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1、卫生部十十三项医医疗核心心制度一、首诊负负责制度度二、三级医医师查房房制度三、疑难病病例讨论论制度四、会诊制制度五、危重患患者抢救救制度六、手术分分级管理理制度七、查对制制度八、死亡病病例讨论论制度九、医生交交接班制制度十、护理分分级制度度十一、 病历管管理制度度十二、 病历书书写规范范十三、 临床用用血审核核制度具体内容容：医院院管理年年:十三三项核心心制度一、 首诊负责责制度（一一）、第第一次接接诊的医医师或科科室为首首诊医师师和首诊诊科室，首首诊医师师对患者者的检查查、诊断断、治疗疗、抢救救、转院院和转科科等工作作负责。（二）、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理
2、，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。（三）、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。（四）、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。（五）、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者
3、收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。 二、三三级医师师查房制制度（一一）、医医疗机构构应建立立三级医医师治疗疗体系，实实行主任任医师（或或副主任任医师）、主主治医师师和住院院医师三三级医师师查房制制度。（二二）、主主任医师师（副主主任医师师）或主主治医师师查房，应应有住院院医师和和相关人人员参加加。主任任医师（副副主任医医师）查查房每周周2次；主治医医师查房房每日11次。住住院医师师对所管管患者实实行244小时负负责制，实实行早晚晚查房。（三）、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。（四）
4、、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。（五）、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。（六）、查房内容：1、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给
5、予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。2、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。3、主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。 三、疑疑难病例例讨论制制
6、度（一一）、凡凡遇疑难难病例、入入院三天天内未明明确诊断断、治疗疗效果不不佳、病病情严重重等均应应组织会会诊讨论论。（二二）、会会诊由科科主任或或主任医医师（副副主任医医师）主主持，召召集有关关人员参参加，认认真进行行讨论，尽尽早明确确诊断，提提出治疗疗方案。（三）、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。（四）、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。 四、会诊制度（一）、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会
7、诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。（二）、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在15分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。（三）、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。（四）、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，
8、写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。（五）、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医政（务）科同意或由医政（务）科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医政（务）科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医政（务）科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医政（务）科长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，
9、并将会诊意见摘要记入病程记录。医疗机构应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行2次，由医政（务）科主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。 （六）、院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部医师外出会诊管理暂行规定（卫生部42号令）有关规定执行。 五、危重患者抢救制度（一）、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。（二）、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等
10、）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医政（务）科或院领导参加组织。（三）、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。（四）、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。（五）、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。
11、 六、手术分级管理制度（一）、手术分类根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类：1、四类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。 2、三类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术； 3、二类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术；4、一类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。（二）、手术医师分级所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。1、住院医师2、主治医师3、副主任医师：（1）低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。（2）高年资副主任医师：担任副主任医师
12、3年以上。4、主任医师（三）、各级医师手术范围1、住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握四类手术。2、主治医师：熟练掌握三、四类手术，并在上级医师指导下，逐步开展二类手术。3、低年资副主任医师：熟练掌握二、三、四类手术，在上级医师参与指导下，逐步开展一类手术。4、高年资副主任医师：熟练完成二、三、四类手术，在主任医师指导下，开展一类手术。亦可根据实际情况单独完成部分一类手术、开展新的手术。5、主任医师：熟练完成各类手术，特别是完成开展新的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。（四）、术审批权限1、正常手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。2、特殊手术：
13、凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医政（务）科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。（1）手术可能导致毁容或致残的；（2）同一患者因并发症需再次手术的；（3）高风险手术；（4）本单位新开展的手术；（5）无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术；（6）被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等；（7）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按中华人民共和国执业医师法有关规定办理相关手续。 七、术前讨论制度（一）、 对重大、疑难、
14、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。（二）、 术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。（三）、 讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。（四）、 对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。 八、查查对制度度一、临临床科
15、室室1、开开医嘱、处处方或进进行治疗疗时，应应查对患患者姓名名、性别别、床号号、住院院号（门门诊号）。2、执行医嘱时要进行三查七对：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。5、输血时要严格三查八对制度（见护理核心制度-六、查对制度）确保输血安全。二、手术室1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、
16、右）。2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。4、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。三、药房1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。四、血库1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要双查双签，一人工作时要重做一次。2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名
17、、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。五、检验科1、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。4、检验后，查对目的、结果。5、发报告时，查对科别、病房。六、病理科1、 收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。2、 制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。3、 诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4、 发报告时，查对单位。七、放射线科1、 检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2、 治疗时，查对科别、
18、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3、 发报告时，查对科别、病房。八、理疗科及针灸室1、 各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2、 低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。3、 高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。4、 针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。九、（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）1、 检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。2、 诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3、 发报告时查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。九、医生交接班制度一、 病区值班需有一、二线和三线值班
19、人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。二、 病区均实行小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。三、 对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。四、 值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师
20、，二线值班医师应及时指导处理。二线班医师不能解决的困难，应请三线班医师指导处理。遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医政（务）科。五、 一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。三线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。六、 值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。七、 每日晨会，值班医师应将重点患者
21、情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。 十、新技术准入制度一、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。二、实施者提出书面申请，填写开展新业务、新技术申请表，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医政（务）科。三、医政（务）科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。四、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。五、新业务、新技术实施过程中由医政（务）科负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监
22、测医师完成。六、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医政（务）科提交总结报告，医政（务）科召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。七、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。 十一、病历管理制度一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。四级病历质量监控体系：1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员
23、组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对兵力内涵质量的审查。 二、 贯彻执行卫生部病历书写基本规范（试行）（卫医发2002190号）、医疗机构病历管理规定（卫医发2002193号）及我省医疗文书规范与管理的各项要求， 注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。
24、三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。3、新入院患者，48小时内应有主治医师以
25、上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。四、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历
26、（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。六、依据省病历质量管理评价奖惩暂行办法的要求与规定，建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。 十二、病历书写规范（按照2010版要求书写）第一章 基基本要求求第一条病历是是指医务务人员在在医疗活活动过程程中形成成的文字字、符号号、图表表、影像像、切片片等资料料的总和和，包括括门（急急）诊病病历和住住院病历历。第二条 病历历书写是是指医务务人员通通过问诊诊、查体体、辅助助检查、诊诊断、治治疗、护护理等医医疗活动动获得有有关
27、资料料，并进进行归纳纳、分析析、整理理形成医医疗活动动记录的的行为。第三条 病历历书写应应当客观观、真实实、准确确、及时时、完整整、规范范。第四条 病历历书写应应当使用用蓝黑墨墨水、碳碳素墨水水，需复复写的病病历资料料可以使使用蓝或或黑色油油水的圆圆珠笔。计计算机打打印的病病历应当当符合病病历保存存的要求求。第五条 病历历书写应应当使用用中文，通通用的外外文缩写写和无正正式中文文译名的的症状、体体征、疾疾病名称称等可以以使用外外文。第六条 病历历书写应应规范使使用医学学术语，文字工工整，字字迹清晰晰，表述述准确，语语句通顺顺，标点点正确。第七条 病历历书写过过程中出出现错字字时，应应当用双双线
28、划在在错字上上，保留留原记录录清楚、可可辨，并并注明修修改时间间，修改改人签名名。不得得采用刮刮、粘、涂涂等方法法掩盖或或去除原原来的字字迹。上级医务务人员有有审查修修改下级级医务人人员书写写的病历历的责任任。第八条 病历历应当按按照规定定的内容容书写，并并由相应应医务人人员签名名。实习医务务人员、试试用期医医务人员员书写的的病历，应应当经过过本医疗疗机构注注册的医医务人员员审阅、修修改并签签名。进修医务务人员由由医疗机机构根据据其胜任任本专业业工作实实际情况况认定后后书写病病历。第九条病历书书写一律律使用阿拉拉伯数字字书写日日期和时时间，采采用244小时制制记录。第十条 对需需取得患患者书面
29、面同意方方可进行行的医疗疗活动，应应当由患患者本人人签署知知情同意意书。患患者不具具备完全全民事行行为能力力时，应应当由其其法定代代理人签签字；患患者因病病无法签签字时，应应当由其其授权的的人员签签字；为为抢救患患者，在在法定代代理人或或被授权权人无法法及时签签字的情情况下，可可由医疗疗机构负负责人或或者授权权的负责责人签字字。因实施保保护性医医疗措施施不宜向向患者说说明情况况的，应应当将有有关情况况告知患者者近亲属属，由患患者近亲亲属签署署知情同同意书，并并及时记记录。患患者无近近亲属的的或者患患者近亲亲属无法法签署同同意书的的，由患患者的法法定代理理人或者者关系人人签署同同意书。第二章 门
30、（急急）诊病病历书写写内容及及要求第十一条条 门门（急）诊诊病历内内容包括括门（急急）诊病病历首页页（门（急急）诊手手册封面面）、病病历记录录、化验验单（检检验报告告）、医医学影像像检查资资料等。第十二条条门（急急）诊病病历首页页内容应应当包括括患者姓姓名、性性别、出出生年月月日、民族族、婚姻姻状况、职职业、工工作单位位、住址址、药物物过敏史史等项目目。门诊手册册封面内内容应当当包括患患者姓名名、性别别、年龄龄、工作作单位或或住址、药药物过敏敏史等项项目。第十三条条门（急急）诊病病历记录录分为初初诊病历历记录和和复诊病病历记录录。初诊病历历记录书书写内容容应当包包括就诊诊时间、科科别、主主诉、
31、现现病史、既既往史，阳阳性体征征、必要要的阴性性体征和和辅助检检查结果果，诊断断及治疗疗意见和和医师签签名等。复诊病历历记录书书写内容容应当包包括就诊诊时间、科科别、主主诉、病病史、必必要的体体格检查查和辅助助检查结结果、诊诊断、治治疗处理理意见和和医师签签名等。急诊病历历书写就就诊时间间应当具具体到分分钟。第十四条条 门门（急）诊诊病历记记录应当当由接诊诊医师在在患者就就诊时及及时完成成。第十五条条 急诊留留观记录录是急诊诊患者因因病情需需要留院院观察期期间的记记录，重点记记录观察察期间病病情变化化和诊疗疗措施，记记录简明明扼要，并并注明患患者去向向。抢救救危重患患者时，应应当书写写抢救记记
32、录。门门（急）诊诊抢救记记录书写写内容及及要求按按照住院院病历抢抢救记录录书写内内容及要要求执行行。第三章 住院院病历书书写内容容及要求求第十六条条 住住院病历历内容包包括住院院病案首首页、入入院记录录、病程程记录、手术同同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。第十七条条 入入院记录录是指患患者入院院后，由由经治医医师通过过问诊、查查体、辅辅助检查查获得有有关资料料，并对对这些资资料归纳纳分析书书写而成成的记录录。可分分为入院院记录、再再次或多多次入院院记录、224小时时内入出出院记录录
33、、244小时内内入院死死亡记录录。入院记录录、再次次或多次次入院记记录应当当于患者者入院后后24小小时内完完成；224小时时内入出出院记录录应当于于患者出出院后224小时时内完成成，244小时内内入院死死亡记录录应当于于患者死死亡后224小时时内完成成。第十八条条入院院记录的的要求及及内容。（一）患患者一般般情况包包括姓名名、性别别、年龄龄、民族族、婚姻姻状况、出出生地、职职业、入入院时间间、记录录时间、病史陈述者。（二）主主诉是指指促使患患者就诊诊的主要要症状（或或体征）及及持续时时间。（三）现现病史是是指患者者本次疾疾病的发发生、演演变、诊诊疗等方方面的详详细情况况，应当当按时间间顺序书书
34、写。内内容包括括发病情情况、主主要症状状特点及及其发展展变化情情况、伴伴随症状状、发病病后诊疗疗经过及及结果、睡睡眠和饮食等等一般情情况的变变化，以以及与鉴鉴别诊断断有关的的阳性或或阴性资资料等。1.发病病情况：记录发发病的时时间、地地点、起起病缓急急、前驱驱症状、可可能的原原因或诱诱因。2.主要要症状特特点及其其发展变变化情况况：按发发生的先先后顺序序描述主主要症状状的部位位、性质质、持续续时间、程程度、缓缓解或加加剧因素素，以及及演变发发展情况况。3.伴随随症状：记录伴伴随症状状，描述述伴随症症状与主主要症状状之间的的相互关关系。4.发病病以来诊诊治经过过及结果果：记录录患者发发病后到到入
35、院前前，在院院内、外外接受检检查与治治疗的详详细经过过及效果果。对患患者提供供的药名名、诊断断和手术术名称需需加引号号（“”）以以示区别别。5.发病病以来一一般情况况：简要要记录患患者发病病后的精精神状态态、睡眠眠、食欲欲、大小小便、体体重等情情况。与本次疾疾病虽无无紧密关关系、但但仍需治治疗的其其他疾病病情况，可可在现病病史后另另起一段段予以记记录。（四）既既往史是是指患者者过去的的健康和和疾病情情况。内内容包括括既往一一般健康康状况、疾疾病史、传传染病史史、预防防接种史史、手术术外伤史史、输血血史、食食物或药药物过敏敏史等。（五）个个人史，婚婚育史、月月经史，家家族史。1.个人人史：记记录
36、出生生地及长长期居留留地，生生活习惯惯及有无无烟、酒酒、药物物等嗜好好，职业业与工作作条件及及有无工工业毒物物、粉尘尘、放射射性物质质接触史史，有无无冶游史史。2.婚育育史、月月经史：婚姻状状况、结结婚年龄龄、配偶偶健康状状况、有有无子女女等。女女性患者者记录初初潮年龄龄、行经经期天数数 、间间隔天数数、末次次月经时时间（或或闭经年年龄），月月经量、痛痛经及生生育等情情况。3.家族族史：父父母、兄兄弟、姐姐妹健康康状况，有有无与患患者类似似疾病，有有无家族族遗传倾倾向的疾疾病。（六）体体格检查查应当按按照系统统循序进进行书写写。内容容包括体体温、脉脉搏、呼呼吸、血血压，一一般情况况，皮肤肤、粘
37、膜膜，全身身浅表淋淋巴结，头头部及其其器官，颈颈部，胸胸部（胸胸廓、肺肺部、心心脏、血血管），腹腹部（肝肝、脾等等），直直肠肛门门，外生生殖器，脊脊柱，四四肢，神神经系统统等。（七）专专科情况况应当根根据专科科需要记记录专科科特殊情情况。（八）辅辅助检查查指入院院前所作作的与本本次疾病病相关的的主要检检查及其其结果。应应分类按按检查时时间顺序序记录检检查结果果，如系在在其他医医疗机构构所作检检查，应应当写明明该机构构名称及及检查号号。（九）初初步诊断断是指经经治医师师根据患患者入院院时情况况，综合合分析所所作出的的诊断。如如初步诊诊断为多多项时，应应当主次次分明。对对待查病病例应列列出可能能性
38、较大大的诊断断。（十）书书写入院院记录的的医师签签名。第十九条条再次次或多次次入院记记录，是指患患者因同同一种疾疾病再次次或多次次住入同同一医疗疗机构时时书写的的记录。要要求及内内容基本本同入院院记录。主诉是是记录患患者本次次入院的的主要症症状（或或体征）及及持续时时间；现现病史中中要求首首先对本本次住院院前历次次有关住住院诊疗疗经过进进行小结结，然后后再书写写本次入入院的现现病史。第二十条条患者者入院不不足244小时出出院的，可可以书写写24小小时内入入出院记记录。内内容包括括患者姓姓名、性性别、年年龄、职职业、入入院时间间、出院院时间、主主诉、入入院情况况、入院院诊断、诊诊疗经过过、出院院
39、情况、出出院诊断断、出院院医嘱，医医师签名名等。第二十一一条 患者入入院不足足24小小时死亡亡的，可可以书写写24小小时内入入院死亡亡记录。内内容包括括患者姓姓名、性性别、年年龄、职职业、入入院时间间、死亡亡时间、主主诉、入入院情况况、入院院诊断、诊诊疗经过过（抢救救经过）、死死亡原因因、死亡亡诊断，医医师签名名等。第二十二二条病病程记录录是指继继入院记记录之后后，对患患者病情情和诊疗疗过程所所进行的的连续性性记录。内内容包括括患者的的病情变变化情况况、重要要的辅助助检查结结果及临临床意义义、上级级医师查查房意见见、会诊诊意见、医医师分析析讨论意意见、所所采取的的诊疗措措施及效效果、医医嘱更改
40、改及理由由、向患患者及其其近亲属属告知的的重要事事项等。病程记录录的要求求及内容容：（一）首首次病程程记录是是指患者者入院后后由经治治医师或或值班医师书书写的第第一次病病程记录录，应当当在患者者入院88小时内内完成。首首次病程程记录的的内容包包括病例例特点、拟拟诊讨论论(诊断断依据及及鉴别诊诊断)、诊诊疗计划划等。1.病例例特点：应当在在对病史史、体格格检查和和辅助检检查进行行全面分分析、归归纳和整整理后写写出本病病例特征征,包括括阳性发发现和具具有鉴别别诊断意意义的阴阴性症状状和体征征等。2.拟诊诊讨论(诊断依依据及鉴鉴别诊断断): 根据病病例特点点，提出出初步诊诊断和诊诊断依据据；对诊诊断
41、不明明的写出出鉴别诊诊断并进进行分析析；并对对下一步步诊治措措施进行行分析。3.诊疗疗计划：提出具具体的检检查及治治疗措施施安排。（二）日日常病程程记录是是指对患患者住院院期间诊诊疗过程程的经常常性、连连续性记记录。由由经治医医师书写写，也可可以由实实习医务务人员或或试用期期医务人人员书写写，但应有有经治医医师签名名。书写写日常病病程记录录时，首首先标明明记录时时间，另另起一行行记录具具体内容容。对病病危患者者应当根根据病情情变化随随时书写写病程记记录，每每天至少少1次，记记录时间间应当具具体到分分钟。对对病重患患者，至至少2天天记录一一次病程程记录。对对病情稳稳定的患患者，至至少3天天记录一
42、一次病程程记录。（三）上上级医师师查房记记录是指指上级医医师查房房时对患患者病情情、诊断断、鉴别别诊断、当当前治疗疗措施疗疗效的分分析及下下一步诊诊疗意见见等的记记录。主治医师师首次查查房记录录应当于于患者入入院488小时内内完成。内内容包括括查房医师师的姓名名、专业业技术职职务、补补充的病病史和体体征、诊诊断依据据与鉴别别诊断的的分析及及诊疗计计划等。主治医师师日常查查房记录录间隔时时间视病病情和诊诊疗情况况确定，内内容包括括查房医师师的姓名名、专业业技术职职务、对对病情的的分析和和诊疗意意见等。科主任或或具有副副主任医师以以上专业业技术职职务任职职资格医医师查房房的记录录，内容容包括查查房
43、医师师的姓名名、专业业技术职职务、对对病情的的分析和和诊疗意意见等。（四）疑疑难病例例讨论记记录是指指由科主主任或具具有副主主任医师以以上专业业技术任任职资格格的医师师主持、召召集有关关医务人人员对确确诊困难难或疗效效不确切切病例讨讨论的记记录。内内容包括括讨论日日期、主主持人、参参加人员员姓名及及专业技技术职务务、具体体讨论意意见及主主持人小小结意见见等。（五）交交（接）班班记录是是指患者者经治医医师发生生变更之之际，交交班医师和接接班医师师分别对对患者病病情及诊诊疗情况况进行简简要总结结的记录录。交班班记录应应当在交交班前由由交班医师书书写完成成；接班班记录应应当由接接班医师于于接班后后2
44、4小小时内完完成。交交（接）班班记录的的内容包包括入院院日期、交交班或接接班日期期、患者者姓名、性性别、年年龄、主主诉、入入院情况况、入院院诊断、诊诊疗经过过、目前前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。（六）转转科记录录是指患患者住院院期间需需要转科科时，经经转入科科室医师师会诊并并同意接接收后，由由转出科科室和转转入科室室医师分分别书写写的记录录。包括括转出记记录和转转入记录录。转出出记录由由转出科科室医师师在患者者转出科科室前书书写完成成（紧急急情况除除外）；转入记记录由转转入科室室医师于于患者转转入后224小时时内完成成。转科科记录内内容包括括入院日日期、转转出或转转
45、入日期期，转出出、转入入科室，患患者姓名名、性别别、年龄龄、主诉诉、入院院情况、入入院诊断断、诊疗疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。（七）阶阶段小结结是指患患者住院院时间较较长，由由经治医医师每月月所作病病情及诊诊疗情况况总结。阶阶段小结结的内容容包括入入院日期期、小结结日期，患患者姓名名、性别别、年龄龄、主诉诉、入院院情况、入入院诊断断、诊疗疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交（接）班班记录、转转科记录录可代替替阶段小小结。（八）抢抢救记录录是指患患者病情情危重，采采取抢救救措施时时作的记记录。因因抢救急急危患者者，未能能及时书书写病历
46、历的，有有关医务务人员应应当在抢抢救结束束后6小小时内据据实补记记，并加加以注明明。内容容包括病病情变化化情况、抢抢救时间间及措施施、参加加抢救的的医务人人员姓名名及专业业技术职职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。（九）有有创诊疗疗操作记记录是指指在临床床诊疗活活动过程程中进行行的各种种诊断、治治疗性操操作(如如胸腔穿穿刺、腹腹腔穿刺刺等)的的记录。应应当在操操作完成成后即刻刻书写。内内容包括括操作名名称、操操作时间间、操作作步骤、结结果及患患者一般般情况，记记录过程程是否顺顺利、有有无不良良反应，术术后注意意事项及及是否向向患者说说明，操操作医师师签名。（十）会会诊记录录（含会会诊意见见）是
47、指指患者在在住院期期间需要要其他科科室或者者其他医医疗机构构协助诊诊疗时，分分别由申申请医师师和会诊诊医师书书写的记记录。会会诊记录录应另页页书写。内内容包括括申请会会诊记录录和会诊诊意见记记录。申申请会诊诊记录应应当简要要载明患患者病情情及诊疗疗情况、申申请会诊诊的理由由和目的的，申请请会诊医医师签名名等。常常规会诊诊意见记记录应当当由会诊诊医师在在会诊申申请发出出后488小时内内完成，急急会诊时时会诊医医师应当当在会诊诊申请发发出后110分钟钟内到场场，并在在会诊结结束后即即刻完成成会诊记记录。会会诊记录录内容包包括会诊诊意见、会会诊医师师所在的的科别或或者医疗疗机构名名称、会会诊时间间及会诊诊医师签签名等。申申请会诊诊医师应应在病程程记录中中记录会会诊意见见执行情情况。（十一）术术前小结结是