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1、广德县农村公路危桥改造（邱村镇空山桥、杨滩乡莫村桥）民生工程安全用表项目部特特殊工种种登记台台帐安-011合同号： 承包人人： 共 页第 页序号姓 名名性别岗位（工工种）持证情况况证件编号号发证机关关及发证时间间联系电话话备注安-022安全技术术专项方方案管理理台帐标段： 承包包人： 序号方案名称称及文号号编制日期期报送日期期施工单位位技术负负责人签签名驻地办审审核意见见及日期总监办审审核意见见及日期报备情况况备注编制： 审核核：安全生产产会议台台帐安-033序号会议时间间会议地点点会议主题题主持人合同号： 承包人人： 共共 页第 页安全生产产会议记记录安-044合同号： 承包人人： 共 页第
2、 页会议时间间会议地点点主持人记录人参会人员员见后名单单签到表表会议主题题内容纪要要：安全生产产会议签签到表安-055合同号： 承包人人： 共 页第 页日期参会主题题序号姓 名职 务部门施施工队备注注：到会会人员如如实填写写，不得得他人代代签。安全交底底登记台台帐安-066合同号： 承包人人： 共 页第 页序号交底内容容日期交底对象象所属班组组备注安全技术术交底安-077合同号： 承包人人： 共 页第 页工程名称称 班组 交底人 交底地点点被交底人人交底内容容：安全检查查台帐安-088合同号： 承包人人： 共 页第 页序号检查日期期检查地点点及项目目存在问题题和隐患患隐患排除除情况检查人签签名
3、备注安-099上报（下下发）安安全文件件台帐日期编号主题上报（下下发）单单位备注 编制：复核： 安全生产产日巡查查记录安-100工程名称称 巡查日期期天气情况况检查人存在问题题或隐患患：整改方法法和措施施：合同号： 承包人人： 共 页第 页安全隐患患整改通通知单安-111合同号： 承包人人： 编号：工程名称称检查日期期检查部门门检查形式式桩号及部部位存在问题题: 整改意见见：签发人日期：承包人签签收日期：安全隐患患整改结结果回复复单安安-12合同号： 承包人人： 编号：工程名称称起讫桩号号存在问题题整改情情况：整改后自自查结果果：项目负责责人： 年 月 日日复查意见见：监理组监监理工程程师：
4、年 月月 日复查意见见：总监办监监理工程程师： 年 月月 日注：监理理组下发发安全隐隐患整单单总监办办复查意意见不填填安全演练练记录安-133 合同号号： 承包包人： 编号：组织单位位演练时间间演练地点点演练对象象指导老师师演练方式式班组负责责人班组名称称及成员员组织演练练人员数量量演练要求求及完成情况况存在问题题及改正情况况演练效果果填报人日 期危险源登登记台帐帐安-144合同号： 承包人人： 共 页第 页序号危险源项项目桩号及位位置存在问题题或隐患患监控方法法和防治措施施现场负责人监控检查查记录检查人签名登记： 复核核： 日期：安全生产产购置物物资登记记台帐安-155合同号： 承包人人：
5、共 页第 页序号物品名称称规格型号号购置数量量单价金额凭证号领用部门门购置日期期登记： 复核核： 日期：安全生产产物资领领用登记记表安-166合同号： 承包人人： 共 页第 页序号物品名称称规格型号号领用部门门或班组组领用人签签名领用日期期领用情况况登记： 核查查： 日期：安-177特种设备备安检台台帐标段： 承包包人：序号设备名称称型号进场时间间安检日期期检测单位位名称安检结果果（证书书编号）下次安检检时间退场时间间编制： 审核核：安-188特种设备备检修台台帐标段： 承承包人： 设备备名称： 规规格型号号：序号计划检修修时间设备计划划检修内内容检修时间间检修结果果验收人签签名检修人签签名操
6、作人员员签名安全管理理人员签签字编制： 审核核：安-199安全教育育培训台台帐标段： 承承包人：序号培训时间间培训地点点培训内容容主讲部门门主讲人受培部门门受培人数数负责人 编制： 审核核：安全事故故报告安-200 合同号号： 承包包人： 编号：工程项目目报告时间间事故单位位概况事故发生生时间、地地点及现场情情况事故简要要经过人员伤亡亡及初估损失失已采取措措施其他报告告事项填报人时间三查报报备检检查表安-211合同号： 承包人人： 共 页页第 页页标 段: 检查日日期: 年 月月 日施工监监理单位: 单位位:检 查 内 容存 在在问 题题整 改改措 施施处 理理结 果果结 论论 良好好，合格格
7、，不合合格，（在在选中处处打）项目经理理: 监理理组长:安-222附件2施 工 安 全全 日 志（ 年 月 日至至 年 月 日）工程名称称： 施工单位位： 安 全 员： 安徽省交交通基本本建设工工程质量量监督站站监制 安-233施 工 安 全全 日 志日期 年 月 日天气安全员今日主要要工作内内容安 全全 生 产 情 况有无事故故发生： 有 无无 事故简要情况每工点是是否召开开班前会会： 是 否否 现场存在在隐患隐患整改改情况 安-24施 工 安 全全 日 志次 日 主 要 工 作 内 容工点数可 能 存 在 的 危 险 源是否已向向班组长长交底： 是是 否否 安-25班前会记记录及签签到表时
8、间班组主持人序号人员签到到序号人员签到到113214315416517618719820921102211231224会议内容容： 记录人人 安安-26环保检查查记录工程名称称施工单位位检查时间间 年 月 日检查负责责人存在主要要问题及及整改意意见：整 改改 情情 况况整改时间间整改人签签字整改措施施及未整整改的原原因：复 查查 情情 况况监理组对对整改后后的复查查情况：安-277安全检查查记录工程名称称施工单位位 检查时间间年 月月 日日检查负责责人存在主要要问题及及整改意意见：整 改改 情情 况况整改时间间整改人签签字整改措施施及未整整改的原原因：复 查查 情情 况况监理组对对整改后后的复
9、查查情况：安-288广德县农农村公路路危桥改改造（邱邱村镇空空山桥、杨杨滩乡莫莫村桥）民民生工程程安全生产产旬报承包人： 监理理单位：存在问题题：整改措施施：检查人： 年 月 日 安-299广德县农农村公路路危桥改改造（邱邱村镇空空山桥、杨杨滩乡莫莫村桥）民民生工程程安全生产旬报 安徽省振振非建设设工程监监理有限限公司广广德县总总监办年 月 日 安-300 年 月安安全投入入费用使使用检查查台帐标段： 承包包人：序号安全费用用名称单位数量金额（元元）到场日期期使用部位位检查人注：各单单位每月月汇总作作为月报报附件上上报。编制： 审核：安-311安全生产产月报 承包包人： 监理单单位： 存在问题
10、题： 整改措施施：检查人： 年 月月 日 安-32广德县农农村公路路危桥改改造（邱邱村镇空空山桥、杨杨滩乡莫莫村桥）民民生工程程安全生产月报 安徽省振振非建设设工程监监理有限限公司广广德县总总监办年 月月 日安全生产产专项费费用核算算表 安-33序号类别项目具体内容容使用计划划购置费用用合计（元元）一安全教育育类“三类人人员”培训一般作业业人员岗岗前培训训二安全宣传传类开展全国国安全生生产月活活动举办安全全知识竞竞赛、演演讲等宣传简报报、标语语、标志志标牌三劳动防护护用品类类安全帽、安安全带、防防滑鞋防尘、防防毒口罩罩费用特殊作业业岗位保保健四安全设施施、设备备及其维维护保养养类消防设施施、器
11、材材及临时时用电转动轮防防护罩、高高支架缆缆风、防防雷措施施五特种设备备检测、维维修及保保养费用用特种设备备配件更更换、维维修有毒、有有害气体体和粉尘尘检测仪仪器购置置及维护护六重大危险险源辨识识、评估估、监控控、治理理七事故应急急救援类类应急救援援器材、设设备等购购置、维维护保养养应急预案案演练及及应急救救援人员员培训教教育八总计（元元） 注：各项目目可以按按照具体体内容细细分子项项，明确确使用计计划（包包括时间间、数量量等），计计算费用用。 核算算： 日期期：备注：11、安全全表格共共32份份： 安安-299旬报、安安-311月报封封面下边边单位根根据自已已单位进进行改正正；2、监理理组填
12、写写表格： 安安-2 安安-3 安-44 安-5 安-66 安-7 安-8 安-9 安-11 安-119 安安-266 安安-277 安-228 安-29 安-331 安-32；3、施工工单位填填写表格格：安-1 安-2 安安-3 安-44 安安-5 安-66 安-77 安-8 安-9 安-10 安安-122 安安-133 安-114 安-15 安-116 安-17 安-18 安-199 安-20 安-21 安安-222 安安-233 安-224 安-25 安-228 安-29 安-30 安-311 安-32 安-33； 44、施工工单位填填写安全全表格时时安-11、安-17、安安-288、安
13、-29一一式四份份报备三三份监理理组、总总监办、项项目办各各一份; 安-21一一式二份报备备一份监监理组; 安-30、安安-311、安-32一一式五份份报备四四份监理理组、总总监办、项项目办及及质监站站各一份份；5、监理理单位填填写安全全表格时时安-228、安安-299一式三三份报备备二份总监监办、项项目办各各一份；安-330、安安-311、安-32一一式四份份报备三三份总监监办、项项目办及及质监站站各一份份；6、防火火、防爆爆、防洪洪、防雷雷击、防防触电、防防坍塌、防防物体打打击、防防机械伤伤害、防防高空坠坠落、防防疫、防防污染及及临时用用电方案案等安全全技术措措施必须须报备；7、施工工单位及及监理组组安全台台帐封面面格式应应以下台台帐格式式自己编编制。安全台帐帐封面以以下格式式广德县农农村公路路危桥改改造（邱邱村镇空空山桥、杨杨滩乡莫莫村桥）民民生工程程安全会议议台帐安徽省振振非建设设工程监监理有限限公司广广德县总总监办二O一五五年一月月制