《医疗保险系统与基金管理hhtl.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医疗保险系统与基金管理hhtl.docx（27页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、n 更多资料料请访问问.(.)更多企业业学院：./Shoop/中小企企业管理理全能版版183套套讲座+897700份份资料./SShopp/400.shhtmll总经理理、高层层管理49套讲讲座+1163888份资料./SShopp/388.shhtmll中层管管理学院院46套讲讲座+660200份资料./SShopp/399.shhtmll国学智智慧、易易经46套讲讲座./SShopp/411.shhtmll人力资资源学院院56套讲讲座+2271223份资料./SShopp/444.shhtmll各阶段段员工培培训学院院77套讲讲座+ 3244份资料./SShopp/499.shhtmll员
2、工管管理企业业学院67套讲讲座+ 87220份资料./SShopp/422.shhtmll工厂生生产管理理学院52套讲讲座+ 139920份份资料./SShopp/433.shhtmll财务管管理学院院53套讲讲座+ 179945份份资料./SShopp/455.shhtmll销售经经理学院院56套讲讲座+ 143350份份资料./SShopp/466.shhtmll销售人人员培训训学院72套讲讲座+ 48779份资料./SShopp/477.shhtmll一、概论论1、 医疗保险险：是通通过国家家立法，强强制性由由国家、单单位、个个人集资资建立医医疗保险险基金，当当个人因因病接受受必需的的医
3、疗服服务时，由由社会医医疗保险险机构提提供医疗疗费用补补偿的一一种社会会医疗保保险。2、 社会保险险：是根根据国家家法律规规定，由由劳动者者所在单单位、社社区或政政府多方方共同筹筹资，在在劳动者者及其亲亲属或遗遗属遭遇遇工伤、疾疾病、生生育、年年老、死死亡和失失业等风风险时，给给予物质质帮助，以以保障其其基本生生活需要要的一种种社会保保障制度度，是社社会保障障体系的的核心和和最基本本的内容容。3、医疗疗保险的的基本属属性、基基本特征征、基本本原则、社社会作用用：基本属性性：公益益性、福福利性、经经济型、强强制性、保保障性、共共济互助助性、储储蓄性基本特征征：医疗疗保险对对象的普普遍性；医疗保保
4、险涉及及面的广广泛性和和复杂性性；医疗疗保险赔赔付的短短期性和和经常性性；医疗疗保险补补偿形式式的特殊殊性；医医疗保险险费测算算和控制制的复杂杂性。基本原则则：社会会化原则则；强制制性原则则；全员员参保原原则；保保障性原原则；费费用分担担原则；公平与与效率原原则；属属地管理理原则社会作用用：有助助于保障障居民健健康；有有助于提提高劳动动生产率率；有助助于维护护社会稳稳定；有有助于促促进社会会文明与与进步；有助于于体现社社会公平平性；有有助于增增强费用用意识和和规范供供需双方方行为二、医疗疗保险系系统4、 现代医疗疗保险系系统是如如何构成成的？政府、被被保险人人、医疗疗保险机机构、医医疗服务务提
5、供者者5、医疗疗保险组组织机构构在医疗疗保险系系统中的的地位如如何，发发挥着怎怎样的职职能？（1）处处于主导导地位，主主要体现现在：医疗保保险机构构是医疗疗保险资资金的控控制者医疗保保险机构构是医疗疗保险活活动的监监督和管管理者（22）职能能：参与制制定有关关医疗保保险的法法规、政政策和计计划筹集医医疗保险险资金保证医医疗服务务的提供供支付被被保险人人的医疗疗费用对医疗疗服务提提供者和和被保险险人进行行监督和和控制对医疗疗保险基基金的管管理6、医疗疗被保险险方的概概念及其其消费特特点。（1） 概念：在在医疗保保险系统统中，被被保险人人就是参参保人，也也可以称称为投保保人，他他们同时时是医疗疗保
6、险制制度的受受益人。（22）消费费特点：服务地地点受到到限制服务范范围、服服务标准准有明确确规定第三方方付费需要医医疗保险险政策的的引导7、医疗疗服务提提供方的的性质与与特点。（1） 性质：既既具有公公益性，又又具有商商品性（22）特点点：医疗保保险机构构与医院院之间的的费用结结算方式式对医院院有较大大影响医院受受到卫生生行政部部门和医医疗保险险管理部部门的双双重监管管，经营营难度加加大医院需需要及时时把握医医疗服务务的需求求定点医医疗机构构的服务务对象较较宽8、政府府在医疗疗保险中中的职责责和作用用是什么么？（1） 加快医疗疗保险立立法（22）对医医疗保险险制度承承担经济济责任：医疗保保险改
7、革革之初需需要财政政投入启启动资金金 即使医医疗保险险制度改改革完成成，政府府仍对职职工基本本医疗保保险负有有经济责责任 国家仍仍然要对对卫生事事业的发发展承担担责任（33）加强强对医疗疗保险的的宏观管管理：设计、规规范医疗疗保险市市场 促进和和协调医医疗保险险市场的的发展 监控医医疗保险险市场的的运转 参与和和弥补医医疗保险险市场的的不足（44）做好好医疗保保险制度度改革的的相关配配套改革革：实施医医药分离离经营对医疗疗服务机机构进行行合理补补偿改革医医院现行行的经营营模式推进医医疗机构构的人事事制度和和分配制制度改革革推动区区域卫生生规划，合合理配置置卫生资资源，提提高卫生生资源的的利用率
8、率（5）提提高医疗疗保险的的公平性性三、医疗疗保险管管理与管管理体制制9、医疗疗保险范范围及基基本医疗疗的含义义。广义医疗疗保险范范围包括括医疗保保险的承承保对象象、医疗疗费用的的负担比比例及承承保的卫卫生服务务项目。狭狭义医疗疗保险范范围主要要指医疗疗保险所所承保的的医疗服服务项目目，以及及这些项项目提供供的数量量、形式式与限制制等。 基本医疗疗定义为为：由社社区卫生生服务中中心提供供的医疗疗卫生服服务，以以及经社社区卫生生服务中中心审核核转诊到到高级别别医疗机机构的医医疗服务务。 10、如如何确定定医疗保保险的范范围？（1） 明确医疗疗保险目目的（22）了解解当地居居民的基基本情况况：社会
9、经经济人口口的特征征医疗保保险需要要状况：疾病风风险发生生概率、卫卫生服务务利用情情况、疾疾病风险险造成的的经济损损失（33）了解解卫生服服务供给给状况（44）了解解其他医医疗保险险制度的的提供情情况（55）确定定医疗保保险范围围11、基基本医疗疗界定的的原则有有哪些：（1）保保障社会会再生产产，促进进国民经经济发展展（2）稳稳定社会会秩序，维维护社会会安定团团结（33）保证证社会医医疗保险险基金的的正常运运营（44）医疗疗措施与与健康问问题相结结合12、医医疗保险险管理的的内容：包括医医疗保险险的行政政管理、服服务管理理（包括括对定点点医疗机机构的管管理、对对定点零零售药店店的管理理、对基基
10、本医疗疗保险用用药目录录的管理理、推进进城市社社区卫生生服务的的展开）、基基金管理理和财政政管理13、健健康管理理的概念念及特点点是什么么?（1）健健康管理理是指采采用一、二二、三级级预防并并举的措措施，对对个人及及人群的的健康危危险因素素进行全全面管理理的过程程。（22）健康康管理是是基于个个人健康康档案基基础上的的个体化化健康事事务管理理服务，它它建立在在现代生生物医学学和信息息化管理理技术模模式上，从从社会、心心理、生生物的角角度来对对每个人人进行全全面的健健康保障障服务。它它帮助、指指导人们们成功有有效地把把握与维维护自身身的健康康。14、健健康管理理的费用用控制手手段有哪哪些？对医疗
11、服服务提供供者管理理 ，医医疗管理理机制，对对初级保保健医生生管理，信信息系统统服务，除除外服务务15、健健康管理理在医疗疗保险中中有何作作用？（1）健健康管理理由三部部分组成成：收集集健康信信息，进进行健康康监测、健健康危险险因素评评价、健健康危险险因素干干预管理理与健康康促进（22）健康康信息收收集、监监测与危危险因素素评价有有助于对对客户的的健康状状况及其其发生疾疾病的危危险性进进行较为为充分的的了解与与掌握，有有利于我我们实现现保前和和保中的的风险控控制。健健康危险险因素干干预管理理与健康康促进，有有助于从从源头上上控制疾疾病发生生率不断断增长的的风险，这这势必将将大幅度度减少医医疗费
12、用用的支出出。因此此，这是是实现保保中与出出险后的的风险控控制的有有效措施施。16、国国外主要要有哪几几种医疗疗保险管管理的模模式？我我国应作作何种选选择？（1） 模式：政府调调控下的的医疗保保险部门门和卫生生部门分分工合作作模式社会保保障部门门主管模模式卫生部部门主管管模式（22）我国国的选择择：劳动动保障部部负责对对建立城城镇职工工基本医医疗保险险制度工工作的指指导和检检查，及及时研究究解决工工作中出出现的问问题；财财政、卫卫生、药药品监督督管理等等有关部部门积极极参与，密密切配合合，共同同努力，以以确保城城镇职工工基本医医疗保险险制度改改革工作作的顺利利进行。五、医疗疗保险基基金筹集集1
13、7、保保险基金金、医疗疗保险基基金的概概念和特特性。（1） 保险基金金：是以以法定或或合同的的方式，按按损失分分摊原则则，由作作为被保保险人的的经济单单位、机机关团体体或个人人缴纳的的保险费费汇集而而成的，保保险人组组织和管管理的，用用于补偿偿被保险险人受到到经济损损失的货货币形态态的后备备基金。（2） 医疗保险险基金：医疗保保险基金金可以分分为商业业医疗保保险基金金和社会会医疗保保险基金金。商业医医疗保险险基金是是保险人人用来补补偿被保保险人疾疾病风险险的医疗疗保险基基金。社会医医疗保险险基金是是指国家家为保障障参保人人在患病病期间的的基本医医疗，由由社会保保险经办办机构或或税务部部门按照照
14、国家的的有关规规定，在在特定的的统筹地地区内，按按一定的的比例向向劳动者者所在单单位及劳劳动者本本人征缴缴的保险险费以及及政府财财政拨款款的形式式集中起起来的，有有专门机机构管理理的专款款专用的的财务资资源。（3）医医疗保险险基金特特性：保保险基金金的筹集集具有强强制性和和广泛性性、共济济互助性性，医疗疗保险基基金的给给付具有有社会化化的特点点、公益益福利性性、医疗疗保险基基金运行行的自我我平衡18、医医疗保险险基金的的筹集原原则和标标准是什什么？原则：法法制化、多多方负担担、基本本保障、统统一费率率、相对对稳定、现现收现付付制标准：11.用人人单位的的筹资标标准：22.参保保个人的的筹资标标
15、准：目目前国内内统一把把它定为为职工本本人工资资总额的的2%19、试试述医疗疗保险的的各种筹筹资模式式及其优优缺点模式：现现收现付付制、完完全积累累、部分分积累20、医医疗保险险基金筹筹集过程程中存在在哪些问问题？如如何完善善我国医医疗保险险基金筹筹集模式式？（1） 问题：企业深深化改革革给基本本医疗保保险筹资资带来了了严重挑挑战选择性性参保参保单单位不如如实申报报工资总总额，减减少医疗疗保险费费的缴纳纳金额人口老老龄化对对医疗保保险筹资资的冲击击保费不不能及时时到位，有有的甚至至收不回回来，造造成死帐帐、呆账账经济发发展的波波动性也也是医疗疗保险筹筹资面临临的一大大问题（2） 如何完善善：加
16、大大医疗保保险改革革的宣传传、加强强医疗保保险筹资资的法制制建设、严严格把好好参保单单位的参参保审核核关、强强化医疗疗保险基基金征集集的催款款工作、加加强内部部管理六、医疗疗保险基基金管理理21、基基本医疗疗保险基基金管理理的原则则和模式式是什么么?原则则：1.医疗保保险基金金要与其其它社会会保险基基金统一一管理、分分账核算算。2. 医疗疗保险基基金管理理要与行行政管理理分开。33.基本本医疗保保险基金金应按时时、足额额筹集。44.严格格界定社社会统筹筹和个人人账户基基金的支支付范围围和责任任。5.基本医医疗保险险基金要要纳入财财政专户户，实行行收支两两条线管管理。66.建立立健全基基本医疗疗
17、保险基基金监督督机制。模式：（11）政府府直接管管理 政政府主管管医疗保保险的职职能部门门直接管管理医疗疗保险基基金。（22）政府府与社会会公共组组织共同同管理 政府委委托专门门的机构构对医疗疗保险基基金进行行管理。22、基基本医疗疗保险基基金核算算的一般般要求有有哪些？会计科科目分为为哪几类类？（1） 一般要求求：基本本医疗保保险的会会计核算算采用收收付实现现制、会会计记账账采用借借贷记账账法（2） 会计科目目分为：资产类类、负债债类、基基金类、收收入类、支支出类23、医医疗保险险基金分分配使用用的原则则和方法法是什么么？（1） 原则：职职工个人人缴纳的的基本医医疗保险险费，全全部计入入个人
18、账账户；用用人单位位缴纳的的基本医医疗保险险费分为为两部分分，一部部分用于于建立统统筹基金金，一部部分划入入个人账账户。（2） 使用方法法：按发发生医疗疗费用的的数额划划分支付付范围（个个人账户户用于支支付小额额医疗费费用，统统筹基金金用于支支付大额额医疗费费用）；按病种种划分支支付范围围；按门门诊和住住院划分分支付范范围（个个人账户户用于支支付门诊诊费用，统统筹基金金用于支支付住院院费用）24、怎怎样才能能保持医医疗保险险基金的的平衡？（1） 基金结余余为负数数时的平平衡：动动用历年年滚存结结余中的的存款；当动用用历年存存款不足足以弥补补时，可可以转让让或提前前变现用用基金购购买的国国债；转
19、转让或兑兑现国家家债券仍仍不能弥弥补时，由由财政部部门根据据各地的的实际情情况，采采取银行行贴息贷贷款、上上级财政政补助、同同级财政政补贴等等方法给给予支持持；在财财政给予予支持的的同时，经经办机构构应根据据需要按按规定的的程序报报批后，适适当调整整基金缴缴费比例例（2） 基金结余余为正数数时的平平衡：结结余基金金除留足足根据财财政和劳劳动保障障部门商商定的、最最高不超超过国家家预留的的支付费费用外，全全部用来来购买国国家发行行特种定定向债券券或其他他种类国国家债券券，不能能挪作他他用和搞搞其他投投资；基基金连续续结余过过多，应应首先考考虑扩大大覆盖面面，发挥挥共济功功能。25、应应从哪些些方
20、面对对医疗保保险基金金进行监监督。（1） 内部监督督：社会会保险经经办机构构根据决决定和和财务务制度建建立健全全内部管管理制度度，定期期或不定定期对基基本医疗疗保险基基金的筹筹集、使使用等情情况进行行监督检检查。（2） 外部监督督：行政政监督（包包括劳动动保障部部门和财财务部门门对职工工基本医医疗保险险基金预预算、决决算等进进行审核核，对基基金的收收支情况况进行监监督等）、审审计监督督（是由由专门从从事审计计业务的的部门对对医疗保保险基金金的财务务收支、运运用效益益和违反反财经法法纪的行行为所进进行的经经济监督督）、社社会监督督（直接接利害关关系者或或其群众众组织借借助舆论论的作用用及其影影响
21、，对对医疗保保险基金金进行监监督）七、医疗疗保险费费用及控控制26、医医疗保险险费用的的概念、特特点是什什么？影影响因素素有哪些些？（1） 医疗保险险费用是是指投保保人群按按规定在在患病时时获得的的医疗补补偿费用用的总和和。（2） 特点：客客观自然然性、不不可预知知性、消消费的被被动性、需需求的无无限性、支支付的风风险性（3） 疾病因素素；政府府干预因因素；文文化教育育因素；人口、系系统因素素；经济济和时间间因素27、医医疗保险险费用控控制的必必要性和和基本原原则是什什么？（1） 必要性：第一，建建立医疗疗保险费费用控制制机制是是医疗保保险制度度本身确确立的需需要，也也是确保保长效发发展的需需
22、要；第第二，是是确保医医疗保险险基金收收支平衡衡的重要要措施；第三，是是处理好好医、患患、保三三方关系系，维护护参保人人员权益益的重要要保证；第四，是是积极推推动“三改同同步”、真正正建立独独立于企企事业单单位之外外的社会会医疗保保险制度度所必需需的。（2） 基本原则则：宏观观调控与与微观控控制相结结合；长长期控制制与重点点控制兼兼容；供供方控制制与需方方控制并并举；自自觉控制制为主，强强制控制制为辅；控制中中求发展展28、医医疗保险险费用的的控制方方式。（1） 对医疗服服务需方方的费用用控制途途径：费用分分担：扣扣除法（起起付线）、共共付法（参参保人和和保险公公司共同同付费）、限限额法（封封
23、顶线）、扣扣除法与与共付法法相结合合缩小医医疗保险险范围与与报销比比例经济激激励措施施：不报报销返回回或未就就医节约约奖励、对对超费用用者要适适当征收收附加税税、加强强费用意意识教育育、加强强健康管管理（2） 对医疗服服务供方方的费用用控制途途径：对供给给量的限限制：资资金预算算限制、实实行医疗疗经费预预算包干干、限制制医院的的规模和和数量，转转换医院院功能、限限制医院院贵重仪仪器设备备的配置置与使用用卫生人人力资源源的限制制：医生生人数的的限制、医医生与其其他医务务人员结结构的调调整、对对社会办办医的控控制、鼓鼓励医务务人员流流向基层层增加非非住院保保健项目目加强对对医疗服服务机构构的监督督
24、与管理理采用合合理的费费用偿付付方式（3） 医疗保险险机构费费用控制制途径：制定并并完善相相应规章章制度，统统一经办办基本医医疗保险险费用控控制事务务完善费费用登记记与缴费费工作深入研研究各种种支付方方式，完完善医疗疗保险费费用结算算办法健全医医疗保险险费用支支出监测测体系，为为支付标标准的确确定与调调整奠定定基础完善“三个目目录”，加强强医疗服服务项目目标准化化管理进一步步整合完完善医疗疗服务政政策体系系（4） 政府在医医疗保险险费用控控制中的的作用：完善社社区卫生生服务、加加强药品品管理、在在医院之之间引入入竞争机机制八、医疗疗保险费费用偿付付29、如如何理解解医疗保保险费用用偿付方方式在
25、医医疗保险险制度中中的重要要地位？（1） 医疗保险险费用偿偿付能维维持医疗疗保险基基金收支支平衡（22）调节节医疗服服务供需需双方行行为：对对参保人人医疗需需求行为为的引导导及调节节作用；对医疗疗服务提提供者医医疗行为为的规范范和调节节作用（33）调控控卫生资资源的配配置与利利用（44）体现现医疗保保险的制制度取向向30、医医疗保险险有哪些些偿付方方式？各各有什么么特点？（1） 集中统一一偿付方方式：是是指一个个国家或或地区，医医疗保险险资金通通过统一一的医疗疗保险计计划流向向医疗服服务提供供者，即即医疗保保险基金金集中于于单个付付款人，由由该付款款人以分分配预算算资金的的办法，将将医疗费费用
26、统一一偿付给给医疗服服务提供供者。该方式特特点：计计划性较较强，政政府掌握握配置医医疗保险险基金的的主动权权，可以以较好控控制整个个国家的的卫生费费用支出出，管理理成本较较低。（2） 比较集中中的准统统一偿付付方式：是指医医疗保险险基金通通过多渠渠道筹集集，最终终集中到到一定的的医疗保保险机构构，由它它们根据据统一的的偿付标标准，按按照与医医疗服务务提供者者组织协协商确定定的偿付付办法集集中偿付付。该方式特特点：通通过统一一的社会会医疗保保险机构构控制医医疗保险险资金的的主渠道道，决定定医疗服服务系统统的规模模，并可可根据区区域卫生生规划调调整卫生生资源的的投入方方向，能能够保持持卫生费费用占
27、国国民生产产总值的的适当比比例；同同时，由由于医疗疗服务的的价格由由医疗保保险机构构与医疗疗服务提提供者组组织协商商确定，同同医疗服服务提供供者组织织自行定定价相比比，更利利于医疗疗费用的的控制，医医疗保险险管理成成本也比比较低。（3） 分散独立立的偿付付方式：是指在在公、私私医疗保保险并存存，或以以私人健健康保险险为主的的多元医医疗保险险体制下下，多个个偿付人人以不同同的方式式和标准准偿付医医疗保险险费用。该方式的的特点：参保人人有较多多的选择择性，可可满足不不同层次次的医疗疗保险需需求。但但由于医医疗费用用偿付渠渠道多，控控制点分分散，难难以有效效控制医医疗费用用的过快快增长。同同时，由由
28、于各类类医疗保保险机构构各自为为政，竞竞争激烈烈，需要要耗费大大量行政政管理费费用。31、被被保险人人分担医医疗保险险费用的的方式有有哪些？作用是是什么？（1） 起付线：由保险险机构规规定医疗疗保险费费用偿付付的最低低标准，低低于起付付线以下下的医疗疗费用全全部由病病人自负负或由病病人与其其单位分分担，超超过起付付线以上上的费用用由医疗疗保险机机构偿付付该方式的的作用：一是起起付线以以下的医医疗费用用由病人人自负或或由病人人与其用用人单位位分担，增增强了被被保险人人的费用用意识，有有利于减减少浪费费；二是是将大量量的小额额医疗费费用剔除除在医疗疗保险偿偿付范围围之外，减减少了保保险结算算工作量
29、量，有利利于降低低管理成成本；三三是小额额费用由由被保险险人自负负，有利利于保障障高额费费用的疾疾病风险险，即保保大病。（2） 按比例分分担：保保险机构构和被保保险人按按一定比比例共同同偿付医医疗费用用，这一一比例又又称共同同负担率率。该方式的的作用：一是简简单直观观，易于于操作，被被保险人人可根据据自己的的偿付能能力适当当选择医医疗服务务，有利利于调节节医疗消消费，控控制医疗疗费用；二是由由于价格格需求弹弹性的作作用，被被保险人人往往选选择价格格相对较较低的服服务，有有利于降降低卫生生服务的的价格。（3） 封顶线：该方法法先规定定一个费费用封顶顶线，医医疗保险险机构只只偿付低低于封顶顶线以下
30、下的费用用，超出出封顶线线以上的的费用由由被保险险人或由由被保险险人与其其单位共共同分担担。该方式的的作用：一是社社会经济济发展水水平和各各方承受受能力比比较低的的情况下下，医疗疗保险只只能首先先保障享享受人群群广、费费用比较较低，各各方都可可以承受受的基本本医疗。因因而本着着保障基基本医疗疗，提高高享受面面的原则则，将高高额医疗疗费用剔剔除在保保险偿付付范围之之外；二二是有利利于限制制被保险险人对高高额医疗疗服务的的过度需需求，以以及医疗疗服务提提供者对对高额医医疗服务务的过度度提供；三是有有利于鼓鼓励被保保险人重重视卫生生保健，防防止小病病不治酿酿成大病病，提高高被保险险人的身身体素质质。
31、（4） 混合支付付：通常常将两种种以上的的偿付方方式结合合起来应应用，形形成优势势互补，更更有效地地促使合合理需求求，控制制医疗费费用的过过度增长长。32、试试比较保保险方不不同偿付付方式的的优势与与缺陷。 支付付方式 费费用控制制 服务质质量 管 理 按服服务项目目付费 差好 难难 按人头头支付 好 较好好 很很容易 按平平均费用用支付 较好好 差 容易 按病病种分类类支付 好好 较较好 较难难总额预付付制好 较好 容容易 工资资制较好 差 容易 按按相对价价值标准准 好好 好 容容易33、如如何通过过医疗保保险费用用偿付方方式的选选择来改改革和完完善我国国的医疗疗保险制制度？（1） 选择偿
32、付付方式的的基本依依据：符符合国家家发展卫卫生事业业与健康康保障事事业的政政策方向向；适应应国家卫卫生服务务和社会会医疗保保险管理理体制；充分考考虑医院院管理和和医疗保保险管理理现实水水平；兼兼顾控制制费用和和提高医医疗服务务质量两两方面要要求；有有利于促促进医疗疗保险和和卫生事事业的协协调发展展（2） 医疗保险险被保险险方偿付付方式的的选择：确定与与参保对对象承受受能力相相适应的的费用分分担比例例；综合合应用多多种偿付付方式（3） 医疗保险险方偿付付方式的的选择：以总额额预付制制为基础础，实行行预付制制与后付付制的有有机组合合；综合合应用多多种偿付付方式；依据质质量监测测评估结结果合理理调整
33、给给付费用用十、补充充医疗保保险34、补补充医疗疗保险的的内涵、特特征以及及建立的的必要性性。（1） 补充医疗疗保险的的内涵：单位或或特定人人群根据据自身的的经营状状况、经经济水平平或疾病病的严重重程度，自自愿购买买的辅助助医疗保保险，是是对社会会基本医医疗保险险的一个个有益的的补充。（2） 特征：福福利性、自自办性、非非营利性性、选择择性和自自愿性、统统筹级次次性、多多形式性性和动态态性（3） 建立的必必要性：基本医医疗保险险的实施施提出了了发展补补充医疗疗保险的的需要；经济发发展、收收入分化化、医疗疗技术进进步条件件下的多多层次医医疗需求求；医疗消消费与医医疗保险险的特殊殊性；特殊人人群（
34、包包括具有有特殊职职业的人人群和具具有特殊殊收入机机制和职职业特点点的人群群）的医医疗需求求35、补补充医疗疗保险建建立的原原则是什什么：自自愿性原原则、针针对性原原则、客客观性原原则和衔衔接性原原则、补补充性原原则、动动态变动动原则、多多样性原原则36、补补充医疗疗保险包包括哪几几种主要要形式？各自的的特点是是什么？（1） 大额医疗疗费用保保险。其其特点：大额医医疗费用用保险针针对超过过基本医医疗保险险封顶线线的医疗疗费用给给予补助助，不是是保险合合同中指指定的疾疾病治疗疗给付；是一定定比例的的补助，而而非定额额；重大大疾病定定额保险险往往由由商业保保险公司司来提供供。（2） 国家公务务员医
35、疗疗补助。其其特点：筹资渠渠道：由由原资金金渠道拨拨付，由由财政按按当地公公务员工工资总额额的一定定比例提提供；保障水水平：提提高在起起付线与与封顶线线之间的的按比例例给付的的医疗费费用的支支付比例例；管理办办法和支支付方式式：由基基本医疗疗保险经经办机构构内设公公务员附附加医疗疗保险基基金，明明确附加加医疗保保险给付付范围和和标准，直直接计入入基本医医疗保险险个人账账户；（3） 企业（行行业）补补充医疗疗保险。其其特点：其费用用按国家家有关规规定和有有关补充充保险的的规定，由由企业和和职工缴缴纳，企企业补充充医疗保保险基金金用于解解决企业业职业基基本医疗疗保险待待遇以外外的医疗疗费用负负担。
36、（4） 职工医疗疗互助保保险。其其特点：资金渠道道：职工工互动会会会员的的个人缴缴纳，各各级行政政部门给给予的补补助，工工会的资资助，资资金的利利息等保障对象象：职工工及家属属，一般般要求以以单位团团体的形形式参加加保险医疗保障障方式：对参加加互助医医疗的职职工及家家属发生生疾病、非非因工负负伤等特特殊困难难时给予予经济帮帮助（5） 医疗救助助制度。其其特点：医疗救助助的适用用对象：视各国国经济情情况而定定。医疗救助助制度的的经费来来源：国国家财政政和税收收、募捐捐、慈善善机构医疗待遇遇水平：最低限限度的医医疗需求求37、职职工家属属互助医医疗与企企业补充充医疗保保险有什什么不同同？（1） 组
37、织主办办机构不不一样：职工家家属互助助医疗是是由工会会组织主主办，而而企业补补充医疗疗保险是是由社保保机构主主办或商商业保险险公司经经办或企企业联合合办理（2） 资金渠道道不一样样：职工工家属互互助医疗疗是职工工互助会会会员的的个人缴缴纳，各各级行政政部门给给予的补补助，工工会的资资助，资资金的利利息等；企业补补充医疗疗保险由由单位为为职工缴缴纳部分分或全部部医疗保保险费用用（3） 保障对象象不同：职工家家属互助助医疗保保障职工工及家属属；企业业补充医医疗保险险保障企企业职工工（4） 医疗保障障方式：职工家家属互助助医疗对对参加互互助医疗疗的职工工及家属属发生疾疾病、非非因工负负伤等特特殊困难
38、难时给予予经济帮帮助；企企业补充充医疗保保险用于于解决企企业职工工基本医医疗保险险待遇以以外的医医疗费用用负担。十一、医医疗保险险管理信信息系统统38、医医疗保险险管理信信息系统统的概念念和特征征是什么么？（1）医医疗保险险管理信信息系统统是一个个以人为为主导，利利用计算算机硬件件、软件件、网络络通信设设备以及及其他办办公设备备，进行行信息的的收集、传传输、加加工、贮贮存、更更新和维维护，以以提高医医疗保险险管理效效率及决决策科学学性为目目的，支支持高层层决策、中中层决策策、基层层运作的的集成化化的人机机系统。（2）特特征：系统由由人（高高层管理理人员、中中层管理理人员和和基层业业务人员员）、
39、计计算机技技术（计计算机硬硬件、软软件及网网络）、数数据信息息等要素素构成系统的的目的是是提高医医疗保险险组织机机构决策策、执行行、管理理和控制制的能力力与水平平数据和和信息是是系统加加工处理理的对象象系统的的任务是是收集、传传递、贮贮存、加加工和维维护信息息系统的的结构由由各要素素间的关关系所决决定39、医医疗保险险管理信信息系统统的功能能结构是是什么？（1） 医疗保险险管理信信息中心心系统可可分成五五个子系系统：基基金管理理信息子子系统、被被保险方方管理信信息子系系统、服服务机构构管理信信息子系系统、财财务管理理信息子子系统、医医疗保险险机构内内部管理理子系统统（2） 定点医疗疗机构收收费
40、系统统：门诊诊收费子子系统、住住院收费费子系统统、信息息查询子子系统、收收费报表表子系统统、数据据交换子子系统40、简简述医疗疗保险管管理信息息系统的的开发过过程。系统规划划、系统统分析、系系统设计计、系统统实施、系系统评价价41、导导致医疗疗保险管管理信息息系统不不安全的的原因是是什么？如何保保证系统统地安全全运行？（1） 不安全的的原因：系统信信息网络络自身的的脆弱性性、系统统信息网网络安全全面临的的外部威威胁（2） 要保证医医疗保险险管理信信息系统统的运行行安全，需需要采取取一系列列的安全全管理和和保护措措施，建建立一个个完备的的安全管管理保护护体系。该该体系只只要包括括安全组组织机构构
41、、安全全管理制制度和安安全技术术体系十二、医医疗保险险法律制制度42、医医疗保险险法的概概念、特特征和作作用。医疗保险险法是调调整在医医疗保险险中形成成的各种种社会关关系的法法律规范范的总称称。特征：11）以实实现公民民的物质质帮助权权为宗旨旨2）权权利与义义务的不不对等性性3）法法律关系系从形式式到内容容的强制制性4）法法律规范范的科学学技术性性5）法法律规范范的变动动性作用：11)保证证医疗保保障制度度改革的的顺利实实施2)保证国国家意志志能够得得到有效效体现和和贯彻33）规范范和调整整医疗保保险中的的各种利利益关系系43、试试述医疗疗保险法法律关系系主体的的广泛性性。医疗保险险法律关关系
42、的主主体是指指医疗保保险法律律关系的的各方参参与者，也也就是医医疗保险险法律关关系中的的权利享享有者和和义务承承担者。医医疗保险险法律关关系的主主体较为为广泛，它它发生在在医疗津津贴、医医疗待遇遇和生育育津贴三三个不同同的法律律关系。在在医疗津津贴法律律关系中中，当事事人一方方是提供供医疗津津贴的国国家、基基金会获获雇主；另一方方是享有有医疗津津贴的患患病雇员员；在医医疗待遇遇法律关关系中，则则一方是是进行医医疗保险险管理的的经办机机构，另另一方是是提供医医疗服务务的定点点医院和和定点药药店，第第三方是是享有医医疗待遇遇的患病病雇员；在生育育津贴法法律关系系中，主主体一方方是提供供生育工工资和
43、津津贴的国国家、基基金会或或者雇主主，另一一方是享享有生育育工资和和津贴的的孕、产产、哺乳乳期女工工。44、医医疗保险险合同的的特点有有哪些？1）医疗疗保险制制度的性性质决定定医疗保保险合同同当事人人的身份份和医疗疗保险合合同的属属性2）医医疗保险险合同的的第三人人是医疗疗保险的的受益人人3）医医疗保险险合同的的履行是是一个三三者循环环的过程程4）医医疗保险险合同是是短期限限的合同同5）医医疗保险险合同必必须具备备由于第第三人的的要求而而变更合合同或解解除合同同的特例例条款。45、如如何处理理医疗保保险纠纷纷？三个主要要途径：行政裁裁决、行行政复议议、司法法裁判46、医医疗保险险法的基基本原则
44、则有哪些些？如何何构建具具有中国国特色的的医疗保保险法？原则：1） 与国家宪宪法、法法律及医医疗制度度改革方方向相一一致的原原则2） 权利与义义务相结结合原则则3） 基本医疗疗保险水水平与社社会主义义初级阶阶段生产产力发展展水平相相适应的的原则4） 统一性与与多样性性相结合合原则我国医疗疗保险立立法应采采取如下下步骤：1） 由地方人人大就本本地区医医疗保障障制度的的改革做做出原则则性决议议，再由由同级地地方人民民政府在在此基础础上制定定出具体体方案和和实施细细则；2） 各地试行行的医疗疗保险制制度实施施一段时时期后，再再由最高高国家权权力机关关总结各各地的经经验教训训，将医医疗保险险制度用用国
45、家一一般法律律的形式式固定下下来十三、医医疗保险险监督47、医医疗保险险监督的的目标是是什么？目标：为为了保障障人们的的基本医医疗要求求，同时时控制医医疗费用用的不合合理增长长以及减减少卫生生资源的的浪费。从从保险监监督的总总目标来来看，应应该是促促进保险险事业健健康持续续快速发发展，根根本目标标是追求求社会福福利的最最大化。48、医医疗保险险监督的的原则和和手段有有哪些？原则：目目的性原原则；客客观性原原则；异异体监督督原则；超前监监督原则则；经济济向原则则手段：自自我监督督；医疗疗保险机机构监督督；社会会监督；法律监监督49、对对医疗服服务供方方行为监监督的内内容有哪哪些？对门诊的的监督（
46、处处方情况况）；对对住院的的监管；对定点点医疗单单位总的的情况监监督50、对对医疗服服务需方方行为监监督的内内容有哪哪些？（一） 对参保单单位监督督：选择择性参保保；少报报工资总总额；突突击参保保；帮助助多病亲亲属或他他人参保保（二） 对参保人人的监督督：过度度医疗消消费和超超前医疗疗消费行行为的监监督；为为他人开开药和借借证给他他人就诊诊行为的的监督51、对对医疗保保险机构构行为监监督的内内容有哪哪些？（一） 对医疗保保险行政政管理机机构的监监督：人人事任免免权方面面；组织织协调权权方面；财务管管理方面面；基金金管理方方面（二） 对医疗保保险经办办机构的的监督：对医疗疗保险政政策执行行情况的的监督；对保险险基金筹筹措的监监督；对对保险基基金管理理的监督督；对医医疗费用用偿付公公正性的的监督（三） 对医疗保保险工