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1、咸阳市第第一人民民医院20111抗菌药药物临床床应用专专项整治治活动实实施方案案各科室：为进一步步加强我我院抗菌菌药物临临床应用用管理，促促进抗菌菌药物合合理使用用，保证证医疗质质量和医医疗安全全，根据据卫生部部、国家家食品药药品监督督管理局局、工业业和信息息化部及及农业部部全国国抗菌药药物联合合整治工工作方案案（卫卫医政发发200101111号）、卫卫生部220111年“医疗质质量万里里行”活动方方案（卫卫医政发发2001128号号）、卫卫生部关关于在全全国医疗疗卫生系系统开展展“三好一一满意”活动的的通知（卫卫医政发发2001130号号）和市市卫生局局20011年年咸阳市市抗菌药药物临床床
2、应用专专项整治治活动实实施方案案（咸咸政卫发发【20011】2202号号）要求求，制定定了咸咸阳市第第一人民民医院220111抗菌药药物临床床应用专专项整治治活动实实施方案案，请请各科室室组织医医务人员员认真学学习组、贯贯彻落实实。一、指导导思想为深入贯贯彻落实实医药卫卫生体制制改革工工作要求求，以科科学发展展观为指指导，以以促进临临床抗菌菌药物合合理应用用为目标标，坚持持“标本兼兼治、重重在治本本”的原则则，按照照“突出重重点、集集中治理理、健全全机制、持持续改进进”的工作作思路，将将抗菌药药物临床床应用专专项整治治活动作作为“医疗质质量万里里行”和“三好一一满意”活动的的重要内内容，围围绕
3、抗菌菌药物临临床应用用中的突突出问题题和关键键环节，采采取行之之有效的的措施，集中精力，统一组织实施，开展抗菌药物临床应用专项整治活动，规范临床抗菌药物合理应用，提高抗菌药物临床合理应用水平，完善抗菌药物临床应用管理长效工作机制，保障患者合法权益和用药安全，进而为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。二、活动动目标20111年，我我院抗菌菌药物临临床应用用专项整整治活动动总体目目标是：通过广广泛深入入开展抗抗菌药物物临床应应用专项项整治活活动， 进一步步加强我我院抗菌菌药物临临床应用用管理，提提高抗菌菌药物临临床合理理应用水水平，规规范抗菌菌药物临临床应用用，有效效遏制细细菌耐药药；使
4、抗抗菌药物物采购、使使用和管管理中存存在的突突出问题题得到有有效遏制制，建立立抗菌药药物临床床应用管管理的长长效工作作机制，把把我院抗抗菌药物物临床合合理应用用和管理理提高到到一个新新的水平平。具体目标标是：（1）建建立健全全抗菌药药物临床床应用管管理组织织，完善善管理制制度；（2）抗抗菌药物物临床应应用技术术支撑体体系完善善；（3）全全院应用用抗菌药药物品种种原则上上不超过过50种种；（4）同同一通用用名称注注射剂型型和口服服剂型各各不超过过2种，处处方组成成类同的的复方制制剂控制制在12种；（5）三三代及四四代头孢孢菌素（含含复方制制剂）类类抗菌药药物口服服剂型不不超过55个品规规，注射射
5、剂型不不超过88个品规规；碳青青霉烯类类抗菌药药物注射射剂型不不超过33个品规规，氟喹喹诺酮类类抗菌药药物口服服剂型和和注射剂剂型各不不超过44个品规规，深部部抗真菌菌类抗菌菌药物的的品种不不超过55个品规规；（6）住住院患者者抗菌药药物使用用率不超超过600%，门门诊患者者抗菌药药物处方方比例不不超过220%，抗抗菌药物物使用强强度力争争控制在在40DDDD以以下；（7）全全院I类类切口手手术患者者预防使使用抗菌菌药物比比例不超超过300%；住住院患者者外科手手术预防防使用抗抗菌药物物时间控控制在术术前300分钟至至2小时时，I类类切口手手术患者者预防使使用抗菌菌药物时时间不超超过244小时
6、；（8）建建立抗菌菌药物临临床应用用监测体体系，创创造条件件利用信信息化手手段实现现抗菌药药物临床床应用监监测；（9）全全院接受受抗菌药药物治疗疗住院患患者微生生物检验验样本送送检率不不低于330%。三、加强强管理成成立咸阳阳市第一一人民医医院抗菌菌药物整整治小组组。组长：张张永利 陈铁峰峰副组长：王智杰杰 王亚亚萍组员：施施大为 寇战利利 陆波波涛 梁梁宝库 冯小菊菊 景景小惠 程新刚 薛忠庆庆 整治小组组办公室室设在医医务科，施施大为兼兼任办公公室主任任，办公公室主要要负责统统筹协调调指导、落落实相关关责任、制制定实施施方案、开开展督导导检查等等联合整整治工作作。四、整治治内容我院开展展抗
7、菌药药物临床床应用专专项整治治活动，要要坚持突突出重点点、抓住住关键，立立足长远远、标本本兼治，完完善制度度、严格格奖惩，统统筹协调调、全面面推进的的原则，把把专项整整治活动动与开展展“三好一一满意”活动、医医疗质量量万里行行活动等等重点工工作有机机结合起起来，认认真贯彻彻落实卫卫生部220111年全国国抗菌药药物临床床应用专专项整治治活动方方案，同同时重点点抓好以以下重点点工作：抗菌药药物临床床应用基基本情况况调查，我我院在抗抗菌药物物临床应应用中存存在的突突出问题题，对照照本实施施方案要要求，研研究制定定切合实实际的整整改措施施，并狠狠抓落实实；建立立健全抗抗菌药物物临床应应用技术术支撑体
8、体系，完完善感染染性疾病病科、临临床微生生物室等等科室的的设置，强强化感染染专业医医师、微微生物检检验专业业技术人人员和临临床药师师建设；认真落落实抗菌菌药物分分级管理理制度；切实加加强抗菌菌药物购购用管理理，建立立抗菌药药物遴选选和定期期评估制制度、超超目录抗抗菌药物物核准制制度，规规范临时时采购程程序；按按要求合合理控制制抗菌药药物使用用率和使使用强度度；定期期开展抗抗菌药物物临床应应用监测测与评估估，落实实抗菌药药物处方方点评制制度；加加强临床床微生物物标本检检测和细细菌耐药药监测工工作。五、实施施步骤（一）动动员部署署（8月月1日-8月55日）研究制定定我院抗抗菌药物物临床应应用专项项
9、整治活活动实施施方案，成成立相应应组织，召召开动员员部署会会议，健健全组织织机构，研研究制定定专项整整治活动动工作计计划和具具体措施施。（二）自自查自纠纠（8月月6日-8月330日医疗机构构根据本本市卫生生局工作作安排，组组织做好好我院药药物临床床应用基基本情况况调查，排排查我院院药物临临床应用用中的问问题，根根据发现现问题，对对照要求求，研究究制定有有针对性性的整改改措施，突突出制度度和规范范建设，及及时进行行整改，并并将自查查自纠工工作贯穿穿活动始始终。医院定于于8月22 0日日前完成成抗菌药药物品种种的梳理理，制定定我院新新的抗菌菌药物使使用目录录、分级级管理目目录及落落实措施施，完成成
10、抗菌药药物医师师处方权权和药师师调剂权权的培训训、考核核授予，形形成自查查报告、整整改方案案等工作作，并于于8月330日前前将我院院抗菌药药物整治治工作的的进展情情况(附附抗菌药药物采购购目录，抗抗菌药物物分级目目录)以以书面形形式报市市卫生局局。（三）整整改提高高（9月月1日-9月330日）根据我院院工作安安排和要要求，建建立健全全抗菌药药物临床床应用的的管理体体系，针针对自查查自纠发发现的问问题，结结合实际际情况，全全面贯彻彻落实卫卫生部和和市卫生生局整治治活动方方案各项项措施要要求，力力争尽快快达到目目标和有有关指标标的要求求。（四）督督导检查查（100月1日日-100月311日）采取专
11、项项检查与与重点抽抽查相结结合的方方式进行行。各科科室要按按照本方方案的要要求，组组织开展展本科室室抗菌药药物临床床应用专专项检查查。医院院抗菌药药物整治治小组对对全院各各科室专专项督导导检查。并并按照相相关规定定，分别别对抗菌菌药物临临床应用用中发现现的严重重问题或或违反有有关规定定造成医医疗质量量和安全全事件的的机构和和人员进进行严肃肃查处，并并予通报报。（五）总总结评估估（111月1日日-111月200日）各科室要要及时总总结，评评估专项项整治活活动的成成效，推推广专项项整治活活动中的的好经验验、好做做法和好好典型，并并将本科科室开展展专项整整治活动动的进展展情况、检检查结果果以书面面形
12、式报报院抗菌菌药物整整治小组组，以便便院抗菌药药物整治治小组总总结后报报市卫生生局。六、工作作要求（一）提提高认识识，加强强组织领领导。加加强抗菌菌药物临临床应用用管理是是公立医医院改革革工作的的重要内内容之一一，意义义重大。望望各科室室要提高高思想认认识，切切实加强强组织领领导，大大力推进进活动深深入开展展。全院院在以张张永利、陈陈铁峰为为组长的的抗菌药药物临床床应用专专项整治治活动领领导小组组负责下下，由医医务科牵牵头统筹筹协调推推进我院院活动的的开展。（二）落落实工作作责任。各各科室主主任是该该科室抗抗菌药物物临床应应用专项项整治活活动的第第一责任任人，要要以此次次活动为为抓手，将将抗菌
13、药药物临床床应用管管理作为为我院医医疗质量量安全和和医院管管理的重重要内容容纳入工工作安排排。医务务科是我我院抗菌菌药物临临床应用用管理的的职能机机构，要要切实承承担起责责任。临临床科室室负责人人是抗菌菌药物临临床应用用管理的的直接责责任人。医医院与临临床科室室负责人人要分别别签订抗抗菌药物物合理应应用责任任状，明明确抗菌菌药物合合理应用用控制指指标。要要通过层层层落实实责任制制，推进进活动扎扎实、有有序开展展，确保保取得实实效。（三）严严格考核核奖惩。该该科室要要将抗菌菌药物临临床应用用情况纳纳入科室室年终评评比和重重点专科科建设等等指标体体系，并并建立抗抗菌药物物临床应应用情况况通报和和诫
14、勉谈谈话制度度。医院院每月对对各科室室抗菌药药物使用用量、使使用率和和使用强强度等指指标进行行排序，对对于未达达到相关关目标要要求并存存在严重重问题的的，要召召集科主主任诫勉勉谈话，并并将有关关结果予予以通报报。医院院将把抗抗菌药物物临床合合理应用用情况作作为科室室负责人人、临床床医师综综合目标标考核以以及晋升升、评先先评优的的重要指指标，作作为医师师定期考考核的重重要内容容。通过过坚持原原则、奖奖优罚劣劣，促使使抗菌药药物临床床合理应应用成为为我院广广大医务务人员的的自觉行行为。（四）坚坚持持续续改进。加加强抗菌菌药物临临床应用用管理，提提高合理理用药水水平，遏遏制细菌菌耐药，控控制医疗疗费
15、用，保保障医疗疗安全是是一项长长期而艰艰巨的工工作任务务，不可可能一蹴蹴而就。各各科室要要不断完完善工作作机制、创创新工作作方法，将将抗菌药药物临床床应用管管理工作作从阶段段性活动动逐步转转入制度度化、规规范化的的轨道，促促进医疗疗机构抗抗菌药物物临床应应用能力力和管理理水平的的持续改改进，努努力为广广大人民民群众提提供更优优质的医医疗服务务。附件一：咸阳市市第一人人民医院院抗菌药药物临床床应用责责任状；附件二：咸阳市市第一人人民医院院核定抗抗菌药物物目录；医 务务 科科二一一一年八月月三日附件一：咸阳市市第一人人民医院院抗菌药药物临床床合理应应用责任任状为进一步步加强医医疗机构构抗菌药药物临
16、床床应用管管理，促促进抗菌菌药物合合理使用用，有效效控制细细菌耐药药，保证证医疗质质量和医医疗安全全，按照照20111年抗抗菌药物物临床应应用专项项整治活活动实施施方案要要求， 科室室承诺，认认真履行行职责，扎实有效实施，保证完成以下各项抗菌药物临床合理应用任务。医院将对各项工作任务的完成情况和实施效果进行评估和考核：一、抗菌菌药物应应用严格格按照患患者的症症状、体体征及血血、尿常常规等实实验室检检查结果果，初步步诊断为为细菌性性感染者者以及经经病原检检查确诊诊为细菌菌性感染染者方可可应用抗抗菌药物物，并严严格遵循循药物选选择和给给药途径径的相关关原则。二、抗菌菌药物使使用严格格执行分分级管理
17、理的原则则：医生生经过严严格培训训考核合合格后方方有抗菌菌药物处处方权，医医师可根根据患者者病情结结合药敏敏试验结结果选用用“非限制制使用”的抗菌菌药物；主治医医师以上上按照相相关指征征可使用用“限制使使用”的抗菌菌药物；副主任任以上职职称医师师在严格格应用指指征的情情况下谨谨慎使用用“特殊使使用”的抗菌菌药物。 在在紧急情情况下临临床医师师可以使使用高于于权限的的抗菌药药物，但但仅限一一天，并并及时将将情况向向上级医医师报告告。注：（1）非限制制使用：指经临临床长期期应用证证明安全全、有效效，对细细菌耐药药性影响响较小，价价格相对对较低的的抗菌药药物。 （2）限制使使用：指指与非限限制使用用
18、抗菌药药物相比比较，这这类药物物在疗效效、安全全性、对对细菌耐耐药性影影响、药药品价格格等某方方面存在在局限性性，不宜宜作为非非限制药药物使用用。（3）特殊使使用：指指不良反反应明显显，不宜宜随意使使用或临临床需要要倍加保保护以免免细菌过过快产生生耐药而而导致严严重后果果的抗菌菌药物；新上市市的抗菌菌药物；其疗效效或安全全性任何何一方面面的临床床资料尚尚较少，或或并不优优于现用用药物者者；药品品价格昂昂贵。三、严刹刹受经济济利益驱驱动，加加重患者者负担滥滥用的高高档提成成抗菌药药物不正正之风，一一经发现现或患者者、家属属举报，将将处以所所开药物物价值三三倍以上上的罚款款；严禁禁药商进进入临床床
19、科室进进行“让利推推销”活动，一一经发现现立即停停用该产产品并对对相关人人员严肃肃处理。四、全院院住院患患者抗菌菌药物使使用率不不超过660%，门门诊患者者抗菌药药物处方方比例不不超过220%，抗抗菌药物物使用强强度控制制在400DDDD以下；I类切切口手术术患者预预防使用用抗菌药药物比例例不超过过30%；住院院患者外外科手术术预防使使用抗菌菌药物时时间控制制在术前前30分分钟至22小时，II类切口口手术患患者预防防使用抗抗菌药物物时间不不超过224小时时；接受受抗菌药药物治疗疗的住院院患者微微生物检检验样本本送检率率不低于于30%。五、医院院严格落落实抗菌菌药物处处方点评评制度，组组织感染染
20、、药学学等相关关专业技技术人员员对抗菌菌药物处处方、医医嘱实施施专项点点评。每每个月组组织对225%的的具有抗抗菌药物物处方权权医师所所开具的的处方、医医嘱进行行点评，每每名医师师不少于于50份份处方、医医嘱，重重点抽查查外科、呼呼吸科、重重症医学学科等临临床科室室以及II类切口口手术和和介入治治疗病例例。根据据点评结结果，对对合理使使用抗菌菌药物前前10名名的医师师，向全全院公示示；对不不合理使使用抗菌菌药物前前10名名的医师师，在全全院范围围内进行行通报。点点评结果果作为科科室和医医务人员员绩效考考核重要要依据。对对出现抗抗菌药物物超常处处方3次次以上且且无正当当理由的的医师提提出警告告，
21、限制制其特殊殊使用级级和限制制使用级级抗菌药药物处方方权；限限制处方方权后，仍仍连续出出现2次次以上超超常处方方且无正正当理由由的，取取消其抗抗菌药物物处方权权。对于于存在抗抗菌药物物临床不不合理应应用问题题的科室室，医疗疗机构应应当视情情况给予予警告、限限期整改改；问题题严重的的，撤销销科室主主任行政政职务。六、遇责责任人变变更，由由变更后后的责任任人继续续履行抗抗菌药物物临床合合理应用用职责。本本责任书书一式两两份，医医院和责责任科室室各执一一份。院长（签签字） 科科主任（签签字） 年 月 日 年 月 日日附件二：咸阳市市第一人人民医院院核定抗抗菌药物物目录（草草案）分 类药品通用用名剂型
22、 规 格分 级头孢一代代头孢硫咪咪注射剂0.5gg/支限制使用用级头孢唑林林注射剂1g*支支非限制使使用级头孢二代代头孢呋辛辛注射剂口服剂1g*支支0.1225g*12片片非限制使使用级头孢美唑唑注射剂0.255g*支支限制使用用级头孢西丁丁注射剂0.5gg/支限制使用用级头孢替安安注射剂0.5gg/支限制使用用级头孢三代代头孢曲松松注射剂1g*支支非限制使使用级头孢他啶啶注射剂1g*支支 1.5*支支限制使用用级头孢噻肟肟注射剂1g*支支限制使用用级头孢米诺诺注射剂1g*支支特殊使用用级头孢甲肟肟注射剂0.5gg*支特殊使用用级头孢唑肟肟注射剂0.5gg*支限制使用用级头孢地嗪嗪注射剂0.5
23、gg*支特殊使用用级头孢他美美酯分散散片口服剂180mmg*8812片片特殊使用用级头孢克肟肟胶囊剂100mmg*88粒限制使用用级头孢四代代头孢吡肟肟注射剂0.5gg/支特殊使用用级 复方制制剂头孢哌酮酮钠/舒舒巴坦注射剂1g*支支1.55g*支支限制使用用级 氟喹诺诺酮左氧氟沙沙星注射剂口服剂0.3gg/1000mll0.2gg/1000mll0.2gg*122片限制使用用级氟罗沙星星注射剂口服剂0.2gg/1000mll0.2gg*1支支0.1gg*6片片特殊使用用级氧氟沙星星葡萄糖糖注射剂0.2gg/1000mll非限制使使用级诺氟沙星星胶囊口服剂0.1gg*244粒非限制使使用级依诺
24、沙星星注射剂口服剂0.2gg*支0.1gg*166粒特殊使用用级洛美沙星星分散片片口服剂0.1gg*244片限制使用用级 碳青霉霉烯亚胺培南南西司他他丁注射剂500mmg/5500mml特殊使用用级 抗真菌菌类氟康唑注射剂200mmg/1100mml非限制使使用级制霉素片片口服剂50万单单位/片片非限制使使用级 青霉素素类青霉素注射剂80万UU非限制使使用级美洛西林林注射剂1g*支支限制使用用级阿洛西林林注射剂2g*支支限制使用用级哌拉西林林他唑巴巴坦注射剂1.1225g特殊使用用级呋苄西林林（呋布布西林）注射剂1g*支支特殊使用用级哌拉西林林舒巴坦坦注射剂1.255g特殊使用用级分 类药品通
25、用用名剂 型 规 格分 级 青霉素素类阿莫西林林胶囊口服剂250mmg*220粒非限制使使用级氨苄西林林丙磺舒舒胶囊口服剂0.255g*224粒非限制使使用阿莫西林林克拉维维酸钾口服剂注射剂228.5mgg*90.6gg*支非限制使使用级托西酸舒舒他西林林片口服剂0.255g*88片 氨基基糖苷庆大霉素素注射剂4万U非限制使使用级大环内酯酯类阿奇霉素素注射剂口服剂0.1225g*支0.255g*支支0.255g*66片限制使用用级乙酰螺旋旋霉素片片口服剂0.1gg*244片非限制使使用级罗红霉素素缓释胶胶囊口服剂0.155g*88粒非限制使使用级 其 它氨曲南注射剂0.5gg*支限制使用用级 硝咪唑唑类替硝唑葡葡萄糖注射剂0.4gg/1000mll非限制使使用级甲硝唑注射剂口服剂0.5gg/1000mll0.2gg*片非限制使使用级奥硝唑葡葡萄糖注射剂口服剂0.5gg/1000mll0.255g*112片限制使用用级林可霉素素类克林霉素素磷酸酯酯注射剂0.455*支非限制使使用级 糖肽肽类万古霉素素注射剂500mmg*支支限制使用用级说明：此此目录有有46种种59个个规格14