《XXXX年美国肝病研究学会与美国胃肠病学会实践指南；酒精性肝unz.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《XXXX年美国肝病研究学会与美国胃肠病学会实践指南；酒精性肝unz.docx（34页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、20100年美国国肝病研研究学会会与美国国胃肠病病学会实实践指南南；酒精精性肝病病前言这些建议议提供了了一个有有数据支支持的方方法，建建议基于于以下几几点（11）对全全世界近近期发表表的该主主题文献献进行正正式的回回顾和分分析（MMedllinee检索）；（2）美国内科科医师学学会评估估健康实实践和设设计实践践指南的的使用手手册1；（3）方针政政策，包包括AAASLDD在发展和运运用实践践指南的的政策以以及ACCG关于于指南的的政策声声明2；和（44）作者者在该专专业领域域的经验验。这些建议议的目的的是给医医师提供供诊断，治治疗和预预防方面面的首选选方法。与与标准的的治疗原原则相比比，这些些建
2、议应应根据每每例患者者具体情情况灵活活运用，具具体的这这些建议议来自于于相关发发表资料料。为更更充分的的表示支支持推荐荐意见的的依据质质量，AAASLLD实践践指南委委员会给给每项推推荐意见见都提供供了证据据的评级级（反映映了利益益与风险险）和水水平（评评价其强强度或可可信度）（表表1，选自自美国心心脏病学学会和美美国心脏脏协会实实践指南南）3，4。.流行行病学与与自然史史酒精性肝肝病(AALD)包括一一系列损损害，从从单纯性性肝脂肪肪变性到到最终肝肝硬化，它它是人类类已知最最老的肝肝损害形形式，有有证据表表明至少少早在新新石器时时期（大大约100,0000 BB.C.）就存存在酿造造酒5，并
3、且且伴随它它肝脏疾疾病存在在同样长长时间。酒酒精仍然然是全世世界范围围肝脏疾疾病的主主要病因因之一，ALD病人常常与同时发生的其他肝脏疾病（如并存非酒精性脂肪性肝病，慢些病毒性肝炎）共有危险因素。早在其它肝脏疾病被认识或具体测试可利用之前，ALD的许多自然史研究甚至治疗资料已实施，因此，在一些这样的研究中酒精的个体影响就可能由于这些附加的其它肝脏损害所混淆，尽管有局限，关于ALD的资料仍然足够阐述该病的病理生理。影响肝损害的发展可能因素包括酒精消费的剂量，时间和种类；饮酒模式；性别；种族；以及相关危险因素包括肥胖，铁负荷，伴随的病毒性肝炎感染和遗传因素。世界各地酒精摄入种类有地理差异6，大约2
4、/3的成年美国人摄入一些酒精7，大多数摄入少量或中等数量并且这样做没有临床疾病的证据8-10。然而，一种类型饮酒者大量摄入酒精发展为生理耐受和脱瘾过程而被诊断为酒精依赖11，第二种类型为酒精滥用者和问题饮酒者，是有害的使用酒精，定义为发展的消极的社会和健康后果的饮酒（如无业者，失去家庭，器官损害，意外伤害或死亡）12，还没有认识到酗酒仍然是一个显著的问题并且损害在预防和治疗ALD病人上的努力13，14。虽然确切的流行病学尚不清楚，估计大约7.4%的成年美国人满足1994年诊断酒精滥用和/或酒精依赖的DSM-IV标准15，非常近期的资料显示4.65%满足酒精滥用标准和3.81%满足酒精依赖标准1
5、6，在2003年，44%的来源于肝脏疾病的死亡归咎于酒精17.来源于酒酒精性肝肝病的人人口死亡亡率水平平与全国国酒精饮饮料销售售数据显显示的人人均酒精精消费有有关，关关于葡萄萄酒饮用用者可能能较低的的肝损害害风险其其资料有有相矛盾盾之处118，119。一一项流行行病学研研究预计计人均酒酒精消费费每增加加1升（独独立型的的饮料），男男性肝硬硬化增长长14%而女性性肝硬化化增长88% 220，在在限制配配给酒精精使用以以及定义义酒精性性肝病上上这些资资料必须须被考虑虑。科技技文献过过去常常常使用不不同的标标准饮用用量定义义（表22），许许多研究究是通过过与病人人或其家家人面谈谈以确定定饮酒模模式，
6、这这种方法法受许多多偏差的的影响，可可以导致致无效的的酒精消消费的评评估211.虽然可利利用的资资料有其其局限性性，自119966年产生生的世界界卫生组组织（WWHO）全全球酒精精数据库库系统可可用于评评估世界界范围的的酒精消消费类型型以及允允许比较较酒精相相关发病病率与死死亡率222，在在发达国国家酒精精相关性性疾病的的负担最最高，总总伤残调调整生命命年数值值可高达达9.22%，而而且，甚甚至在世世界发展展中地区区酒精也也在全球球疾病负负担中占占有较大大的比例例，并且且随着时时间的推推移预计计在这些些地区将将出现重重大的增增长222，23.疾病病谱酒精相关关性肝损损害的疾疾病谱从从单纯性性肝
7、脂肪肪变性到到肝硬化化呈现多多样化，疾病发展没有必然地截然不同的阶段，反而，在个体中可同时出现多种阶段24，25，ALD常常分为3种不同的病理类型；脂肪肝或单纯性肝脂肪变性，酒精性肝炎，和慢些肝炎并肝纤维化或肝硬化26，后者有许多病理学改变（有不同程度的特异性ALD改变）包括Mallorys小体，巨大线粒体，或中央静脉周围和窦周纤维化24.摄入超过过60gg/天酒酒精的990%个个体出现现脂肪肝肝27，但但也可发发生在摄摄入少于于上述量量的个体体人群228，单单纯无并并发症的的脂肪肝肝通常无无症状并并且有自自限性，在在戒酒后后4-66周可以以完全可可逆299，然而而，几项项研究提提示尽管管戒酒
8、仍仍有5%-155%的病病人进展展为纤维维化及肝肝硬化330，31，一一项研究究显示持持续的酒酒精使用用(40gg/天)增加300%的进进展至肝肝硬化风风险，以以及纤维维化或肝肝硬化风风险达337% 32。纤维化相相信起始始于中央央静脉周周围区域域并且受受酒精摄摄入量的的影响333，34，中央静静脉周围围纤维化化与纤维维连接蛋蛋白沉积积可发生生在400%-660%平平均255年每天天饮酒超超过400-800g的病病人，中中央静脉脉周围硬硬化是酒酒精性肝肝损害进进展至纤纤维化或或肝硬化化的一个个显著的的独立危危险因素素33，35，ALDD最终发发展为肝肝硬化，通通常为小小结节型型，偶然然也可为为
9、混合型型或大结结节型336.部分ALLD可发发展为重重度酒精精性肝炎炎(AHH)，总总体上近近期预后后差377，重度度酒精性性肝炎亦亦表达了了一种疾疾病谱，从从轻度损损害到严严重的影影响生命命的损害害，并常常常表现现为慢性性肝脏疾疾病背景景下的急急性改变变38，39，其其确切的的患病率率尚不清清楚，但但ALDD病人的的病理研研究显示示AH可占占住院酒酒精性肝肝病病人人的100%-335% 40-42，通常，有有症状的的病人表表现为晚晚期肝脏脏疾病，超超过500%的病病人伴随随有肝硬硬化并有有急性失失代偿，而而且，甚甚至相对对较轻的的病人也也有高的的进行性性肝损害害风险，550%的的病人进进展为
10、肝肝硬化443，444，在在持续滥滥用酒精精的病人人AH恶化化至永久久的损害害的可能能性增加加，一项项小的研研究随访访达188个月显显示戒酒酒并不能能保证完完全可逆逆，仅227%的的戒酒病病人有病病理上的的正常化化，而118%得得病人进进展为肝肝硬化，其其余病人人有持续续的AHH 455。.危险险因素不像其它它许多肝肝毒素，酒酒精诱导导的肝脏脏疾病或或肝硬化化发展恶恶化的可可能性并并不完全全是剂量量依赖性性，因为为它可仅仅发生在在部分病病人。许许多危险险因素被被确认可可影响发发展和恶恶化肝脏脏疾病风风险。酒精摄入入量（独独立的摄摄入种类类）是AALD发发展的最最重要的的危险因因素466，酒精精
11、摄入的的数量与与肝脏疾疾病的发发展不是是明确的的线性关关系477，48，然然而，在在人均酒酒精消费费与肝硬硬化患病病率之间间存在显显著相关关49，男男性摄入入酒精60-80gg/天，女性摄入酒精20g/天10年发展为肝硬化风险增加6，50，然而，甚至摄入上述水平的酒精也仅有6%-41%发展至肝硬化6，51，一项基于人群的队列研究近7000例两个意大利北部社区人群，甚至在有非常高的每日酒精摄入量（120g/天）的病人，仅13.5%发展为ALD 50, 肝硬化或非肝硬化慢些肝脏疾病的风险随总的一生酒精摄入超过100kg 或每日摄入30g/天而增加50，与非饮酒者比较每日酒精摄入30g/天发展为肝硬
12、化或低程度的肝脏疾病的概率分别为13.7和23.6 50.酒精消费费的种类类可以影影响发展展肝脏疾疾病的风风险，民民意调查查超过3300000例丹丹麦人群群，摄入入啤酒或或烈性酒酒与摄入入葡萄酒酒比较更更可能与与肝脏疾疾病相关关18.另一种确确认的因因素是饮饮酒的方方式，与与仅在就就餐时间间饮酒比比较，在在就餐时时间外饮饮酒据报报道增加加ALDD风险2.7倍52。狂狂饮被一一些研究究者定义义为一次次就餐男男性饮用用5杯女性性饮用44杯，显显示增长长ALDD风险以以及全因因死亡率率53，54.女性对酒酒精介导导的肝毒毒性敏感感性是男男性的22倍，与与男性比比较较低低剂量和和较短时时间的酒酒精消费
13、费也可以以发展为为更为严严重的AALD 55，一一些研究究显示在在消费同同样数量量的酒精精后女性性与男性性的血液液酒精水水平不同同56，这这是由于于胃的乙乙醇脱氢氢酶数量量不同，女女性身体体脂肪比比例更高高，或月月经周期期酒精吸吸收的变变化577。基于于流行病病学证据据的酒精精阈值效效应，建建议在没没有其它它慢些肝肝脏疾病病的人群群男性“安全”酒精摄摄入限制制在每周周21单位位女性限限制在每每周144单位（11个单位位定义等等同于88g酒精精）588，59，然然而，其其它的资资料认为为更低的的酒精数数量对女女性也是是有毒的的，表明明女性更更低的阈阈值或许许是每周周不超过过7个单位位47。更更高
14、的肝肝损害的的风险可可能是与与个体的的人种及及种族遗遗传有关关60，非非洲裔美美国人与与西班牙牙男性酒酒精性肝肝硬化比比例高于于高加索索男性，并并且西班班牙男性性死亡率率最高661，这这些差异异与酒精精消费数数量的不不同并没没有相关关性622.蛋白质热热量营养养不良出出现及程程度在AALD病病人预后后中起着着重要的的作用，死死亡率增增加与营营养不良良程度成成正比，接接近800%病人人为重度度营养不不良（低低于正常常的500%）63，微微量元素素异常如如肝脏维维生素AA消耗或或维生素素E水平下下降也可可以潜在在的加重重肝脏疾疾病644，在动动物中摄摄取富含含多不饱饱和脂肪肪加重酒酒精诱导导的肝脏
15、脏疾病665，但但摄取富富含饱和和脂肪酸酸可以起起预防作作用，肥肥胖与超超重与AALD风风险增加加有关666，67.另外环境境因素，遗遗传因素素容易诱诱发酗酒酒和ALLD 668-770，生生长在领领养家庭庭中的酗酗酒者小小孩较非非酗酒者者领养的的小孩有有显著高高比例的的酒精依依赖（118%比比5%）71。基基于人口口的研究究显示其其中如有有饮酒者者则同卵卵双胞胎胎大约两两倍于双双卵孪生生很可能能饮酒，同卵双胞胎更可能有相似的酒精消费频率与数量72，并且，同卵双胞胎酒精性肝硬化比例显著高于双卵孪生73.最后，基基因多态态性参与与酒精的的新陈代代谢（包包括乙醇醇脱氢酶酶，乙醛醛脱氢酶酶，和细细胞
16、色素素P4550系统统），在在这其中中调节内内毒素介介导的细细胞因子子释放与与ALDD有关744，75，然然而，在在资料中中，酒精精滥用的的特异性性易感基基因异常常与ALLD发展展还没有有牢固地地确定。慢些病毒毒性肝炎炎与酒精精之间有有明确的的协同作作用，共共同作用用较单独独导致更更晚期的的肝脏疾疾病。丙丙型肝炎炎病毒与与酒精结结合较酒酒精单独独诱发更更晚期肝肝损害776，77，患患病年龄龄轻，更更重的病病理特征征和生存存率下降降78。一一项大的的队列研研究输血血后丙型型肝炎病病人过量量的酒精精滥用的的影响，显显示肝硬硬化比例例上升330倍79，虽虽然确切切的酒精精毒性阀阀值尚不不清楚，在在病
17、人中中风险可可能是低低的和非非均匀的的，但按按照这些些资料似似乎应慎慎重的规规劝丙型型肝炎病病人放弃弃甚至中中等数量量的酒精精。.诊断断ALD的的诊断是是结合各各种特征征包括明明显的酒酒精摄入入史，临临床肝脏脏疾病症症状，和和支持的的实验室室异常880，令令人遗憾憾的是，检检测这些些的能力力受病人人和医师师因素的的限制，和和诊断性性实验室室缺陷一一样，在在这些病病人中常常见否认认酒精滥滥用和少少报酒精精摄入量量81，82，医医师低估估酒精相相关性问问题并甚甚少提出出具体的的推荐意意见833，84，医医师的发发现与实实验室的的证据对对于ALLD可能能无诊断断价值，特特别是在在轻度AALD和和早期
18、肝肝硬化病病人855，因此，临临床医师师必需要要有一个个低的界界限值以以提高可可能是AALD的的问题，并并且依靠靠酒精滥滥用的间间接证据据，如问问卷调查查，来自自于家庭庭成员的的信息，或或实验室室检查以以提高或或确定临临床疑诊诊86.A酒精滥滥用的筛筛选临床医师师通常未未筛选病病人，这这样就无无法认识识及恰当当的治疗疗酗酒者者87。可可以提示示酒精滥滥用或酒酒精依赖赖的临床床病史包包括酒精精摄入的的模式，种种类和数数量，及及酒精滥滥用的社社会与心心理后果果的证据据，这从从其它的的损害或或过去的的创伤可可得到提提示，如如频繁跌跌倒，撕撕裂伤，烧伤，骨折或急诊就治88，在筛选酒精滥用中生化试验的敏
19、感性低于问卷调查89，90，但在确认复发上有用91，92。各种问卷调查表用于检测酒精依赖或滥用，包括CAGE，MAST（密歇根酗酒者筛选试验），酒精使用障碍鉴别试验(AUDIT).89，93。使用结构性面谈，用诸如终生饮酒史作为工具，常用作量化一生酒精消费的金标准94.CAGEE问卷调调查表起起初用于于确认住住院病人人的酒精精问题，现现在仍然然是使用用最广泛泛的筛选选工具，然然而，在在几个度度量上它它还有缺缺陷，其其着重在在酒精消消费的后后果上而而不是实实际的饮饮酒数量量上，并并且它指指的是一一生的行行为模式式而不是是短期或或近期的的变化，但但是，其其优点包包括易于于实施，短（4个问题），简单
20、（是或不是），且可与临床病史结合或作为自填式书面文件，由于其持久性，被用作广泛的人群检测，一项荟萃萃分析其其特征，超超过2个阳性性的应答答作为界界限值，发发现总体体上合并并的敏感感性和特特异性分分别为00.7与与0.990 995，大大多数医医师熟悉悉CAGGE问卷卷调查表表，建议议作为一一般性筛筛选使用用96（表表3）。AUUDITT包括100项问卷卷调查是是由世界界卫生组组织（WWHO）提提出以避避免种族族和文化化偏差997，并并着重在在确认过过量饮酒酒者，与与短的筛筛选工具具比较它它有更高高的敏感感性和特特异性（在初级保健中敏感性51%-97%, 特异性78%-96%）98，与其它筛选试
21、验比较它有3个优点；可以确认现在还不是酒精依赖的饮酒者风险，包括测量酒精消费量，并且最后它包括当前和一生的饮酒时间跨度；AUDIT更可能检测到明显的酒精依赖或滥用被诊断之前的有问题的饮酒，这样可以更稳健有效的用于各种各样的人群99-101。对于临床医师一个可能的程序建议询问酒精消费的数量，前一年过量饮酒天数的数值（即男性5杯/天，女性4杯/天），与1版AUDIT问卷调查表一样102（表4），AUDIT评分8，或有1个过量饮酒日构成一个阳性筛选的试验，且应及时的进一步评估和排除酒精使用障碍102。然而，不不管选用用哪种筛筛选工具具，对于于临床医医师重要要的是将将筛选包包含进他他们的日日常实践践中
22、988，1033，这点点特别重重要，因因为一些些资料显显示这些些筛选工工具可以以改善医医师预测测临床长长期预后后的能力力，包括括住院治治疗酒精精相关性性诊断1104.在许多门门诊包括括大规模模调查中中长期使使用生物物标志物物谷氨酰酰转移酶酶(GGGT)进进行评估估1055，1066，令人人遗憾的的是，敏敏感性和和特异性性偏低限限制了GGGT升升高在酒酒精滥用用诊断中中的用途途1077-1009，随随广泛性性肝损害害GGTT水平可可波动1110，文文献报道道酒精性性肝硬化化病人GGGT低低（1000）或总总胆红素素/GGTT1是1年死亡亡率的预预测因素素1100，在其其预后的的能力方方面虽然然其
23、它试试验室检检查尚不不一致1111，然然而，结结合其它它的生物物标志物物在诊断断酒精滥滥用或问问题饮酒酒上GGGT可以以作为附附加的独独立因素素1122，大红红细胞症症可见于于滥用酒酒精的个个体但还还缺乏敏敏感性，在在住院的的病人中中结合升升高的GGGT和和平均红红细胞体体积或随随着时间间的推移移这些参参数的变变化可以以改善诊诊断酒精精滥用的的敏感性性，多个个其它可可以客观观检测酒酒精使用用或滥用用的候选选生物标标志物被被研究1113，1144，缺糖转转铁蛋白白被充分分的研究究但其敏敏感性及及特异性性有限1115，其其受年龄龄，性别别，体重重指数，和和其它慢慢些肝脏脏疾病影影响1116-111
24、8，尽尽管在酒酒精消费费或滥用用上可能能的量化化，可靠靠的检测测上是有有热情的的，但缺缺乏敏感感性及特特异性降降低了对对于任何何单一的的生物标标志物的的信心1119.。B. AALD的的诊断 ALDD的诊断断依据酒酒精过量量的记录录资料和和肝脏疾疾病的证证据1220，没没有单一一的实验验室标志志物可以以最终确确定酒精精是肝脏脏疾病的的病因，此外，酒精是众多引起肝脏损害的因素之一，在多重原因肝脏疾病的病人中很难评估单独酒精在其中具体承担的作用。文献报道在酒精性肝损害病人可出现一些实验室异常指标包括升高的血清转氨酶，并用于ALD诊断121，重度酒精性肝炎血清谷草转氨酶(AST)可特征性升高超过2-
25、6倍正常上限，但AST 水平500IU/L 或ALTT 2000IUU/L在在酒精性性肝炎中中并不常常见（除除了酒精精变质，或或随之而而来的对对乙酰氨氨基酚用用药过量量）1222，这样样则应考考虑其它它的病因因。大约约70%的病人人ASTT/ALLT比值值2，在无无肝硬化化的酒精精性肝脏脏疾病其其价值更更高1223-1125，ASTT/ALLT比值值3高度提提示ALLD1226.C.体格格检查 ALDD病人体体格检查查发现可可以从正正常到提提示晚期期肝硬化化。如同同其它类类型的慢慢些肝脏脏疾病，虽虽然特异异性较高高，但体体格检查查特征的的敏感性性低甚至至是在晚晚期疾病病或肝硬硬化中1127，因
26、因此建议议出现这这些特征征有助于于“裁定”存在晚晚期疾病病1277，但明明确为AALD的的特征或或许是非非常困难难确认。ALD的肝脏触诊可以是正常的且对于肝脏体积并不能提供精确地信息128，在酗酒者中可靠地体格检查发现与肝硬化可能性高有关129，与非ALD比较虽然在ALD中一些体格检查发现十分常见（腮腺肿大，掌跖腱膜挛缩症，以及特别是那些相关于女性化的体征），但对于ALD没有单一或一系列的体格检查发现有100%的特异性或敏感性130。一些体格检查特征也可以传递独立的预后信息，一些具体的特征与1年以上增长的死亡风险由关，包括（于之有关的相对风险）肝性脑病(4.0)，前腹壁上的可见静脉(2.2)，
27、水肿(2.9)，腹水(4.0)，蜘蛛痣(3.3)和乏力(2.1) 131，虽然临床这些有点帮助，但来自于体格检查的发现应慎重诠释，因为当不同的检查人员参与时在判定这些特征中的每一项均有相当大的异质性132。有学者报道在重度酒精性肝炎(AH)中可闻及肝血管杂音133，在一些中心被用作AH的诊断标准134，然而，其敏感性和特异性尚不明确135，在一组280例连续的住院病人，仅4例（4/240;1.7%）有AH和肝硬化的病人可闻及杂音136，因而忠告应慎重采纳这条作为诊断标准137.重要的是是临床医医师关怀怀病人并并认识到到ALDD并不是是孤立存存在的，其其它的酒酒精滥用用相关的的器官功功能障碍碍可
28、以与与ALDD一起存存在，包包括心肌肌病1338，1399，骨骼肌肌肉萎缩缩1400，胰腺腺功能障障碍，和和酒精神神经毒性性1411，在临临床检查查时必须须寻找这这些疾病病的证据据，以便便提供恰恰当的治治疗1442.D.肝脏脏影像影像检查查常常用用于肝脏脏疾病的的诊断，但但并不能能确定酒酒精作为为肝脏疾疾病的明明确病因因，然而而，通过过超声，CT扫描或MRI可以诊断脂肪变性，确诊肝硬化和肝癌，并被实验室检查进一步确定143，144，影像检查的主要价值是在滥用酒精的病人排外其它肝功能检查异常的病因，如胆道阻塞病变，或肝脏浸润型和非肿瘤性疾病145，MRI常用于肝硬化辅助诊断，鉴别病毒性肝炎相关的
29、终末期肝病。特征性改变可提示酒精性肝硬化，包括尾状叶高容积指数，常见右后肝切迹和与慢性病毒性肝炎所致肝硬化比较基于ALD所致的肝硬化的更小的肝再生结节146，虽然这些改变可在超声和MRI上确认，但还不清楚这些结果是否有普遍性146，147.E. AALD的的肝活检检在处理AALD中中虽然肝肝活检并并不是完完全必要要的，但但它有助助于确诊诊1444。多达达20%的有酒酒精滥用用史的病病人有继继发或共共存的肝肝脏疾病病病因1148，在在无失代代偿性疾疾病时临临床和生生化指标标不能明明确肝脏脏疾病的的程度，肝肝活检有有利于确确定肝脏脏疾病的的阶段和和程度1144，1499.根据酒精精诱导的的肝损害害
30、病人的的程度及及阶段其其病理特特征是不不同的，包包括脂肪肪变性，小小叶炎症症，汇管管区纤维维化，MMallloryys小小体，核核空泡，胆胆管增殖殖和纤维维化或硬硬化244，然而而，这些些特征可可以同时时出现在在一个活活检标本本且并不不是ALLD单独独特有的的。重度度酒精性性肝炎(AH)的临床床诊断是是基于典典型的临临床表现现，过量量酒精消消费情况况下严重重的肝功功能障碍碍，并排排外其它它原因所所致的急急性和慢慢些肝脏脏疾病。部部分AHH病人肝肝活检有有特征性性病理改改变；包包括融合合实质坏坏死，纤纤维化，窦窦内和窦窦周胶原原沉积，气球样变性，和早期影响中央静脉周围区域的小叶炎症34，中性粒细
31、胞浸润肝脏，在胞质结构周围特征性的聚集成群被称为Mallorys小体150，表达聚集的细胞角蛋白中间丝和其它蛋白质。特征性肝活检病理改变也表达了预后的重要信息，另外进一步确定诊断和疾病程度分级。炎症程度（亦即中性粒细胞浸润的程度）和胆汁淤积性改变与增长的差的预后有关，也可以预测皮质类固醇治疗严重AH的应答151，152.酒精性肝炎中的巨大线粒体与AH程度轻，肝硬化发病率低和并发症少以及长期预后良好有关153，AH与中央静脉周围和胞周纤维化有关，这可以预示着进一步的肝硬化，特别是在继续滥用酒精及并存有丙型肝炎病毒感染的病人中33，154。Mallorys小体，巨大粒线体，中性粒细胞浸润和纤维化也
32、可以在其它情况下出现，而不仅仅是在ALD155.虽然肝活活检并不不适用所所有的病病人，但但临床医医师的临临床观察察与肝活活检病理理发现仅仅中度的的一致，包包括所有有疑诊AAH病人人的肝活活检研究究显示仅仅70%-800%的病病人得到到病理证证实1556，这这激发了了做出确确切的病病理诊断断，然而而，部分分由于肝肝活检可可能出现现的风险险，以及及个别治治疗的风风险，如如ALDD不需要要治疗或或AH经非非侵入性性评估个个体病人人预后，通通常不需需要病理理性诊断断。也许许，假如如研究性性治疗或或有相关关风险的的治疗经经过仔细细考虑，包包含行肝肝活检的的风险效效益比是是可以改改变的。推荐意见见；1.临
33、床床医师应应该讨论论病人酒酒精的使使用，并并且任何何怀疑可可能酒精精滥用或或过度使使用应及及时使用用结构性性问卷调调查表并并进一步步评估 (I, C级级).2.有酒酒精滥用用或过度度使用病病史及有有肝脏疾疾病证据据的病人人，应进进一步行行实验室室检查以以排除其其它病因因及明确确诊断(I, C级).3.有AALD和和提示症症状的病病人应酌酌情筛选选其它终终末器官官损害的的证据 (I, C级级).4.临床床诊断重重度酒精精性肝炎炎（AHH）的病病人其药药物治疗疗经仔细细考虑，或或基本诊诊断有合理存存在的不不确定性性的病人人，应考考虑肝脏脏活检，这这一决定定取决于于当地专专家和在在凝血障障碍病人人中
34、实施施肝活检检的能力力，病人人的病情情严重程程度，和和在考虑虑中的治治疗类型型(I, C级级).预后后因素A.酒精精性肝炎炎的预后后治疗的取取决关键键在于评评估病人人预后的的能力。许许多个体体的临床床与实验验室因素素以及单单独的病病理特征征性改变变被调查查以度量量疾病的的预后。在在酒精性性肝炎（AH）中，马德里判别函数(MDF),是一种特定疾病预后评分，被用于病人的病情严重程度的分层157，原始方案是由酒精性肝炎的临床资料取得，之后修正为；MDF 4.6x(病人凝血酶原时间对照凝血酶原时间)+总胆红素(mg/dL) 158，病人评分32死亡风险高，1个月死亡率率高到30%-50%151，特别是
35、有肝性脑病和升高的MDF的这些病人死亡率最高。虽然基于常规实验室检查MDF相对容易实施，但使用MDF的几个缺陷应该注意，尽管它是一种连续性检查方法，但它的阐释（使用32为阀值）使其基本上是明确的分类方法，一旦病人超过这一阀值，其死亡风险较高，但无特异性。包含随时间推移实验室数据变化的动态模型也被用于评估病人的结果，包括住院第一周胆红素的变化，而这与泼尼松龙治疗的酒精性肝炎病人结果显著相关159.，表5列出出了一些些用于酒酒精性肝肝炎病人人的预后后评分系系统其它的评评分系统统也被推推荐用于于病人的的分层，包包括结合合临床与与实验室室的多伦伦多大学学指数1131，贝贝克莱尔尔模型1151，MELL
36、D（终终末期肝肝病模型型）评分分1600，和格格拉斯哥哥酒精性性肝炎评评分(GGAHSS) 1161。至少在在某些人人群，在在包括敏敏感性和和特异性性的具体体特性检检测中，后后两种模模型与MMDF以以及其它它肝硬化化评分系系统（如如Chiild-Turrcottte-Puggh评分分或CTTP）比比较1662，1633，因为为包括制制定检测测界限值值的固有有的权衡衡，这些些指数的的最佳的的切点还还没有明明确的建建立。一一些研究究者建议议这些指指数的特特异性界界限值包包括MDDF32或MELLD111，显显示在能能力上大大致等同同检测病病人预后后差，具具有相似似的敏感感性和特特异性1162，其其
37、它研究究显示MMELDD的界值分分别为1181664，191665，21.1666（表6）几项研究究认证了了住院期期间这些些指数重重复检测测及计算算的实用用性，包包括在一一周MEELD或或MDFF评分和和分数变变化的程程度，在在第一周周MELLD评分分变化2分显示示独立预预测住院院的死亡亡率1664，近近期提出出的GAAHS评评分其测测试特征征与MEELD及及MDFF评分比比较，虽虽然显示示较高的的准确性性，但在在预测11个月与与3个月死死亡率上上与MEELD及及MDFF评分比比较大体体上敏感感性低1161。门门静脉高高压的程程度也是是肝损害害严重程程度一个个敏感的的标志1167，近近期提出出
38、结合门门静脉高高压的指指标与不不对称二二甲基精精氨酸及及其立体体异构体体的评分分系统以以预测结结果1668，与与CTPP，,MEELD以以及MDDF评分分比较，显显示总体体敏感性性为733%及特特异性为为83%，提示示至少与与其他评评分系统统一样有有效1668，然然而，这这些结果果需要进进一步资资料确认认。作为以早早期检测测高危预预后差的的病人为为目的，需需要充分分利用这这些检测测评分的的敏感性性，使用用MDFF（界值值为322，和/或出现现肝性脑脑病）以以选择治治疗的病病人似乎乎是合理理的推荐意见见5.临床床高度疑疑诊酒精精性肝炎炎的病人人，除其其它可利利用的临临床资料料之外，应使用马德里判
39、别函数(MDF)对其差的预后风险进行分层，使用MELD评分连续计算评估随时间推移病人的病情也是合理的（I,B级）.治疗疗 ALDD的治疗疗是基于于疾病的的阶段和和具体治治疗目标标而定1169，1170，肝肝硬化并并发症包包括肝功功能衰竭竭（肝性性脑病）和和门静脉脉高压（腹腹水，静静脉曲张张出血）的的治疗如如同非AALD病病人一样样，另外外应注意意的是与与酒精明明确相关关的其它它器官功功能障碍碍1700.A.戒酒酒戒酒是AALD最最重要的的治疗手手段1771，戒戒酒显示示能够改改善预后后与肝损损害的病病理特征征，降低低门静脉脉压力及及减缓肝肝硬化的的恶化，改改善ALLD所有有阶段病病人的生生存率
40、1171-1744.，然而而，女性性病人这这些改善善较少可可能发生生1722，1755，1766，这种种改善相相对较快快，666%酒精精来源的的病人可可观察到到在3个月内内有显著著的改善善1777，持续续的酒精精消费导导致增长长的门静静脉高压压性出血血风险，特特别是在在既往有有出血史史的病人人，同时时短期和和长期生生存率恶恶化1778.戒酒后再再饮酒是是任何时时候所有有病人的的一个主主要危险险因素1179，1800，根据据随访时时间以及及再饮酒酒定义（如如任何酒酒精消费费vs中等等到有害害的饮酒酒），估估计各不不相同，但但超过11年复发发率在667%-81%.1881。因因而，几几种药物物被尝
41、试试用于帮帮助维持持戒酒。使使用的第第一种药药物双硫硫仑在119833年被美美国食品品和药物物管理局局（FDDA）认认可，然然而，复复习已发发表的文文献推断断双硫仑仑提高戒戒酒的证证据很少少1822，同时时由于其其耐受性性差，该该药已被被其它新新药所替替代。在在19995年纳曲酮酮被证实实用于酗酗酒的治治疗，它它是一种种纯阿片片拮抗剂剂能控制制对酒精精的欲望望，但是是，它也也显示能能引起肝肝细胞性性损害，循循征系统统综述229篇随随机临床床资料纳纳曲酮和和纳美芬芬（另一一种阿片片类拮抗抗剂）的的使用，推推断短期期纳曲酮酮治疗能能降低复复发的风风险1883。阿坎酸酸是一种种新药，其其结构类类似于
42、抑抑制性神神经递质质氨基丁丁酸(GGABAA)，可可减少戒戒断症状状1844，在155项对照照资料中中阿坎酸酸显示减减少戒断断症状包包括酒精精欲望，但但它在生生存率方方面的影影响目前前还不清清楚1885，当当结合心心理咨询询和帮助助时其效效果非常常明显是是维持而而不是诱诱导缓解解。在已已戒酒的的酗酒者者中其显显示减少少复发率率，维持持戒酒，和和降低复复发的程程度，对对尚未戒戒酒或未未成为戒戒酒者的的酗酒者者无显著著影响，阿阿坎酸是是否在联联合纳曲曲酮使用用中有附附加的效效果还有有争议。一一项近期期大规模模随机对对照临床床资料显显示在维维持戒酒酒中与纳纳曲酮或或特别心心理咨询询比较阿阿坎酸并并无
43、实质质性益处处1866，有少少量资料料在晚期期肝脏疾疾病中使使用这些些药物，一一项随机机临床资资料显示示在肝硬硬化病人人中使用用一种氨基丁丁酸b受体激激动剂巴巴氯芬对对实现和和维持戒戒酒有益益1877.推荐意见见6.在有有酒精诱诱导的肝肝损害证证据的病病人，推推荐严格格戒酒，因因为持续续酒精使使用与疾疾病恶化化有关（I, B级）7.纳曲曲酮或阿阿坎酸可可以考虑虑联合心心理咨询询以减少少已戒酒酒的酒精精滥用/依赖病病人复发发可能(I,AA级).B.酒精精性肝炎炎的治疗疗酒精性肝肝炎的治治疗基石石是戒酒酒，虽然然甚至已已戒酒的的病人仍仍有增长长的进展展为肝硬硬化的风风险，但但是在继继续饮酒酒的病人
44、人肝硬化化风险明明显增高高1888，1899，特别别是在女女性1775，1900。虽然然没有明明确的剂剂量-效益资资料，但但发展为为酒精性性肝炎仍仍存在界界值，酒酒精消费费超过440g/天者风风险增加加46，1911，而且且，如同同酒精性性肝炎能能够持续续存在或或再发，在在AH发作作后，没没有可推推荐的安安全的酒酒精消费费数量，尝尝试减少少而不是是完全戒戒酒的病病人有显显著的再再饮酒风风险1992，这这样推荐荐一生完完全戒酒酒是合乎乎情理的的。 MDFF评分32无肝肝性脑病病，或MMELDD评分低低（如MMELDD18），或或GAHHS评分分8有有低的并并发症风风险的酒酒精性肝肝炎病人人不是迫
45、迫切需要要考虑治治疗，特特别是那那些在住住院期间间肝脏评评分改善善的病人人，随总总胆红素素的下降降，通过过单独戒戒酒和支支持治疗疗他们将将有可能能自发性性改善。然然而，对对于那些些有较差差预后的的更重的的疾病应应该考虑虑药物治治疗。 1.营营养治疗疗.酗酒者者常有显显著的蛋蛋白质热热量营养养不良表表现，一一定数量量的维生生素和微微量矿物物质缺乏乏，包括括维生素素A，维生生素D，维生素素B1，叶酸，维生素B6和锌193。一项涉及363例酒精性肝炎的退伍军人管理局合作研究中，基于人体和实验室检查发现100%的病人有蛋白质和/或蛋白质热量营养不良194，此外，营养不良的程度与疾病严重程度和结果相一致
46、194。早期的发发现推动动了许多多合成类类固醇，营养补充剂，积极肠道营养的临床资料，这些研究中的部分资料显示改善肝脏功能的生化指标和营养参数，但不能证实有短期生存率改善195，然而，至少在一些资料，达到营养目标和正氮平衡的亚组病人较未达目标的病人有生存率改善196，例如，在一项研究中30例达到正氮平衡的病人死亡率仅有3.3%而仍为负氮平衡的病人死亡率为58% 196。近期一项项比较335例病病人结果果的营养养治疗研研究，将将病人随随机分为为1个月肠肠内管饲饲20000kccal/天与400mg/天泼尼松松治疗1197，结结果发现现死亡率率无差异异，但死死亡时间间进程不不同，肠肠内管饲饲组死亡亡
47、中位时时间为77天，泼尼尼松治疗疗组为223天，营营养支持持治疗生生存超过过第1个月的的病人与与类固醇醇治疗病病人比较较似乎有有死亡率率下降(8% 比37%).1197，虽虽然从技技术上讲讲这是一一项阴性性的研究究，但治治疗组间间相似的的总体死死亡率提提示了营营养干预预的作用用1988，特别别是按照照相对有有利的风风险-效益比比。基于于这些资资料，对对于有营营养不良良风险的的AH病人人其它学学会推荐荐口服或或胃肠外外营养支支持治疗疗1999。2.类固固醇. 基于近近40年的的13项临临床资料料（表77），酒酒精性肝肝炎中研研究最广广泛的是是类固醇醇治疗。这些资料料中多数数例数较较少，这这样限制
48、制了统计计学检测测甚至中中度的治治疗效果果；5篇文献献显示与与安慰剂剂组比较较类固醇醇治疗组组改善结结果，短短期死亡亡率下降降，而88篇文献献显示没没有效果果，然而而，重要要的是应应注意到到这些资资料使用用了不同同的收集集与排除除标准和和药物剂剂量，并并且是在在不同种种类的病病人人群群中研究究。来自自于这些些资料的的3项荟萃萃分析显显示治疗疗组生存存率有改改善2000-2202，然然而，一一项荟萃萃回归使使用不同同的统计计学加权权不同的的资料，未未显示任任何差异异2033，最近近期这些些资料的的荟萃分分析虽然然证实在在有肝性性脑病和和/或MDFF评分32的亚亚组病人人类固醇醇治疗有有效果，但但在全部部治疗组组病人的的死亡率率上类固固醇未能能显示有有显著的的统计学学效果2204，但但在这一一研究的的亚组上上相当大大的统计计学异质质性亦限限制了作作者报道道总体有有益的效效果，该该发现的的含意还还不清楚楚，但当当在亚组组中的统统计学异异质性对对研究中中的临床床差异和和/或方方法学差差异起作作用时，这这些分析析可显示示偏差或或混淆2205，解解决该问问题一个个潜在的的方法是是使用临临床试验验中的个