强调A 理疗B 非甾体体类抗炎药C 减少负负重D 高压氧氧E 扩血管管药物答案：C（五） 股骨骨头骨软骨病病的病理和治治疗
15、原则 本病为股骨骨头骨骺的缺缺血性坏死。由由于各种原因因所导致的成成人股骨头缺缺血性坏死不不包括在本病病范畴。 1病病理分期：缺血期期、血供重建建期、愈合期期、畸形残存存期 （1）缺缺血期：软骨骨下骨细胞由由于缺血而坏坏死，骨化中中心停止生长长，但骺软骨骨因受刺激反反可较正常软软骨增厚。此此期可延续数数月到年余，因因临床症状不不明显而多被被忽视。 （2）血血供重建期：新生血管从从周围组织长长入坏死骨骺骺，逐渐形成成新骨，如致致伤力持续存存在，新生骨骨又将被吸收收，因而股骨骨头易受压变变形。此期可可持续14年，是治疗的的关键。 （3）愈愈合期：本病病到一定时间间后骨吸收可可自行停止，继继之不断骨
16、化化。此期畸形形仍可加重，且且髋臼关节面面软骨也可受受损。 （4）畸畸形残存期：此期病变静静止，畸形固固定，随年龄龄增大最终将将发展为髋关节的的骨关节病。【真题库】155股骨头骨骨软骨病的病病理分期是(20022)A缺血期、血血供重建期、愈愈合期、畸形形残存期B缺血期、坏坏死早期、坏坏死中期、坏坏死晚期C缺血期、变变形期、愈合合期D缺血期、坏坏死期、愈合合期E缺血期、骨骨骺破坏期、愈愈合期答案：A(22002)2临床表现现本病好发于310岁的儿童童，男女比例例为6：1，单侧发病病居多。髋部部疼痛，逐渐渐加重，少数数病人以患侧侧膝关节内侧侧牵涉痛为首首诊主诉。随随疼痛加重而而出现跛行。体体征有跛
17、行、患患肢肌萎缩，内内收肌痉挛，晚晚期出现肢体体短缩，Thhomas征征阳性，患髋髋外展、后伸伸和内旋受限限。X线显示股骨骨头密度增高高，骨骺碎裂裂，变扁，股股骨颈增粗及及髋关节部分分脱位。X线表现与病病理过程有密密切关系。放放射性核素骨骨扫描有助于于早期诊断。Thomas征征:患者仰卧,病侧下肢放放平时腰前凸凸前增加;将健侧髋与与膝尽量屈曲曲,使腰部平贴贴在检查台上上,患肢尚能伸伸直平放于床床面者为阳性性(检查髋关节节屈曲畸形)。3治疗原则 包括非非手术与手术术治疗。治疗疗目的是保持持一个理想的的解剖学和生生物力学环境境，预防股骨骨头变形。其其原则是： （1）应应使股骨头完完全包容在髋髋臼内
18、。 （2）避避免髋臼外上上缘对股骨头头的局限性压压应力。 （3）减减轻对股骨头头的压力。 （4）维维持良好的髋髋关节活动范范围。 具体方方法： （1）非非手术治疗：用支架固定定患髋于外展展40，轻度内旋旋位，使用约约l2年，定期摄摄X线片了解病病变情况。 （2）手手术治疗：包包括滑膜切除除术，骨骺钻钻孔术，股骨骨转子下内旋旋、内翻截骨骨术，骨盆截截骨术及血管管植入术。（六）胫骨结节节骨软骨病的的诊断和治疗疗 胫骨结节是是髌韧带的附附着点。属于于牵拉骨骺。18岁前此处易受损而产生骨骺炎，甚至缺血、坏死。 1诊诊断 （1）股股四头肌强大大的牵拉力，通通过髌骨、髌髌韧带使尚未未骨化的胫骨骨结节骨骺产
19、产生不同程度度的撕裂。本本病好发于11214岁好动的的男孩，多为为单侧。常有有近期参加剧剧烈运动史。临临床上以胫骨骨结节处逐渐渐出现疼痛、肿肿块为特点，疼疼痛与活动有有明显关系。 （2）检检查可见胫骨骨结节明显隆隆起，皮肤无无炎症。局部部质硬，压痛痛较重。伸膝膝抗阻力动作作疼痛加剧。 （3）X线片显示胫胫骨结节骨骺骺增大，致密密或碎裂，周周围软组织肿肿胀等。【真题库】322胫骨结节节骨软骨病好好发年龄是(2004)A69岁B10111岁C12144岁D15177岁E18200岁答案：C(22004) 2治疗 （1）在在18岁前，只只要减少膝关关节剧烈活动动，症状可自自行缓解。 （2）有有明显疼
20、痛者者，可辅以理理疗或膝关节节短期制动。一一般无需服用用止痛药，亦亦不宜行局部部封闭。 （3）如如成年后尚有有小块碎裂骨骨骺仍未与胫胫骨结节融合合而症状持续续，可行钻孔孔或植骨术以以促进融合。【真题库】166关于胫骨骨结节骨软骨骨病的治疗不不宜采用的方方法是(2002)A减少膝关节节剧烈活动可可缓解症状B症状明显时时可行膝关节节短期制动C局部封闭D成年后仍有有症状可行钻钻孔或檀骨术术E一般无需服服用止痛药答案：C(22002)（七）髌骨软化化症的诊断和和治疗 髌骨软骨骨软化症是髌髌骨软骨面因因慢性损伤后后，出现肿胀胀、侵蚀、龟龟裂、破碎、脱脱落，最后与与之相对的股股骨髁软骨也也发生相同病病理改
21、变而形形成的髌股关关节骨关节病病。 1诊诊断 （1）初初期为髌骨下下疼痛，疼痛痛定位不确切切，反复出现现。随病程延延长出现不能能下蹲，上下下楼梯困难或或突然膝关节节无力而摔倒倒的症状。 （2）髌骨边缘压压痛，髌骨研研磨试验阳性性或失去髌骨骨有摩擦感并并伴疼痛。当当形成髌股关关节病时，可可继发滑膜炎炎，出现关节节积液，浮髌髌试验阳性，病病程长者股四四头股肌萎缩。 （3）X线片早期正正常，晚期有有髌骨边缘骨骨赘形成，髌髌股关节面不不平滑或间隙隙变窄。也可可发现某些先先天畸形，如如高位髌骨，股股骨外侧髁低低平等。髌骨骨轴位片可发发现有髌骨半半脱位改变。 （4）侧侧位核素显像像髌骨局限性性放射性浓聚聚
22、，有早期诊诊断意义。 2治治疗 （1）出出现症状后首首先制动膝关关节12周。同时行股四四头肌抗阻力力锻炼，以增增加关节的稳稳定性。 （2）肿胀、疼痛痛突然加剧时时，应行冷敷敷，48小时后改改用湿热敷和和理疗。 （3）口口服氨糖美辛辛等缓解症状状。 （4）关节腔内注注射醋酸泼尼尼松龙可以缓缓解症状，但但因对软骨修修复不利，故故应慎用。 （5）严格非手术术治疗无效，或或有先天畸形形者可手术治治疗。手术目目的：增加髌骨在在关节活动过过程中的稳定定性；刮除髌骨关关节软骨上较较小的侵蚀病病灶促进修复复；髌骨关节软软骨已完全破破坏者，可切切除髌骨，减减轻骨关节病病发展。二、非化脓性关关节炎（一）膝关节骨骨
23、关节炎的手手术治疗骨关节炎是一种种慢性关节病病，主要病变变是关节软骨骨的退行性变变和继发性骨骨质增生。早早期病变发生生于关节软骨骨，软骨失去去弹性，胶原原纤维变性，软软骨碎裂、剥剥脱，软骨下下骨暴露，其其骨质硬化，周周边出现骨质质疏松，骨赘赘形成。晚期期关节周围肌肌萎缩，出现现关节畸形，活活动受限。 1临临床表现 （1）本本病的主要症症状为关节疼疼痛。活动多多时，疼痛加加剧，休息后后好转。有的的病人在静止止或晨起时疼疼痛，稍微活活动后减轻，称称为“休息痛”。 （2）关关节活动不灵灵便，多有关关节肿胀或侧侧副韧带止点点区域的肿胀胀，压痛，严严重时有膝关关节屈曲，膝膝内、外翻畸畸形和肌萎缩缩。 （
24、3）X线片表现为为关节边缘骨骨赘形成，关关节间隙变窄窄，软骨下骨骨硬化及关节节畸形。 20077-4-0008-2骨关节炎炎疼痛最主要要的特点是A运动痛B静止痛C不定时痛D阴雨天痛E寒冷痛答案：B；骨关关节炎的患者者由于软骨下下骨的充血，病病人会感到在在静止时有疼疼痛，一般称称为“休息痛”，即关节处处于一定的位位置过久，或或在清晨，病病人感到关节节疼痛。【真题库】100.骨关节炎炎的主要病变变是（20004）A.关节内化化脓性感染BB.关节特异异性炎症C.关节软骨退退变和继发性性骨质增生DD.关节骨质疏松松E.骨与关节节慢性疼痛答答案：C2治疗 治疗目目的是解除症症状，改进活活动范围，增增强关
25、节稳定定，延缓病程程进展。方法法主要有： （1）全全身治疗：避避免过度活动动或损伤。过过于肥胖者，应应减轻体重。避避免冷湿对关关节的刺激。 （2）药药物疗法：疼疼痛严重者可可服用非甾体体类抗炎镇痛痛药。关节内内注射透明质质酸钠。 （3）体体育疗法：适适当活动关节节增强肌力，改改善关节的稳稳定性。（4）手术疗法法：如病人有有持续性疼痛痛或关节畸形形，可行手术术治疗，如全全膝关节表面面置换术。2006-4-008对对于膝关节骨骨关节炎的叙叙述，正确的的是A负重较少B尽早行人工工关节表面置置换术C晚期可出现现关节畸形D膝内翻时可可行软组织松松解E主要病变是是关节滑膜的的退行性变答案；C （二） 类风
26、风湿关节炎的的手术治疗 类风湿湿性关节炎是是一种非特异异性炎症的多多发性和对称称性的关节炎炎。它的特征征是病程慢、关关节痛和肿胀胀反复发作，关关节畸形逐渐渐形成，是一一种全身性结结缔组织疾病病的局部表现现。 本病是是由许多致病病机制的复杂杂因素相互干干扰而引起的的，与免疫机机制有关。病病变主要累及及滑膜，继之之滑膜下组织织，最终引起起软骨坏死并并破坏软骨下下骨，造成关关节僵硬，畸畸形，直至骨骨性强直。好好发年龄20045岁，女性性多见，病程程缓慢，常有有急性发作。往往往对称性关关节疼痛，关关节有压痛，活活动受限，久久之形成关节节畸形。实验验室检查700%的病例可可出现类风湿湿因子阳性。X线表现
27、为早期软组织阴影增大、骨质疏松，关节间隙因积液而增宽。晚期关节软骨下有囊腔形成，关节间隙因软骨面被破坏而狭窄，关节间隙消失或骨性强直。 1诊诊断 19778年美国风湿病病协会修订的的诊断标准是是： （1）晨晨起关节僵硬硬至少1小时； （2）3个或3个以上关节节肿； （3）腕腕、掌指关节节或近端指间间关节肿； （4）对对称性关节肿肿； （5）皮皮下结节； （6）X线片显示有有骨侵蚀或有有明确的骨质质疏松； （7）类类风湿因子阳阳性（滴度l：32）。 上述114项应6周。具备4条或4条以上可确确诊。 2治治疗 目的是是让病人了解解疾病的性质质和病程，以以便配合治疗疗，缓解疼痛痛；抑制炎性性反应，消
28、除除关节肿胀；保持关节功功能，防止发发生畸形；纠纠正关节畸形形，改善肢体体功能。 手术治治疗：早期可可作受累关节节滑膜切除术术，以减少关关节液渗出，防防止血管翳形形成，保护软软骨和软骨下下骨组织，改改善关节功能能；也可在关关节镜下行关关节清理、冲冲洗及滑膜切切除术；至后后期，可作关关节成形术或或全关节置换换术。手的尺尺偏畸形可作作掌指关节成成形术或用硅硅酮橡胶作人人工手指关节节置换术，纠纠正畸形，恢恢复功能。（三） 强直直性脊柱炎的的临床及X线线表现、实验验室检查及手手术治疗 强直性脊脊柱炎是脊椎椎的慢性进行行性炎症，侵侵及骶髂关节节、关节突、附附近韧带和近近躯干的大关关节，导致纤纤维性或骨性
29、性强直和畸形形。属结缔组组织的血清阴阴性反应疾病病。 1临临床表现 （1）本本病好发于11630岁青壮年年，男性占990%，有明明显的家族史史。早期病人人两侧骶髂关关节及下腰部部疼痛，向臂臂部和大腿放放射，腰部僵僵硬，不能久久坐。为了缓缓解疼痛，病病人常呈卷曲曲体位。病情情间歇性发展展，活动范围围逐渐受限。晚晚期脊椎僵硬硬，躯干和髋髋关节屈曲，出出现驼背畸形形，严重者可可强直于900屈曲位，视野野仅限于足下下。髋关节受受累时呈摇摆摆步态。偶见见病变自颈椎椎向下延伸，此此种类型预后后较差，易波波及神经根而而发生上肢瘫瘫痪呼吸困难难。 （2）X线表现 初期期骶髂关节间间隙假性增宽宽，关节边缘缘呈锯
30、齿状，软软骨下骨密度度增高。 以后后关节面逐渐渐模糊，间隙隙变窄，直至至完全融合。椎椎间小关节也也有类似变化化。椎体间的的纤维环、前前、后纵韧带带发生骨化，形形成典型的“竹节”样脊椎。 骨化化也可累及髋髋关节、胸锁锁关节、颞颌颌关节及耻骨骨联合和胸骨骨柄、体的软软骨。2007-44-007-2男性，28岁，腰背背痛10年，开始始时腰骶部疼疼痛向双臀部部放射。曾在在县医院诊断断为腰椎间盘盘突出症。后后腰骶部痛减减轻，背痛加加重，并逐渐渐出现驼背畸畸形，双髋活活动部分受限限，上三楼后后气喘、呼吸吸困难。检查查发现脊柱活活动明显受限限，肺活量明明显减少，Thhomas征征阳性，血液液检查RF(-)，
31、ASO：200 UU，ESR：54 mmm小时。初初步诊断应首首先考虑A类风湿性关关节炎B DISHH病C强直性脊柱柱炎D脊柱结核E肥大性脊柱柱炎答案：C；强柱柱好发于青少少年男性，最最初以骶髂关关节为始发病病逐渐向全脊脊柱及下肢关关节蔓延，脊脊柱及肋椎关关节等强直可可引起胸廓活活动受限，其其他疾病均不不具备上述典典型症状及体体征。 2实验验室检查 类风湿湿因子阴性，HLA-B27多为阳性。急性期白细胞增多，可继发贫血，血沉加速，尿17-酮皮质激素升高。 3手手术治疗 治疗目目的解除疼痛痛、防止畸形形和改善功能能。早期可给给予非甾体类类止痛药物。鼓鼓励平卧，适适当牵引，防防止驼背。晚晚期有严重
32、驼驼背影响前视视时，可考虑虑行腰椎截骨骨术。若髋关关节强直可行行人工全髋关关节置换术。三、腰腿痛痛与颈肩痛（一）腰椎间盘盘突出症的临临床表现、诊诊断、鉴别诊诊断和治疗 腰椎间盘盘突出症是指指腰椎间盘的的纤维环破裂裂和髓核组织织的突出、压压迫和刺激相相应水平的一一侧或两侧坐坐骨神经根而而引起一系列列症状和体征征。多见于腰455，其次为腰腰5骶1或腰34，临床分为为四型：膨出出型、突出型型、脱垂游离离型、Schhmorl结结节及经骨突突出型。【真题库】344.腰椎间盘盘突出症最常常见的部位是是(20011)A.T122 L1B.L12C L23D.L34E.L45答案：E(22001) 一）、 临
33、床表现： 1病病史：常有外外伤或搬、抬抬重物后腰部部突感疼痛史史。 2症症状腰痛伴有坐骨神神经痛是主要要症状，也是是最先出现的的症状，发生生率约为911%。疼痛主主要在腰背部部或腰骶部，反反复发作。995%的腰椎椎间盘突出症症发生于腰445，和腰5骶1椎间隙。疼痛痛为放射痛。腰5神经根受累者，小腿前外侧和足内侧的痛、触觉减退,踝及趾背伸力下降；骶1神经根受累者，外踝附近及足外侧痛、触觉减退，趾及足跖屈力下降，踝反射减弱或消失；可因咳嗽、打喷嚏、用力排便等使疼痛加重。坐骨神经支配区域的痛觉减退，患肢麻木，肌瘫痪，或出现会阴部麻木，排便、排尿无力等马尾综合征。【真题库】1腰椎间盘突突出症的典型型症
34、状是A腰背痛B下肢无力C腰痛伴坐骨骨神经痛D坐骨神经痛痛E腰部活动受受限答案：C(12题共用用备选答案)A.下肢腱反射射无改变 B.膝腱反射减减弱或消失 C.跟腱反射减减弱或消失D.下肢病理反反射征阳性 E.下肢腱反射射亢进【真题库】1LL45椎间盘突出出答案：A【真题库】2L5S1椎间盘突突出答案：C(12题共用用备选答案)（2002） (41422题共用题干干) 4l岁岁男性，腰痛痛伴右下肢放放射痛3月，反反复发作，与与劳累有关，咳咳嗽或用力排排便时可加重重疼痛。查体体右直腿抬高高试验4000阳性，加强强试验阳性，XX线片示：LL4-5椎间隙隙变窄【真题库】411最可能的的诊断为A急性腰扭
35、伤伤B腰3横突综综合征C腰椎管狭窄窄症D腰椎间盘盘突出症E梨状肌综合合征答案：D解析：95%的的腰椎间盘突突出症发生于于腰45和和腰5骶1椎椎间隙。疼痛痛为放射痛，可可因咳嗽，打打喷嚏、用力力排便等使疼疼痛加重。坐坐骨神经支配配区域的痛觉觉减退，患肢肢麻木，肌瘫瘫痪，或出现现会阴部麻木木，排便、排排尿无力等马马尾综合征。体体征表现为直直腿抬高试验验和加强试验验阳性。【真题库】422该患者右右下肢麻木的的区域可能为为A小腿外侧或或足背B大腿前侧C小腿前内侧侧D小腿及足外外侧、足底E臀部及大鼴鼴后侧答案：A解析：疼痛为放放射痛，由臀臀部、大腿后后外侧、小腿腿外侧直至足足跟部。 3体体征 （1）行行
36、走时脊柱侧侧凸，骨盆倾倾斜，腰部活活动受限。 （2）突突出椎间隙的的棘上韧带或或棘突旁有压压痛。 （3）椎椎旁有局限性性叩击痛。 （4）直直腿抬高试验验和加强试验验阳性：仰卧卧位伸膝被动动抬高患肢在在60以内出现坐坐骨神经痛，称称为直腿抬高高试验阳性，其其阳性率约90%。若在直腿腿抬高试验出出现阳性时缓缓慢降低患肢肢高度，待放放射痛消失再再被动背屈患患肢踝关节以以牵拉坐骨神神经又出现放放射痛，则称称为加强试验验阳性。（5）神经系统统症状：800%患者有感感觉异常，700%75%的患肢肢肌力下降，有有的出现反射射异常，如踝踝反射或肛门门反射的减弱弱或消失。【真题库】6腰椎间盘突突出症A托马斯征阳
37、阳性B拾物试验阳阳性C直腿抬高试试验和加强试试验阳性D患部活动受受限，好发于于50岁左右E早期局部分分层穿刺有助助于诊断答案：C【ZL】6腰腰椎间盘突出出症（2005）A.托马斯征阳阳性B.拾物试验阳阳性C.直腿抬高试试验和加强试试验阳性D.患部活动受受限，好发于于50岁左右E.早期局部分分层穿刺有助助于诊断【真题库】333.直腿抬高高试验，正常常一般至少提提高到A.40449B.50559C.60770D.80999E.90及以以上答案：C 4特特殊检查 （1）X线平片：可可发现有无结结核、肿瘤等等骨病，有重重要鉴别诊断断意义。 （2）X线造影：脊脊髓、硬膜外外造影，脊髓髓静脉造影等等方法都
38、可以以间接显示有有无椎间盘突突出及其程度度，且准确性性达80%以上。由由于这些方法法存在较严重重的并发症，故故应严格掌握握其适应证。 （3）B型超声检查查虽简单无损损伤，但定位位困难，尚待待进一步研究究。 （4）CT和MRI检查：CT可显示骨骨性椎管形态态，黄韧带是是否增厚及椎椎间盘突出的的大小、方向向等，对本病病有较大的诊诊断价值。MMRI除有CT的优点外外，尚可更清清晰全面地观观察到突出髓髓核与脊髓、马马尾神经、脊脊神经根之间间的关系。 （5）电电生理检查（肌肌电图、神经经传导速度及及体感诱发电电位）可协助助确定神经损损伤的范围及及程度，亦可可观察治疗效效果。依据病史、症状状、体征和辅辅助
39、检查来诊诊断典型的腰腰椎间盘突出出症病人并不不困难。但对对多数引起腰腰痛、腿痛及及少数可同时时有腰腿痛的的其他疾病应应予鉴别，以以免延误治疗疗。【真题库】377.男，355岁，外伤后后腰痛伴右下下肢麻木1周周。查体：腰腰部活动受限限，右小腿外外侧感觉减退退，疑有腰椎椎间盘突出症症，最有诊断断价值的检查查方法是A.X线片B.透视C.CTD.核素骨扫描描E.肌电图答案：C【真题库】100直腿抬高高试验阳性表表明ASchmoorl结节B马尾神经损损伤C慢性腰肌劳劳损D腰34椎间盘膨出出E腰45或腰5骶1椎间盘突出出症答案：E二）、鉴别诊断断 1以腰痛痛为主的疾病病 （1）腰腰肌劳损和棘棘上、棘间韧韧
40、带损伤：此此类为最常见见的腰痛原因因。 （2）第第3腰椎横突综合合征。 （3）椎椎弓根峡部裂裂与脊椎滑脱脱症。 （4）腰腰椎结核或肿肿瘤。 2以以腰痛伴坐骨骨神经痛为主主的疾病 （1）腰腰椎管狭窄症症：是指各种种原因导致的的椎管、神经经根管、椎间间孔的狭窄，并并使相应部位位的脊髓、马马尾神经或脊脊神经根受压压的病变。以以神经源性间间歇性跛行为为主要特点，常常表现为症状状重、体征轻轻。但主要鉴鉴别还需要影影像学检查结结果。【真题库】122男，600岁，间歇性性跛行6年。下下蹲时疼痛减减轻，骑自行行车正常。直直腿抬高试验验阴性。X线线片示：腰椎椎骨质增生明明显。最可能能的诊断是A腰椎管狭窄窄症B腰
41、椎间盘突突出症C慢性腰肌劳劳损D棘间韧带损损伤E腰椎结核答案：A （2）神神经根或马尾尾肿瘤 3以以坐骨神经痛痛为主的疾病病 （1）梨梨状肌综合征征。 （2）盆盆腔疾病，如如盆腔后壁的的炎症、肿瘤瘤等。(2023题题共用题干)(20022,20033)男，40岁，腰腰痛伴右下肢肢放射痛2个个月，反复发发作，与劳累累有关，咳嗽嗽、用力排便便时可加重疼疼痛。查体右右直腿抬高试试验40度阳阳性，加强试试验阳性，XX线片示：LL4-5椎间间隙变窄。【真题库】200其最可能能的诊断为A急性腰扭伤伤B腰3横突综综合征C腰椎管狭窄窄症D腰椎间盘突突出症E梨状肌综合合征答案：D (2002,2003)【真题库
42、】211可完全排排除的诊断是是A腰椎结核B腰肌劳损C腰椎肿瘤D脊椎滑脱症症E腰椎管狭窄窄症答案：B(22002,22003)【真题库】222其右下肢肢麻木的区域域可能为A小腿外侧或或足背B大腿前侧C小腿前内侧侧D小腿后侧及及足底E臀部及大腿腿后侧答案，A(22002,22003)【真题库】233对诊断有有定位定性意意义的检查方方法是AX线片BCTC心功能检查查D心导管检查查E超声心动图图答案：B(22002,22003)三)、治疗1.非手术治治疗 腰椎间盘突突出症中约880%的病人人可经非手术术治疗而缓解解或治愈。其其目的是使受受刺激的神经经根炎性水肿肿加速消退，从从而减轻或解解除对神经根根的刺激或压压迫。非手术术治疗主要适适用于：年轻、初次次发作或病程程较短者；休息后症状状可自行缓解解者；X线检查无椎椎管狭窄者。 具体方方法 （1）绝绝对卧床休息息，3周后带腰围围起