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1、酒精性肝病诊疗指南2006年2月修订中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组酒精性肝病是由于长期大量饮酒所致的肝脏疾病。初期通常表现为脂肪肝，进而可发展成酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化；严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死甚或肝功能衰竭；该病是我国常见的肝脏疾病之一，严重危害人民健康。为进一步规范酒精性肝病的诊断和治疗，中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组组织国内有关专家，在参考国内外最新研究成果的基础上，按照循证医学的原则，制订了本指南。其中推荐的意见所依据的证据等级共分为3个级别5个等次，见表l，文中以括号内斜体罗马数字表示。表1 推荐意见的证据分级证据等级定义I随机对照试验I
2、I-1非随机对照试验II-2分组或病例对照分析研究II-3多时间系列，明显非对照实验III专家、权威的意见和经验，流行病学描述本指南旨在帮助医生对酒精性肝病诊治作出正确决策，并非强制性标准；也不可能包括或解决该病诊治中的所有问题。因此，临床医生在针对某一具体患者时，应充分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源，并在全面考虑患者的具体病情及其意愿的基础上，根据自己的知识和经验，制定合理的诊疗方案。由于酒精性肝病的研究进展迅速，本指南仍将根据需要不断更新和完善。一、酒精性肝病临床诊断标准1.有长期饮酒史，一般超过5年，折合酒精量男性 40g/d，女性20g/d；或2周内有大量饮酒史，折合酒精量80g
3、/d。但应注意性别、遗传易感性等因素的影响。酒精量换算公式为：g=饮酒量(ml)酒精含量(%)0.8。 2.临床症状为非特异性，可无症状，或有右上腹胀痛，食欲不振、乏力、体重减轻、黄疸等；随着病情加重，可有神经精神、蜘蛛痣、肝掌等症状和体征。 3.血清天冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、谷氨酰转肽酶(GGT)、总胆红素、凝血酶原时间和平均红细胞容积(MCV)等指标升高，禁酒后这些指标可明显下降，通常4周内基本恢复正常，AST/ALT 2，有助于诊断。4.肝脏B超或CT检查有典型表现。 5.排除嗜肝病毒的感染、药物和中毒性肝损伤等。符合l、2、3和5条或l、2、4和5条可诊
4、断酒精性肝病；仅符合1、2和5条可疑诊酒精性肝病。符合酒精性肝病临床诊断标准者，其临床分型诊断如下：1.轻症酒精性肝病：肝脏生物化学、影像学和组织病理学检查基本正常或轻微异常。2.酒精性脂肪肝：影像学诊断符合脂肪肝标准，血清ALT、AST可轻微异常。3.酒精性肝炎：血清ALT、AST或GGT升高，可有血清总胆红素增高。重症酒精性肝炎是指酒精性肝炎中，合并肝昏迷、肺炎、急性肾功能衰竭、上消化道出血，可伴有内毒素血症。4.酒精性肝纤维化：症状及影像学无特殊。未做病理时，应结合饮酒史、血清纤维化标志(透明质酸、型胶原、型胶原、层黏连蛋白)、GGT、AST/ALT、胆固醇、载脂蛋白-Al、总胆红素、2
5、巨球蛋白、铁蛋白、稳态模式胰岛素抵抗等改变，这些指标非十分敏感，应联合检测。5.酒精性肝硬化：有肝硬化的临床表现和血清生物化学指标的改变。二、影像学诊断影像学检查用于反映肝脏脂肪浸润的分布类型，粗略判断弥漫性脂肪肝的程度，提示是否存在显性肝硬化，但其不能区分单纯性脂肪肝与脂肪性肝炎，且难以检出33%的肝细胞脂肪变。应注意弥漫性肝脏回声增强以及密度降低也可见于肝硬化等慢性肝病。（一）B超诊断1.肝区近场回声弥漫性增强（强于肾脏和脾脏），远场回声逐渐衰减；2.肝内管道结构显示不清；3.肝脏轻至中度肿大，边缘两圆钝；4.彩色多普勒血流显象提示肝内彩色血流信号减少或不易显示，但肝内血管走向正常；5.肝
6、右叶包膜及横隔回声显示不清或不完整。具备上述第l项及第2-4项中一项者为轻度脂肪肝；具备上述第l项及第2-4项中两项者为中度脂肪肝；具备上述第1项以及2-4项中两项和第5项者为重度脂肪肝。（二）CT诊断弥漫性肝脏密度降低，肝脏与脾脏的CT值之比小于或等于l。弥漫性肝脏密度降低，肝/脾CT比值1.0但大于0.7者为轻度；肝/脾CT 比值0.7但大于0.5者为中度；肝/脾CT 比值0.5者为重度。三、组织病理学诊断酒情性肝病病理学改变主要为大泡性或大泡性为主伴小泡性的混合性肝细胞脂肪变性。依据病变肝组织是否伴有炎症反应和纤维化，可分为：单纯性脂肪肝、酒精性肝炎肝纤维化和肝硬化。(一)单纯性脂肪肝依
7、据肝细胞脂肪变性占据所获取肝组织标本量的范围，分为4度(F0-4)：F05%肝细胞脂肪变；F15%-30%肝细胞脂肪变；凡F231%-50%肝细胞脂肪变性；凡F351%-75%肝细胞脂肪变；凡F475%以上肝细胞脂肪变。(二)酒精性肝炎肝纤维化酒精性肝炎的脂肪肝程度与单纯性脂肪肝一致，分为4 度(F0-4)；依据炎症程度分为4 级(G0-4)： G0无炎症；G1腺泡3带呈现少数气球样肝细胞，腺泡内散在个别点灶状坏死和中央静脉周围炎；G2腺泡3带明显气球样肝细胞，腺泡内点灶状坏死增多，出现Mallory小体，门管区轻-中度炎症；G3腺泡3带广泛的气球样肝细胞，腺泡内点灶状坏死明显，出现Mallo
8、ry小体和凋亡小体，门管区中度炎症伴/或门管区周围炎症：G4融合性坏死和/或桥接坏死。依据纤维化的范围和形态，肝纤维化分为4 期(S0-4)：S0无纤维化；S1腺泡3带局灶性或广泛的窦周/细胞周纤维化和中央静脉周围纤维化；S2纤维化扩展到门管区，中央静脉周围硬化性玻璃样坏死，局灶性或广泛的门管区星芒状纤维化；S3腺泡内广泛纤维化，局灶性或广泛的桥接纤维化；S4肝硬化。酒精性肝炎肝纤维化组织病理学诊断报告酒精性肝炎-F(0-4)G(0-4)S(0-4)注：F：脂肪肝分度；C：炎症分级；S：纤维化分期(三)肝硬化肝小叶结构完全毁损，代之以假小叶形成和广泛纤维化，大体为小结节性肝硬化。根据纤维间隔有
9、否界面性肝炎，分为活动性和静止性。四、酒精性肝病的治疗 (一)评估方法有多种方法用于评价酒精性肝病的严重程度及近期存活率，目前有以下几种方法：Child-Pugh 积分系统、凝血酶原时间-胆红素判别函数(Maddrey判别函数）和终末期肝病模型(MELDF)分级等，其中Maddrey判别函数有较高价值，其判别函数公式为：4.6凝血酶原时间差值(秒)血清胆红素(mg/dl)。(二)治疗酒精性肝病的治疗原则是：戒酒和营养支持，减轻酒精性肝病的严重程度；改善己存在的继发性营养不良和对症治疗对酒精性肝硬化及其并发症。1.戒酒：戒酒是治疗酒精性肝病的最主要措施()。戒酒过程中应注意戒断综合征(包括酒精依
10、赖者，神经精神症状的出现与戒酒有关，多呈急性发作过程，常有四肌抖动及出汗等症状，严重者有戒酒性抽烟或癫痫样痉挛发作）的发生。（）2.营养支持：酒精性肝病患者需良好的营养支持，在戒酒的基础上应提供高蛋白、低脂饮食，并注意补充维生素B、C、K及叶酸。（II-2 ) 3.药物治疗：(1)糖皮质类固醇可改善重症酒精性肝炎患者的生存率。(I) (2)美他多辛可加速酒精从血清中清除，有助于改善酒精中毒症状和行为异常。(I) (3)多烯磷脂酸胆碱对酒精性肝病患者有防止组织学恶化的趋势(I) 。甘草酸制剂、水飞蓟素类和多烯磷脂酰胆碱等药物有不同程度的抗氧化、抗炎、保护肝细胞膜及细胞器等作用，临床应用可改善肝脏
11、生化学指标(II-2,II-3)。但不宜同时应用多种抗炎保肝药物，以免加重肝脏负担及因药物间相互作用而引起不良反应。（）(4)酒精性肝病患者肝脏常伴有肝纤维化的病理改变，应重视抗肝纤维化治疗()。对现有多个抗肝纤维化中成药或方剂今后应根据循证医学原理，按照新药临床研究规范（GCP ) 进行大样本、随机、双盲临床试验，并重视肝组织学检查结果，以客观评估其疗效和安全性。(5)积极处理酒精性肝硬化的并发症（如门脉高压、食管胃底静脉曲张、自发性细菌性腹膜炎、肝性脑病和肝细胞肝癌等）。() (6)严重酒精性肝硬化患者可考虑肝移植，要求患者肝移植前戒酒3-6个月。(II-2) 参考文献(略)非酒精性脂肪性
12、肝病诊疗指南2006年2月修订中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是指除外酒精和其他明确的损肝因素所致的，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征，包括单纯性脂肪肝以及由其演变的脂肪性肝炎（NASH）和肝硬化，胰岛素抵抗和遗传易感牲与其发病关系密切。随着肥胖和糖尿病的高发，NAFLD现已成为我国常见的慢性肝病之一，严重危害人民健康。为进一步规范NAFLD的诊断、治疗和疗效评估，中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组组织国内有关专家，在参考国内外最新研究成果的基础上，按照循证医学的原则，制定了非酒精性脂肪性肝病诊疗指南（以下简称指南）。其中
13、推荐的意见所依据的证据共分为3个级别5个等次，文中以括号内斜体罗马数字表示表示，推荐意见的证据分级，参见酒精性肝病诊疗指南表l。 本指南只是帮助医师对NAFLD的诊断和治疗作出正确决策，不是强制性标准，也不可能包括或解决NAFLD诊疗中的所有问题。因此，临床医师在针对某一具体患者时，应充分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源，并在全面考虑患者的具体病情及其意愿的基础上，根据自己的知识和经验，制定合理的诊疗方案。由于NAFLD的研究进展迅速，本指南 将根据需要不断更新和完善。一、临床诊断标准凡具备下列第1-5项和第6或第7项中任何一项者即可诊断为NAFLD。1.无饮酒史或饮酒折含乙醇量男性每周小
14、于140g，女性每周70g； 2.除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定疾病；3.除原发疾病临床表现外，可有乏力、消化不良、肝区隐痛、肝脾肿大等非特异性症状及体征；4.可有体重超重和(或)内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、高血压等代谢综合征相关组分；5.血清转氨酶和-谷氨酰转肽酶水平可有轻至中度增高(小于5倍正常值上限)，通常以丙氨酸氨基转移酶(ALT)增高为主；6.肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准；7.肝活体组织检查组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。二、临床分型标准 (一)非酒精性单纯性脂肪肝凡具备下列第1-2项和第3或第4项中任何
15、一项者即可诊断。1.具备临床诊断标准1-3项；2.肝生物化学检查基本正常；3.影像学表现符合脂肪肝诊断标准；4.肝脏组织学表现符合单纯性脂肪肝诊断标准。(二)非酒精性脂肪性肝炎凡具备下列第l-3项或第l和第4项者即可诊断。l.具备临床诊断标准l-3项；2.存在代谢综合征或不明原因性血清ALT水平升高持续4周以上；3.影像学表现符合弥漫性脂肪肝诊断标准；4.肝脏组织学表现符合脂肪性肝炎诊断标准。(三)NASH相关肝硬化凡具备下列第l-2项和第3或第4项中任何一项者即可诊断。1.具备临床诊断标准l-3项；2.有多元代谢紊乱和(或)脂肪肝的病史；3.影像学表现符合肝硬化诊断标准；4.肝组织学表现符合
16、肝硬化诊断标准，包括NASH合并肝硬化、脂肪性肝硬化以及隐源性肝硬化。三、影像学诊断影像学检查用于反映肝脏脂肪浸润的分布类型，粗略判断弥漫性脂肪肝的程度，提示是否存在显性肝硬化，但其不能区分单纯性脂肪肝与NASH，且难以检出33%的肝细胞脂肪变。应注意弥漫性肝脏回声增强以及密度降低也可见于肝硬化等慢性肝病。(一)B超诊断1.肝区近场回声弥漫性增强(强于肾脏和脾脏)，远场回声逐渐衰减；2.肝内管道结构显示不清；3.肝脏轻至中度肿大，边缘角圆钝；4.彩色多普勒血流显象提示肝内彩色血流信号减少或不易显示，但肝内血管走向正常；5.肝右叶包膜及横膈回声显示不清或不完整。具备上述第l项及第2-4项中一项者
17、为轻度脂肪肝；具备上述第l项及第2-4项中两项者为中度脂肪肝；其备上述第1项以及2-4项中两项和第5项者为重度脂肪肝。(二)CT诊断弥漫性肝脏密度降低，肝脏与脾脏的CT值之比小于或等于l。弥漫性肝脏密度降低，肝/脾CT比值1.0但大于0.7者为轻度；肝/脾CT比值0.7但大于0.5者为中度；肝/脾CT比值0.5者为重度。四、组织病理学诊断依据病变肝组织是否伴有炎症反应和纤维化，NAFLD可分为：单纯性脂肪肝、NASH、NASH相关性肝硬化。(一)单纯性脂肪肝依据肝细胞脂肪变性占据所获取肝组织标本量的范围，分为4度(F0-4)：F05%肝细胞脂肪变；F15%-30%肝细胞脂肪变；F2 31%-5
18、0%肝细胞脂肪变性；F351-75%肝细胞脂肪变；F4 75%以上肝细胞脂肪变。(二)NASHNASH的脂肪肝程度与单纯性脂肪肝一致，分为4度(F0-4)；依据炎症程度把NASH分为3级(G0-3)：G0无炎症；G1腺泡3带呈现少数气球样肝细胞，腺泡内散在个别点灶状坏死；G2腺饱3带明显气球样肝细胞，腺泡内点灶状坏死增多，门管区轻-中度炎症；G3腺泡3带广泛的气球样肝细胞，腺泡内点灶状坏死明显，门管区轻-中度炎症伴/或门管区周围炎症。依据纤维化的范围和形态，把NASH肝纤维化分为4期(S4)：S0无纤维化；S1腺泡3带局灶性或广泛的窦周/细胞周纤维化；S2纤维化扩展到门管区，局灶性或广泛的门管
19、区星芒状纤维化；S3纤维化扩展到门管区周围，局灶性或广泛的桥接纤维化；S4肝硬化。NASH组织病理学诊断报告NASH-F(0-4)G(0-3)S(0-4)注：F：脂肪肝分度；G：炎症分级；S：纤维化分期*儿童NASH组织学特点，小叶内炎症轻微，门管区炎症重于小叶内炎症，很少气球样变，小叶内窦周纤维化不明显，门管区及其周围纤维化明显，可能为隐原性肝硬化的重要原因。*肝细胞核糖原化是“静态性NASH”的组织学特点。(三)NASH相关肝硬化：肝小叶结构完全毁损，代之以假小叶形成和广泛纤维化，大体为小结节性肝硬化。根据纤维间隔有否界面性肝炎，分为活动性和静止性。五、治疗(一)最初评估1.相关危险因素的
20、存在，并证实NAFLD的诊断；2.NAFLD/NASH的肝脏脂肪变性以及炎症和纤维化程度；3.代谢综合症累及的其他器官的病变状态；4.其他，对包括家族史、环境因素、生活方式改变、服药史、医患之间配合等方面进行全面评估。(二)治疗对策1防治原发病或相关危险因素()。2基础治疗：制定合理的能量摄入以及饮食结构调整、中等量有氧运动，纠正不良生活方式和行为()。3避免加重肝脏损害：防止体重急剧下降、滥用药物及其他可能诱发肝病恶化的因素；4减肥：所有体重超重、内脏性肥胖以及短期内体重增长迅速的NALD患者，都需通过改变生活方式控制体重、减少腰围。基础治疗6个月体重下降每月0.45kg，或体重指数(BMI
21、)27kg/m2合并血脂、血糖、血压等两项以上指标异常者，可考虑加用西布曲明或奥利司他等减肥药物，每周体重下降不宜超过1.2kg(儿童不超过0.5kg)；BMI40kg/m2或BMI35kg/m2合并睡眠呼吸暂停综合征等肥胖相关疾病者，可考虑近端胃旁路手术减肥。5.胰岛索增敏剂：合并2型糖尿病、糖耐量损害、空腹血糖增高以及内脏性肥胖者，可考虑应用二甲双胍和噻唑烷二酮类药物，以期改善胰岛素抵抗和控制血糖。6.降血脂药：血脂紊乱经基础治疗和(或)应用减肥降糖药物3-6月以上，仍呈混合性高脂血症或高脂血症合并2个以上危险因素者，需考虑加用贝特类、他汀类或普罗布考等降血脂药物。7.针对肝病的药物：NA
22、RLD伴肝功能异常、代谢综合征、经基础治疗3-6月仍无效，以及肝活体组织检查证实为NASH和病程呈慢性进展性经过者，可采用针对肝病的药物辅助治疗，以抗氧化、抗炎、抗纤维化，可依药物性能以及疾病活动度和病期合理选用多烯磷脂酰胆碱、维生素E、水飞蓟素以及熊去氧胆酸等相关药物，但不宜同时应用多种药物。8.肝移植：主要用于NASH相关终末期肝病和部分隐源性肝硬化肝功能失代偿患者的治疗，肝移植前应筛查代谢情况()。BMI40kg/m2为肝移植的禁忌证。(三)治疗的监测1自我验效及监测，设置能让患者就自己的饮食、运动、睡眠、体重及与生活质量相关的观察指标，例如作简单的图表化记录，以供医患之间进行评估；2原发疾病和肝病相关临床症状和体征的评估，需警惕体重下降过快(每月体重下降大于5kg)导致亚急性NASH和肝功能衰竭的可能 ）；3.代谢综合征的组分及其程度的实用目标及治疗控制目标的观察（）； 4.肝脏酶学和肝功能储备的评估，后者可采用Child-Pugh分级和(或)MELD 评分系统；5.影像学评估肝脏脂肪浸润的程度及分布类型（）；6.肝脏炎症和进展性纤维化非创伤性指标的动态观察，包括血清纤维化标记物以及其他相关实验室指标（）；7.肝活体组织检查评估肝脂肪变、炎症和纤维化的改变，监测治疗的效果、安全性及评估预后（）； 8.基础治疗相关药物不良反应的临床及实验室相关检查（）。参考文献（略）