《基本医疗保险知识简明手册djjs.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《基本医疗保险知识简明手册djjs.docx(23页珍藏版)》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、基本医疗疗保险知知识简明明手册( 普及及版 )(内部资资料 仅供参参考)和平分中中心医保保科20066/044/011天津市社社会保险险基金管管理中心心和平分分中心 (天津津市卫津津路与新新兴路交交口天赐赐园一楼楼大厅 原津联联大厦旁旁) 咨咨询电话话:27782116600 医险险科:22782266996天津市教教育委员员会人才才交流服服务中心心:康老师(社社保)联系电话话:23301887277 23301887222地址:天天津市南南开区宾宾水西道道2号(枫枫林园三三楼) 天津市教教育委员员会人才才交流服服务中心心社会保保险与公公积金政政策法规规网址:htttp:/wwww.ttjby
2、ys.ccom/rsddl/sshbxx.assp 基本医疗疗保险知知识简明明手册目目录第一部分分 概 述1、什么么是医疗疗保险?2、历史史的沿革革3、医疗疗保险体体系的框框架4、享受受医疗保保险待遇遇的基本本条件5、基本本医疗保保险统筹筹基金支支付的范范围包括括哪些?6、基本本医疗保保险基金金不予支支付的费费用有哪哪些?第二部分分: 住 院院1、参保保人员在在本市住住院办理理登记有有哪两种种两种形形式2、参保保人员在在办理本本市住院院登记手手续时,都都应当注注意哪些些问题 3、参保保人员在在办理本本市住院院结算手手续时,都都应当注注意哪些些问题 4、参保保人员住住院个人人需负担担哪些费费用5
3、、传染染性疾病病住院费费用由哪哪些规定定6、住院院结算期期限如何何计算第三部分分 社区家家庭病床床第四部分分 转诊转转院 1、市市内转诊诊转院的的手续 2、办办理由市市内转往往外埠医医院的手手续第五部分分 门门诊特殊殊病1、什么么是门诊诊特殊病病?2、患有有“门诊特特殊病”的参保保人员怎怎样办理理登记手手续?3、办理理“门诊特特殊病”登记的的参保人人员就医医和报销销应当注注意的问问题有哪哪些?4、办理理“门特”登记后后,怎样样到定点点零售药药店购药药?第六部分分 急症症留观费费用1、什么么是急症症留观费费用(以以下简称称“留观”)? 2、申报报 “留观”的费用用应当注注意哪些些问题? 第七部分
4、分 异异地安置置与就医医1、异地地安置和和长期驻驻外地工工作的参参保人员员在当地地住院须须办理哪哪些手续续?2、异地地安置人人员如何何办理转转诊转院院手续?3、因公公出差、探探亲、临临时外出出等在外外地就医医第八部分分 其他有有关规定定1、对参参保人员员出院时时带药量量、门诊诊取药量量有何规规定2、因同同一种“门诊特特殊病”分别发发生住院院和门诊诊治疗时时,如何何收取起起付线?3、关于于住院期期间发生生门诊费费用的问问题处理理办法4、用人人单位中中断缴纳纳基本医医疗保险险费有哪哪些规定定?5、参保保人员用用血有哪哪些规定定?6、一个个医疗年年度内申申报医疗疗费的截截止时间间7、医疗疗保险经经办
5、部门门在医疗疗费审核核中主要要拒付的的项目有有哪些?8、申报报医疗费费报销必必须提供供哪些材材料?9、经办办机构审审核时退退回申报报材料有有哪些? 10、怎怎样识别别处方上上的“洋字码码”?11、医医疗保险险票据的的管理规规定12、医医保处方方的管理理 第一部部分 概 述一、什么么是医疗疗保险?医疗保险险是为补补偿劳动动者因疾疾病风险险造成的的经济损损失而建建立的一一项社会会保险制制度。通通过用人人单位和和个人缴缴费,建建立医疗疗保险基基金。参参保人员员患病就就诊发生生的医疗疗费用后后由医疗疗保险机机构给予予一定的的经济补补偿。他他具有风风险共担担和补偿偿损失两两大功能能,即将将集中在在个体身
6、身上的疾疾病风险险所致的的经济损损失分摊摊给所有有参加保保险的社社会成员员。二、历史史的沿革革:20011年医疗疗保险改改革之前前,本市市医疗保保险制度度一直延延续着550年代代初建立立的公费费医疗、劳劳保医疗疗制度。1951年政务院颁布劳动保险条例和 1952年政务院颁布关于人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示,标志着新中国公费医疗、劳保医疗制度的建立。公费医疗、劳保医疗制度的建立对我国社会主义事业的建设和发展发挥了积极作用,它彻底改变了旧中国缺医少药的历史,较好地保障了职工的基本医疗,提高了职工健康水平,极大地调动了职工生产的积极性,促进了经济建设,维护了
7、社会稳定。随着社会会主义市市场经济济的建立立,这种种制度的的弊端日日益显露露,其一一:医患患之间缺缺乏有效效的制约约机制和和监督机机制;怯怯其二:医疗消消费水平平增长过过快用人人单位和和政府不不堪重负负;其三三:新老老企业之之间、不不同行业业之间、职职工的医医疗保障障水平不不一样,苦苦乐不均均,互济济性较差差。一些些经济差差的企业业职工基基本医疗疗得不到到保障,引引发乐一一些社会会矛盾。公公费医疗疗和劳保保医疗制制度有名名无实,医医疗保险险改革势势在必行行。20世纪纪80年年代以来来,随着着经济的的发展和和改革开开放的深深入,特特别是我我国经济济体制由由计划经经济向市市场经济济逐步转转型,传传
8、统的医医疗保障障制度的的弊端日日益显露露出来。因因此对公公费和劳劳保医疗疗制度的的彻底改改革成为为历史的的必然。19922年深圳圳市率先先开展了了职工医医疗保险险改革;19944年5月月按照“两江”试点精精神,我我市在塘塘沽区进进行医疗疗保险改改革试点点。19988年国务务院下发发了关关于职工工医疗保保险改革革扩大试试点的意意见(444号文文件)20000年5月月天津津市城镇镇职工基基本医疗疗保险暂暂行规定定出台台,在天天津市大大港区先先期运行行;20001年年10月月31日日市政府府召开“天津市市实施城城镇职工工基本医医疗保险险制度动动员大会会”,宣布布本市城城镇职工工基本医医疗保险险制度于
9、于20001年111月11日开始始实施。动员大会会标志着着在我市市实行440多年年的公费费和劳保保医疗制制度将退退出历史史舞台。标标志着我我市社会会保障体体系进入入了一个个新的历历史阶段段。三、医疗疗保险体体系的框框架1、我市市城镇职职工基本本医疗保保险(1)城城镇单位位及职工工参加的的基本医医疗保险险(9+2%);(2)城城镇个人人参加基基本医疗疗保险(66.3%)(3)城城镇困难难企业职职工基本本医疗保保险(66.3%)(4)城城镇困难难企业退退休人员员大病统统筹医疗疗保险 2、补充充医疗保保险(1)门门急诊大大额医疗疗费补助助(1%)- (大大门) (22)公务务员医疗疗保险补补助 (3
10、3)大额额医疗费费救助保保险(大大救) (44)企业业补充医医疗保险险四、享受受医疗保保险待遇遇的基本本条件用人单位位及其职职工按照照规定足足额缴纳纳基本医医疗保险险费的,职职工和退退休人员员可以享享受基本本医疗保保险待遇遇;未缴缴纳基本本医疗保保险费的的,职工工和退休休人员不不能享受受基本医医疗保险险待遇。依据:津政发200180号文件第4章第25条。五、基本本医疗保保险统筹筹基金支支付的范范围包括括哪些?基本医疗疗保险统统筹基金金主要用用于支付付住院医医疗费用用、“门诊特特殊病” (以以下简称称“门特 ”)医疗疗费用和和部分门门(急)诊诊医疗费费用,具具体是:(1)、住住院治疗疗的医疗疗费
11、用(含含社区家家庭病床床的医疗疗费用);(2)急急诊抢救救留观并并转入住住院前77日内的的医疗费费用(含含急症当当天转住住院或未未住院因因急症死死亡的费费用);(3)肾肾透析、肾肾移植术术后抗排排异治疗疗和恶性性肿瘤放放疗、化化疗、镇镇痛治疗疗以及糖糖尿病、肺肺心病、红红斑狼疮疮、偏瘫瘫、精神神病 等等有关规规定的门门诊医疗疗费用;(4)在在生育保保险实施施前计划划生育门门诊手术术的费用用。六、基本本医疗保保险基金金不予支支付的费费用有哪哪些?(1)在在非定点点医疗机机构就医医和在非非定点零零售药店店购药的的;(2)就就医和购购药不符符合基本本医疗保保险诊疗疗项目、医医疗服务务设施标标准、用用
12、药范围围和支付付标准的的;(33)因交交通、医医疗事故故和其它它责任事事故造成成伤害及及后遗症症的;(4)因因本人违违法行为为造成自自身伤害害或者因因自杀、自自残、酗酗酒等原原因使自自身伤病病而进行行治疗的的;(55)国家家和本市市规定的的不予支支付的其其它情形形;(6)、职职工因工工负伤、患患职业病病以及女女职工生生育的医医疗费用用,分别别按照国国家和本本市的专专门规定定处理。依据:(津津政发20001880号)第第四章第第三十五五条、三三十六条条。第二部分分: 住住 院起付标准住院次数政策规定定20066年度执执行标准准医院级别别一级二级三级第一次住住院按照上年年度本市市职工平平均工资资的
13、100确定定金额(元元)8001100017000第二次及及以上按照上年年度本市市职工平平均工资资的3确定金额(元元)270350500封顶线年度最高高支付限限额按照照本市上上年度职职工平均均工资的的4倍左左右确定定金额(元元)440000统筹基金金支付比比例支付范围围支付付比例医院级别别在职退休“老工人人”起付线以以上最高高支付限限额以下下,且符符合规定定的“三个目目录”的医疗疗费用二、三级级8590%95%一级9095%97%一、参保保人员在在本市住住院办理理登记有有哪两种种两种形形式? 11、首先先参保患患者持住住院证、医医疗保险险证、医医保专用用卡,在在实行联联网定点点医院办办理住院院
14、登记。2、参保保患者因因当年有有住院未未结算的的、转诊诊转院的的或医医保证医医保卡信信息有问问题,例例如姓名名、身份份证号码码有误的的,仍须须持医医保证、住住院证到到本人单单位所属属社保分分中心办办理住院院登记手手续。3、新参参保患者者在手中中没有医医疗保险险证、医医保专用用卡之之前持居居民身份份证到到社保分分中心办办理住院院登记手手续 。二 、参参保人员员在办理理本市住住院登记记手续时时,都应应当注意意哪些问问题呢? 1、按按时限要要求办理理住院登登记。在在联网医医院住院院的必须须在五日日内(从从住院当当日起)到到医院医医保科办办理住院院登记手手续。在社保分分中心办办理住院院登记手手续,非非
15、急症住住院的,入入院当天天或提前前2天办办理住院院登记手手续;急急症住院院的自入入院起55日内补补办登记记手续。超超过规定定时限的的不予办办理.没没有按照照规定办办理住院院登记手手续的,所所发生的的住院医医疗费用用自负。2、在春春节、“五一”、“十一”七天放放长假期期间住院院的,前前三天可可直接住住院,从从放假的的第四天天开始补补办住院院登记手手续(上上午办公公)如果果已出院院的不再再补办。社社会保险险分中心心从节日日的第四四天开始始每天上上午各分分中心安安排值班班人员,负负责住院院登记工工作。(和和平分中中心节日日 值班班作息时时间为:上午88:30011:50)3、办理理外伤住住院登记记手
16、续时时,还要要提供就就医医院院 外伤伤的首诊诊病历和和病程记记录(医医院医保保部门盖盖章有效效);提提供参保保单位出出具的无无责任事事故的证证明材料料及本人人或家属属的造成成外伤的的情况说说明等相相关证明明。三、参保保人员在在办理本本市住院院结算手手续时,都都应当注注意哪些些问题呢呢?1、办理理本市住住院的结结帐手续续时,应应与医院院结清按按规定应应由个人人负担的的费用,其其余费用用由医院院与市医医疗保险险结算中中心结算算。定点点医院原原则上应应在7日日内结清清并提供供医疗费费用清单单。 2 为为加强基基本医疗疗保险基基金管理理,提高高医疗服服务质量量,保障障参保人人员合法法权益,市市社保中中
17、心与定定点医院院签定了了天津津市城镇镇职工基基本医疗疗保险医医疗服务务协议,对对费用总总额、 次均住住院费用用、次均均住院天天数等指指标进行行了约定定,这些些指标是是依据定定点医院院历年的的情况确确定的。 是医院全年控制费用的平均值,而不是针对每一名参保人员的。目前,有个别医院存在只要参保人员住院就医的天数或费用超过这一平均值,即使参保患者仍需继续住院治疗,医院却为病人办理出院,随后再办理再次住院,使得参保人员多负担医疗费用损害了参保职工的利益。如遇到这种情况,参保职工要维护自身权益。 3 、参参保人员员住院期期间除个个人负担担费用外外,其他他费用由由定点医医院与市市医疗保保险结算算中心或或社
18、保分分中心进进行结算算。 经经审核,医医院申报报的不合合理医疗疗费用 要拒付付。当然然拒付的的对象是是定点医医疗机构构而不是是参保人人员,参参保人员员如发现现个别医医院把对对于医院院的拒付付转嫁到到患者身身上,要要依法维维护自身身权益。四、参保保人员住住院个人人需负担担哪些费费用?参保人员员住院,个个人需负负担下列列费用:1、起付付标准以以下的金金额;22、自费费部分的的金额; 33、个人人增付部部分的金金额;4、拒付付金额(定定点医院院机构办办理申报报结算的的,拒付付金额由由定点医医院负担担;个人人申报结结算的全全额垫付付专费用用的拒付付金额由由本人负负担)55、起付付标准以以上,最最高支付
19、付限额(220066年度为为4.4万元)以以下部分分个人负负担自负负比例金金额。66、最高高支付限限额以上上、大额额医疗救救助统筹筹基金最最高支付付限额(115万元元)以下下部分的的个人负负担自负负比例金金额.五、传染染性疾病病住院费费用由哪哪些规定定?1、参保保人员因因诊治甲甲类传染染病所发发生的医医疗费用用由医疗疗保险基基金全额额支付。2、参保保人员患患肺结核核(活动动期)、急急性肝炎炎、慢性性重症肝肝炎、急急性流行行性出血血热、伤伤寒、斑斑疹伤寒寒、流行行性脑脊脊膜炎、流流行性乙乙型脑炎炎等在定定点医院院发生的的费用,统统筹基金金支付起起付标准准以上部部分按比比例支付付(988%、995
20、%、990%)。-必须是是住院的的费用。六、住院院结算期期限如何何计算?1、 住住院治疗疗不超过过90天天的,每每次住院院为一个个结算期期;超过过90天天,发生生的医疗疗费用每每90天天为一个个结算期期,继续续住院治治疗的结结算后视视为第二二次住院院;超过过1800天视为为第三次次住院、2、参保保人员跨跨年度住住院的医医疗费,按按自然年年度分别别计算。 第第三部分分 社区家家庭病床床办理家床床医院经市劳动动和社会会保障局局资格审审查合格格,并经经社保经经办机构构确认的的,为参参保人员员提供社社区卫生生服务的的一级医医院、部部分二级级医院、社社区卫生生服务中中心及其其派出的的社区卫卫生服务务站。
21、起付标准准比例20044年执行行标准上年度本本市职工工平均工工资6660元元(一个个医疗年年度只收收一次起起付线)统筹基金金支付比比例起付线以以上最高高支付限限额的医医疗审批批费用在职退休“老工人人”879295期限参保人员员建立社社区家床床,在一一个医疗疗年度内内,累计计不得超超过900天。同时具备备以下条条件,经经社会保保险经办办机构同同意,社社区卫生生机构可可为参保保人员建建立家庭庭病床。条件一770岁以以上,行行动不便便的。条件二患患以下疾疾病,并并且病情情稳定,但但需要继继续治疗疗的:1、糖尿尿病伴有有冠心病病等严重重合并症症;2、脑脑血管意意外及后后遗症、慢慢性肾病病;3、肝硬硬化
22、伴腹腹水或有有其他严严重合并并症。其其他特殊殊情况需需要建立立家庭病病床的,必必须经“天津市市医疗保保险结算算中心”批准。文文件依据据:津劳劳局2220113224号文文第四条条。第四部分分 转转诊转院院一、市内内转诊转转院的手手续1、由转转出定点点医院填填写天天津市城城镇职工工基本医医疗保险险转诊转转院审批批表(加加盖医保保部门专专用章);参保人人员或家家属持 天津津市城镇镇职工基基本医疗疗保险转转诊转院院审批表表、转转入定点点医院开开具的住住院证、医医疗保险险证到到单位所所属的社社保分中中心办理理转院登登记手续续。2、市内内转诊转转院视为为同一次次住院,只只收一次次住院起起付线。收收取起付
23、付线就高高不就低低。 市内转诊转院条件因诊断或或治疗的的原因,需需要转住住其它定定点医院院(转院院分三种种情况下下转上、同同级之间间转、上上转下)继继续治疗疗的转院程序转出医院1、 填写转转诊转院院审批表表交给给参保职职工。2、 为参保人人员办理理出院手手续,结结清个人人应负担担的费用用。3、 急诊转院院,先转转后补办办手续(包包括155号表及及个人结结帐)。社保分中心1、参保保人员家家属持医医保证、转转诊转院院审批表表、转转入医院院住院院证到到分中心心医保科科办理审审批手续续。2、医保保科审核核同意后后,在转转诊转院院审批表表上签签署意见见并开具具住院院资格确确认书。转入医院院1、为参参保人
24、员员办理住住院手续续,按正正常住院院收取“住院预预交费”;2、审核核相关证证件及转转诊转院院审批表表;3、其他他情况同同正常住住院一样样。收取起付付线视同同一一次住院院“就高不不就低”、“多不退退,少要要补”、“转出不不足如实实收;转转入收取取二者差差”(跨年年度住院院再转院院的为新新年度第第一次住住院)二、办理理由市内内转往外外埠医院院的手续续1、参保保人员因因病情需需要转往往外埠医医院就医医,须由由转诊转转院责任任医院开开具转转诊转院院审批表表,社社保经办办机构批批准后方方可转出出。(危危急病人人转出后后5日内内补办手手续)2、参保保人员转转往外埠埠医院只只能转往往北京协协和医院院(疑难难
25、病症)北北京阜外外医院(心心胸外科科),北北京友谊谊医院(肾肾病)。转转往外埠埠其他医医院必须须经本市市劳动保保障行政政部门批批准。3、转出出责任医医院有:医大总总医院、医医大二院院、一中中心、中中医一附附院、肿肿瘤医院院、天津津医院、环环湖医院院、第四四医院、胸胸科医院院、传染染病医院院、海河河医院、长长征医院院、人民民医院、中中心妇产产科医院院、眼科科医院、口口腔医院院、血液液病医院院、安定定医院。4、经社社保经办办机构批批准在外外埠医院院治疗后后,需要要定期或或不定期期到该就就医医院院住院或或门诊检检查的,参参保人员员应到单单位所属属的社保保分中心心办理登登记手续续。登记记后方可可到该医
26、医院复查查。否则则发生的的外地就就医医疗疗费医疗疗保险统统筹基金金不予支支付。5、转外外埠就医医的医疗疗费用按按我市有有关规定定审核,符符合规定定的医疗疗费用,在在原有自自负比例例基础上上提高55个百分分点,再再在扣除除相应起起付线后后,其余余按比例例 给予予报销。第五部分分 门门诊特殊殊病起付标准准20055年执行行标准为为13000元同时患有有、类门诊诊特殊病病的患者者起付标标准按113000元。支付标准准统筹基金金在职人人员855;退退休人员员90;建国国前参加加革命工工作的老老工人995。一、什么么是门诊诊特殊病病?本市规定定:因肾肾透析、肾肾移植术术后抗排排异治疗疗、癌症症的放化化疗
27、、镇镇痛治疗疗;糖尿尿病、肺肺心病、红红斑狼疮疮、偏瘫瘫、精神神病的参参保患者者在办理理门诊特特殊病登登记后,可可在门诊诊就医,其其发生的的医疗费费用按照照住院对对待,纳纳入统筹筹基金支支付范围围,故把把上述其其中病称称为“门诊特特殊病”。(其特特殊点在在其发生生的医疗疗费用按按照住院院对待。)偏瘫:特特指脑血血管疾病病(脑出出血、脑脑栓塞、蛛蛛网膜下下腔出血血)形成成的一侧侧肢体运运动功能能障碍。(肌肌力03级)精神病:专指精精神分裂裂症、情情感型障障碍、意意向控制制障碍(如如纵火癖癖)。需需经精神神专科医医院的主主任医师或或副主任任医师认认定。 二、 患有“门诊特特殊病”的参保保人员怎怎样
28、办理理登记手手续?应到二级级以上定定点医院院(异地地安置人人员,应应由经单单位所属属社保分分中心备备案的一一所当地地二级以以上医院院)或具具有专科科特色的的一级定定点医院院进行诊诊断,并并由副主主任医师以以上资格格的医生生开具诊诊断证明明。将将持诊诊断证明明、既既往就诊诊记录及及检查结结果复印印件和医医疗保险险证复复印件,到到所属的的社保分分中心办办理登记记。新患患病者,于于确诊的的20天天之内办办理(以以开具诊诊断证明明日期期算起)。三、办理理“门诊特特殊病”登记的的参保人人员就医医和报销销应当注注意的问问题有哪哪些?1、每次次在定点点医疗机机构就医医后,持持所有单单据和相相关材料料,到医医
29、院的医医保部门门加盖医医保专用用章;2、看病病就医时时应主动动提示医医生将“门特”医疗费费用与其其它疾病病医疗费费用分着着开处方方,分着着开收据据和明细细清单;这样便便于参保保人员医医疗费的的报销,以以免医疗疗保险待待遇受到到影响。参保单位位申报医医疗费要要按病种种分别申申报,因因此“门特”药品与与非“门特”药品、一一类“门特”与二类类“门特”药品以以及其他他费用分分别开出出处方和和票据。3、只有有办理门门诊特殊殊病登记记之后才才能按“门特”的规定定报销医医疗费;登记之之前所发发生的治治疗费用用另辟渠渠道解决决。4、已经经办理了了“门特”登记人人员,其其发生的的费用也也可以选选择按普普通门诊诊
30、报销。5、门诊诊的放、化化疗、肾肾透析治治疗(以以后会限限定医院院)必须须在二级级以上定定点医院院进行。6、参保保人员办办理“门特”病种登登记后,发发生的门门诊费用用选择按按“门特”申报时时,其不不符合我我市医保保规定“门特”支付范范围的医医疗费用用,经办办部门的的审核人人员有权权做拒付付处理。一一经申报报、审核核支付后后,不再再变更和和调整,拒拒付的票票据和资资料也不不退回本本人和参参保单位位。四、办理理“门特”登记后后,怎样样到定点点零售药药店购药药?参保人员员“门特”就医后后,可以以选择到到医保定定点零售售药店购购药,即即持定点点医院医医生开局局的处方方,加盖盖医院医医保部门门专用章章,
31、再到到定点零零售药店店买药。第六部分分 急急症留观观费用一、什么么是急症症留观费费用(以以下简称称“留观”)? 急症留观观费用是是指住院院前急诊诊连续留留院观察察治疗77日内的的费用。二、申报报 “留观”的费用用应当注注意哪些些问题? 申报“留留观”费用时时要注意意以下几几点: 1、“留留观”必须是是急症就就医。急急诊当天天收治住住院或连连续留院院观察治治疗后收收治住院院的 (必须强调的是:急诊留观治疗与住院必须保持时间上的连续性)。2、急诊诊观察治治疗后紧紧接着必必须住院院,如果果病人最最终没有有住院,那那么尽管管是在急急诊留观观期间发发生的费费用也不不属于“留观”报销,它它只能按按普通门门
32、急诊报报销。3、如果果病人住住院前在在急诊留留院观察察治疗天天数超过过7日,那那么只能能以住院院当日起起向前倒倒推7日日的费用用按留观观费用支支付,以以前发生生的医疗疗费用只只能报普普通门急急诊。4、在甲甲医院急急诊留院院观察,又又转乙定定点医院院住院的的,只要要就医时时间连续续,并提提供急诊诊留院观观察的诊诊断证明明,其发生生的费用用可按留留观待遇遇支付 5、经经“天津市市急救医医疗指挥挥中心”急救后后转住院院的1220费用用自20004年年9月11日后可可列入留留观支付付范畴。急救期间发生的药品、检查、治疗、化验、吸氧、抢救费列入统筹基金支付范围。6、参保保人员在在急诊抢抢救留观观期间死死
33、亡未办办理住院院的(含含“1200急救)前前7日内内的医疗疗费用按按住院处处理,列列入统筹筹基金支支付范围围。但要要由用人人单位提提供医院院出具的的死亡诊诊断证明明(复印印件)。住住院起付付标准部部分,从从急诊抢抢救留观观费用中中扣除。第七部分分 异异地安置置与就医医一、异地地安置和和长期驻驻外地工工作的参参保人员员在当地地住院须须办理哪哪些手续续?1、应事事先在当当地选择择三所定定点医院院一所专专科医院院,并向向本人单单位所属属社保分分中心备备案(要要选择当当地的一一至三级级医院各各一所和和一所专专科医院院医院)。2、选定定的医院院,原则则上一个个医疗年年度内不不做变更更,特殊殊情况需需变更
34、的的,每年年初应由由异地安安置人员员或所属属单位提提出申请请,重新新备案。3、异地地安置人人员因病病住院的的,可直直接在本本人所选选定的定定点医院院住院,无无须办理理登记手手续。4、户籍籍在本市市的参保保人员退退休后,到到家居外外地的子子女或亲亲属所在在地居住住半年以以上者,可可按照上上述办法法就医。但但需提供供子女或或亲属所所在地的的户口证证明、本本人临时时居住证证明等相相关证明明材料。依据:天天津市城城镇个人人参加基基本医疗疗保险暂暂行办法法(津津劳局200032217号号)二、异地地安置人人员如何何办理转转诊转院院手续?1、参保保人员因因病在当当地(省省、自治治区、直直辖市)范范围内转转
35、诊转院院的,不不进行登登记(申申报医疗疗费时要要有转诊诊转院证证明)。2、转往往本市定定点医院院住院的的,在转转入本市市定点医医院后的的五日之之内到单单位所属属的医疗疗保险经经办机构构办理住住院登记记,登记记时应提提供医医保证、转转出医院院开具的的转院证证明和转转入医院院的住住院证。3、转往往本市或或当地以以外的医医疗机构构,应当当转往北北京协和和医院,北北京埠外外医院、北北京友谊谊医院三三家我市市医保指指定的医医院住院院就医。转转院前应应由本人人或委托托亲属到到单位所所属的社社保分中中心办理理登记手手续,登登记时应应提供由由转出医医院开具具的转院院证明和和医保保证以以及转入入医院的的住院院证
36、三、因公公出差、探探亲、临临时外出出等在外外地就医医参保人员员因公出出差、探探亲、临临时外出出等在外外地急诊诊就医的的,其医医疗费可可以按照照天津津市城镇镇基本医医疗保险险实施办办法的的有关规规定审核核支付。因公出差差、探亲亲、临时时外出等等在外地地急症住住院的,需需在当地地县以上上医院就就医,并并在住院院之日起起10天天内由亲亲属或委委托他人人携带参参保人员员医疗疗保险证证、住住院证等等相关材材料到单单位所属属的社保保分中心心办理住住院登记记手续。外地住院院票据必必须是地地市级以以上财政政部门监监制的收收据。其其住院医医疗费用用必须按按照天天津市城城镇基本本医疗保保险实施施办法的的有关规规定
37、审核核支付。 第八八部分 其其他有关关规定 一、对对参保人人员出院院时带药药量、门门诊取药药量有何何规定参保人员员住院医医疗出院院时带药药不超过过2周量量。门诊诊治疗慢慢性疾病病开药不不超过11周量,最最多不超超过2周周量。急急症开药药不超过过3日量量。门诊诊特殊病病中的糖糖尿病用用药、肾肾移植术术后抗排排异用药药不超过过1个月月的药量量。依据:天天津市城城镇职工工基本医医疗保险险结算办办法(津津劳局200013321号号)。二、因同同一种“门诊特特殊病”分别发发生住院院和门诊诊治疗时时,如何何收取起起付线?参保人员员在一个个年度内内,因同同一病种种分别发发生住院院和门诊诊治疗时时,同病病种(
38、同同名、同同类)的的第一次次住院的的起付标标准与门门诊特殊殊病的起起付标准准合并计计算,个个人只负负担相对对较高的的起付标标准。且且一个年年度只合合并一次次。判断断是否合合并起付付标准的的依据是是本次住住院病种种的第一一诊断。 三、关关于住院院期间发发生门诊诊费用的的问题处处理办法法:1、事先先办理了了肾透析析、肾移移植术后后抗排异异治疗、恶恶性肿瘤瘤放、化化疗、镇镇痛治疗疗以及糖糖尿病、红红斑狼疮疮、偏瘫瘫“门特”病种登登记的参参保人员员,住院院期间因因治疗需需要必须须外购门门诊特殊殊病用药药的,在在外购药药品之前前,应到到所属分分中心医医险科审审核岗申申请登记记。申请登记记时应提提供个人人
39、书面申申请、住住院医院院出俱的的必须外外购的药药品证明明、外购购处方(盖盖有医院院医保专专用章)。经经分中心心审核人人员核实实后,住住院期间间发生的的治疗门门诊特殊殊病的药药品费用用给予支支付。2、住院院期间因因所住医医院条件件所限,必必须在外外院门诊诊检查的的,其费费用原则则上应由由所住医医院全额额垫付,而而后将费费用计入入参保患患者住院院费用中中。所住医院院到不能能垫付的的而必须须患者本本人垫付付的,应应事先向向所属分分中心申申请登记记。申请请登记时时应提供供个人书书面申请请、住院院医院出出俱的必必须到外外院检查查的证明明(盖有有医院医医保专用用章)。经经分中心心医险科科审核人人员核实实批
40、准后后,可以以在门诊诊检查。住院期间间到院外外检查并并由患者者本人垫垫付检查查费用的的按门(急急)诊大大额的有有关规定定给予支支付。在一个住住院期内内到外院院检查原原则上不不得超过过两次。、3、住院院期间因因其它原原因、其其它情况况发生的的门诊费费用,不不予支付付。四、用人人单位中中断缴纳纳基本医医疗保险险费有哪哪些规定定?用人单位位缴纳医医疗保险险费暂时时有困难难的,连连续中断断缴费期期限最长长不得超超过三个个月。中中断缴费费三个月月以内的的,次月月正常缴缴费,并并足额补补缴应缴缴纳的医医疗保险险费后,职职工和退退休人员员中断缴缴费期间间发生的的医疗费费用按有有关规定定给予补补支付。中断缴费
41、费超过三三个月的的,恢复复缴费时时,应足足额补缴缴中断缴缴费期间间的医疗疗保险费费,职工工和退休休人员中中断缴费费期间发发生的医医疗费用用,不予予补支付付,其补补缴月份份记载职职工医疗疗保险缴缴费年限限。用人单位位每年112月225日后后仍有本本年度中中断缴费费的,不不再补缴缴基本医医疗保险险费,职职工和退退休人员员中断缴缴费期间间发生的的医疗费费用不予予支付,其其中断缴缴费月份份不记载载职工医医疗保险险缴费年年限。五、参保保人员用用血有哪哪些规定定?参保人员员医疗用用血费用用,“全血”统筹基基金支付付60%,“成份血血”统筹基基金支付付70%。凡已已无偿献献血的病病人,对对统筹基基金支付付后
42、的剩剩余部分分,出院院后由本本人或家家属持有有效证件件到发证证(无偿偿献血证证)部门门按献血血条例有有关规定定申请补补助。六、一个个医疗年年度内申申报医疗疗费的截截止时间间我市医疗疗保险政政策和经经办管理理规定参参保单位位一个年年度内申申报医疗疗费的截截止时间间为次年年的一月月十五日日之前(遇遇公休日日不顺延延)。七、医疗疗保险经经办部门门在医疗费费审核中中主要拒拒付的项项目有哪哪些?1、大处处方门诊开药药有规定定:急诊诊3天用药药;慢性性病可开开1周药、最最多不能能超2周用药药;糖尿尿病和肾肾移后抗抗排异用用药允许许开1个月用用药。如如果违反反上述规规定时,超超出的部部分按拒拒付处理理;重复
43、复就医取取药的情情况也包包括在内内。2、用药药、检查查、治疗疗、医用用材料费费项目等等不符合合我市医医保“三目两两定”规定的的。3、医疗疗费用虽虽然在医医保“三目两两定”的支付付范围之之内,但但不属于于“门特”病支付付范围的的。4、申报报医疗费费时患者者不能提提供全部部材料,如如:不能能提供明明细清单单或明细细清单无无具体项项目的。5、明显显可以确确定为骗骗保行为为的,如如:冒名名顶替、以以药串药药的等情情况要做做拒付处处理;情情形严重重的要追追究当事事人的责责任。6、无效效票据。如如:外地地票据没没有地市市级以上上财政部部门监制制章;涂涂改票据据;票据据无日期期、无姓姓名等情情况一律律做拒付
44、付处理。7、在定定点药店店购药,但但没有外外购处方方的。8、没有有经过有有关部门门批准在在外地就就医疗费费用及临临时外出出人员在在外地发发生的非非急诊费费用 。9、住院院取药、连连续大型型检查费费用、超超标准收收费、分分解费用用等违背背常规的的要做拒拒付处理理。10、住住院期间间发生的的门诊费费用,一一律拒付付。 八、申申报医疗疗费报销销必须提提供哪些些材料?1、普通通门诊(门门大)申申报材料料包括:医保收据据与之对对应的药药品费、检检查费、治治疗费、手手术费等等项目的的明细清清单(提提供的明明细清单单要有具具体分项项。如明明细单上上收费项项目仅显显示治疗疗费、检检查化验验费、材材料费金金额而
45、无无具体分分项者,不不予支付付)。药药品费必必须提供供处方底底联,处处方用汉汉字书写写,字迹迹清楚,药药品名称称规范;写明药药品剂型型、服法法及用药药时间。2、门诊诊特殊病病的申报报材料包包括:医保收据据、处方方底联及及对应的的明细(提提供的明明细要有有具体分分项。如如明细单单上收费费项目仅仅显示治治疗费、检检查化验验费、材材料费金金额而无无具体分分项者,不不予受理理)。药药品费处处方要严严格按医医疗文书书要求书书写(处处方用汉汉字书写写,字迹迹清楚,药药品名称称规范;写明药药品剂型型、服法法及用药药时间)。医医保收据据、处方方底联、明明细单上上必须加加盖医院院医保章章。凡因疾病病或身体体状况
46、不不宜做放放化疗的的癌症病病人可在在门特内内报销相相中成药药,但要要提供定定点医院院副主任任以上医医师开具具的不宜宜做放化化疗的病情诊断和服用药物名称证明,并加盖医保章。(注:现现行医保保政策规规定:门门特报销销时单次次用药处处方只有有糖尿病病降糖药药和肾移移植术后后抗排异异用药可可按1个个月的药药量掌握握;乳腺腺癌患者者用三苯苯氧胺每每次取药药不超过过两个月月;其它它慢性病病的处方方一次用用药时限限最长二二周。)3、住院院申报材材料(1)本本市住院院申报材材料包括括:医保专用用收据( 部队医医院除外外)、费费用明细细汇总清清单、出出院诊断断证明、出出院小结结。单位位申报时时还应提提供全额额垫付原原因证明明材料(包包括当月月参保、补补缴费、 节日急急诊住院院三日内内出院等等情况);外伤住住院的,还还要有参参保单位位开具的的无责任任事故的的证明及及本人和和家属的的情况说说明。(2)、外地住院申报材料包括:有地级市市以上财财政部门门监制章章的收据据、诊断证证明、出出院小结结、与收收据对应应的汇总总明细清清单(机机打或手手写)、所所住医院院级别证证明;外外伤住院院的,还还要有参参保单位位开具的的无责任任事故