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1、中国中小小企业信信用档案案调查表表信用档案案编号： 公众信息息：（一）企企业基本本情况信信息企业名称称注册地址址经营地址址注册机关关法定代表表人总经理经济性质质注册资金金万元经营范围围上级主管管单位创立日期期年 月最新注册册日期 年 月组织机构构代码行业代码码工商登记记号贷款卡号号国 税税 号号地 税 号在册人员员总数人现有从业业人员人文化程度度大专以上上人高中以上上人高中以下下人技术职称称高级职称称人中级职称称人初级职称称人年龄结构构50岁以以上人30550岁人30岁以以下人电 话传 真网 址验资报告告出具单单位（二）企企业工商商年检、资资质管理理信息（选选择项）最近工商商年检时时间工商年检
2、检等级资质等级级资质证书书编号 资质证书书发证机机关资质证书书发证日日期- - - 资质证书书起始日日期- - -资质证书书终止日日期- - -质量管理理体系认认证证书书编号质量管理理体系认认证发证证机构质量管理理体系认认证证书书开始日日期- - -质量管理理体系认认证证书书终止日日期- - -（三）企企业简介介授权信息息：（四）企企业股东东及资本本构成信信息（按按实际情情况报填填，此表表可复印印）主要股东东名称 股东性质质A、自然然人 B、法法人所处行业业出资额出资比例例投资形式式A、货币币 BB、实物物 CC、其他他 DD、商誉誉 E、技技术主要股东东名称 股东性质质A、自然然人 B、法法
3、人所处行业业出资额出资比例例投资形式式A、货币币 BB、实物物 CC、其他他 DD、商誉誉 E、技技术主要股东东名称 股东性质质A、自然然人 B、法法人所处行业业出资额出资比例例投资形式式A、货币币 BB、实物物 CC、其他他 DD、商誉誉 E、技技术主要股东东名称 股东性质质A、自然然人 B、法法人所处行业业出资额出资比例例投资形式式A、货币币 BB、实物物 CC、其他他 DD、商誉誉 E、技技术主要股东东名称 股东性质质A、自然然人 B、法法人所处行业业出资额出资比例例投资形式式A、货币币 BB、实物物 CC、其他他 DD、商誉誉 E、技技术（五）企企业主要要管理人人员信息息（按实实际情况
4、况报填，此此表可复复印）姓名国籍 性别最高学历历职务任职时间间- - -联系电话话身份证号号码专业技术术职务技术职务务证书编编号个人简历历姓名国籍 性别最高学历历职务任职时间间- - -联系电话话身份证号号码专业技术术职务技术职务务证书编编号个人简历历姓名国籍 性别最高学历历职务任职时间间- - -联系电话话身份证号号码专业技术术职务技术职务务证书编编号个人简历历（六）企企业良好好行为记记录信息息（按实实际情况况报填，此此表可复复印）发生时间间行为内容容具体说明明备注发生时间间行为内容容具体说明明备注发生时间间行为内容容具体说明明备注发生时间间行为内容容具体说明明备注发生时间间行为内容容具体说
5、明明备注（七）企企业不良良行为记记录信息息（按实实际情况况报填，此此表可复复印）行为说明明处理时间间处理单位位处理结果果备注（八）企企业纳税税记录企业纳税税主管机构构最近一财财务年度度企业纳纳税总金金额企业有无无纳税逾逾期、偷偷漏税记记录（文文字说明明）考虑到部部分数据据涉及企企业商业业秘密具具体金额额按区间间填报，选选项如下下：A：5000万元以以上；BB：2000（含含）5500万万元；CC：1000万（含含）2200万万元；DD：500（含）1000万元； E：10万万（含）50万万元；FF：100万元以以下。 （九）企企业分支支机构及及下属企企业信息息（按实实际情况况报填，此此表可复复
6、印）分支机构构名称经营地址址主要经营营范围负责人姓姓名联系电话话传真邮政编码码分支机构构情况简简介分支机构构名称经营地址址主要经营营范围负责人姓姓名联系电话话传真邮政编码码分支机构构情况简简介（十）企企业经营营环境信信息经营环境境地址房屋所有有权A、自有有产权 B、股股东产权权 C、租租赁房屋屋周围环境境商业环境境A、商业业区 B、办办公区 CC、住宅宅区 D、工工矿区交通环境境A、交通通便利 B、一一般 CC、交通通不方便便经营面积积租 期年租金（十一）企企业联络络人员信信息联系人名名称性别年龄职称所属部门门职务联系电话话移动电话话电子邮箱箱（十二）企企业财务务管理信信息（按按实际情情况报填
7、填）项目20022年20033年20044年营业收入入总额经营成本本管理费用用财务费用用营业利润润利润总额额税后利润润备 注注：提供连连续三年年（年末末）损益益表。考考虑到部部分数据据涉及企企业商业业秘密具具体金额额按区间间填报，选选项如下下：A：50000万元元以上；B：220000（含）50000万元元；C：10000万（含含）220000万元；D：5500（含含）110000万元； E：1000万（含含）5500万万元；FF：500万（含含）1100万万元；GG：050万万元；HH：-110万（含含）00万元；J：-10万万元以下下。 。（十三）企企业金融融管理信信息 （1）开开户银行行
8、信息银行名称称基本帐号号（2）银银行信用用信息银行信用用等级等级证书书号等级评定定机构等级证书书起止日日期- - -/- - -（3）其其它金融融信息（十四）企企业资产产负债信信息 年 月 单位位：万元元（只）项 目20022年20033年20044年项 目20022年20033年20044年资 产负债及所所有者权权益货币资金金短期借款款短期投资资应付帐款款应收帐款款净额其他流动动负债其他应收收款流动负债债合计存货长期借款款其他流动动资产长期负债债合计流动资产产合计负债合计计长期投资资实收资本本固定资产产原值资本公积积固定资产产净值盈余公积积本年折旧旧未分配利利润固定资产产累计折旧旧所有者权权
9、益合计其他资产产资产总计计负债及所所有者权权益总计计备注：提提供连续续三年（年年末）资资产负债债表。考考虑到部部分数据据涉及企企业商业业秘密具具体金额额按区间间填报，选选项如下下：A：50000万元元以上；B：220000（含）50000万元元；C：10000万（含含）220000万元；D：5500（含含）110000万元； E：1000万（含含）5500万万元；FF：1000万元元以下。（十五）企企业法律律事务信信息 （按按实际情情况报填填，此表表可复印印）常年法律律顾问姓姓名及职职称所在律师师事务所所名称案件基本本情况1.案由由立案机构构立/结案案时间/涉案金额额万元结 果A、胜 B、败败 C、审审理中 D、执执行中其他说明明案件基本本情况1.案由由立案机构构立/结案案时间/涉案金额额万元结 果A、胜 B、败败 C、审审理中 D、执执行中其他说明明第 14 页 共 14 页