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1、Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET.我国常用20个护理诊断/问题介绍睡眠型态紊乱（睡眠紊乱）定义：由于睡眠规律的改变引起了不适或干扰了日常生活。依据：主诉诉难以入入睡，间间断睡眠眠，早醒醒，有疲疲乏感。相关因素：1. 与疾病引起起的不适适有关，如如：疼痛痛、不舒舒适、呼呼吸困难难、尿失失禁、腹腹泻等。注：该项相关因素最好直接写明病人个体的直接不适原因，如与呼吸困难有关、与尿失禁有关。2. 与焦虑或恐恐惧有关关；3. 与环境改变变有关；4. 与治疗有关关；5. 与持续输液液有关。预期目标：1.
2、病人能描述述有利于于促进睡睡眠的方方法。2. 病人主诉已已得到充充足的睡睡眠，表表现出睡睡眠后精精力较充充沛。护理措施：1. 安排有助于于睡眠和和休息的的环境，如如：（11）保持持睡眠环环境安静静，避免免大声喧喧哗。（22）在病病人睡眠眠时间关关闭门窗窗、拉上上窗帘，夜夜间睡眠眠时使用用壁灯。（3）保持病室内温度舒适，盖被适宜。2. 尽量满足病病人以前前的入睡睡习惯和和入睡方方式。3. 建立与以前前相类似似的比较较规律的的活动和和休息时时间表。4. 有计划地安安排好护护理活动动，尽量量减少对对病人睡睡眠的干干扰。5. 提供促进睡睡眠的措措施，如如：（11）睡前前减少活活动量。（2）睡前避免喝咖
3、啡或浓茶水。（3）睡前热水泡脚或洗热水澡，可以做背部按摩。（4）给以止痛措施和舒适的体位。（5）听轻柔的音乐，或提供娱乐性的读物。（6）指导病人使用放松技术，如：缓慢的深呼吸，全身肌肉放松疗法等。6. 限制晚饭的的饮水量量，睡前前排尿，必必要时，入入睡前把把便器放放在床旁旁。7. 遵医嘱给镇镇静催眠眠药，并并评认效效果。8. 积极实施心心理治疗疗心理护护理（参参考焦虑虑、恐惧惧护理措措施）。躯体移动障障碍定义：个体体独立移移动躯体体的能力力受限。依据：1. 不能有目的的地移动动躯体。2. 强制性约束束，包括括机械性性原因和和医疗限限制，如如：牵引引、石膏膏固定。相关因素：1. 与体力和耐耐力降
4、低低有关。2. 与疼痛和不不适有关关。3. 与意识障碍碍有关。4. 与瘫痪（偏偏瘫或截截瘫）有有关。5. 与骨折有关关。6. 与医疗限制制有关，如如：牵引引，石膏膏固定（可可直接写写明与下下肢牵引引有关）预期目标：1. 病人卧床期期间生活活需要能能够得到到满足。2. 病人不出现现不活动动的合并并症，表表现为无无褥疮、无无血栓性性静脉炎炎、排便便正常。3. 病人在帮助助下可以以进行活活动。4. 病人能独立立进行躯躯体活动动。护理措施：1. 评估病人躯躯体移动动障碍的的程度。2. 提供病人有有关疾病病、治疗疗和预后后的可靠靠信息，强强调正面面效果。3. 指导和鼓励励病人最最大限度度地完成成自理活活
5、动。4. 卧床期间协协助病人人洗漱、进进食、大大小便及及个人卫卫生等活活动。5. 在移动病人人时保证证病人的的安全。6. 预防不活动动的并发发症，如如：（11）保持持肢体功功能位。（2）协助病人经常翻身，更换体位。（3）严密观察患侧肢体血运和受压情况，并做肢体按摩。（4）适当使用气圈、气垫等抗压力器材。（5）鼓励卧床病人清醒时每小时做几次深呼吸和咳嗽。（6）采用预防便秘的措施（充足的液体量，多纤维饮食，躯体活动，缓泻剂）。7. 指导病人及及家属出出院后的的功能锻锻炼方法法，如何何使用辅辅助器材材。病人人（家属属）能复复述皮肤肤自护的的方法。病人不发生皮肤损伤。相关因素与与护理措措施请参参考“皮
6、肤受受损”的有关关内容。清理呼吸道道无效定义：个体体处于不不能有效效地清除除呼吸道道分泌物物而导致致呼吸道道受阻的的状态。依据：1. 痰液不易咳咳出甚至至无法咳咳出。2. 听诊肺部干干、湿罗罗音，气气管部位位有痰鸣鸣音。3. 可伴有紫绀绀、呼吸吸困难等等表现。相关因素：1. 与痰液粘稠稠有关。2. 与痰量多有有关。3. 与身体虚弱弱或疲乏乏有关。4. 与气管插管管（气管管切开使使用呼吸吸机）有有关。5. 与限制咳嗽嗽疼痛有有关。6. 与昏迷有关关。预期目标：1. 病人掌握了了有效咳咳痰的方方法。2. 听诊痰鸣音音、罗音音减少或或消失。3. 紫绀、呼吸吸困难等等表现减减轻。4. 没有因痰液液阻塞
7、而而发生窒窒息。护理措施：1. 观察病人痰痰液的性性质、量量、是否否咳出，以以及干、湿湿罗音和和痰鸣音音的变化化情况。2. 注意病人是是否有呼呼吸困难难、紫绀绀加重、烦烦躁不安安、意识识障碍等等呼吸道道阻塞情情况发生生。3. 嘱患者每22-4小小时做深深呼吸，同同时护士士可协助助病人翻翻身或行行胸、背背部叩击击。4. 教给病人有有效咳嗽嗽的方法法，具体体方法是是让病人人尽量取取坐位或或半坐位位，先进进行几次次深呼吸吸，然后后再深吸吸气后，用用力进行行两次短短促的咳咳嗽，将将痰从深深部咳出出。5. 保持病室清清洁，维维持室湿湿在188-222，湿度度在500-600%。6. 对于咳嗽时时疼痛的的
8、患者，护护士可用用双手或或教给病病人用枕枕头捂住住疼痛部部位如腹腹部伤口口。7. 有大量脓液液的患者者应做好好体位引引流，每每日1-3次，每每次155分钟，体体位引流流应在餐餐前进行行，引流流时注意意观察病病人的反反应，严严防窒息息发生。8. 气管插管、气气管切开开、使用用呼吸机机或昏迷迷的病应应及时吸吸痰。9. 对于痰液粘粘稠的患患者：（11）应保保证摄入入足够的的水份，若若病人不不伴有心心、肾功功能障碍碍，每日日摄水应应在15500mml以上上。（22）遵医医嘱进行行超声雾雾化或者者蒸汽吸吸入。疼痛定义：个体体经受或或叙述有有严重不不适的感感觉。依据：病人人主诉疼疼痛不适适，可伴伴有痛苦苦
9、表情、烦烦躁不安安、活动动受限或或保护性性体位。相关因素：1. 与组织创伤伤有关。2. 与组织炎症症有关。3. 与组织缺血血、缺氧氧有关。4. 与体位不适适有关。5. 与卧床过久久有关。6. 与局部受压压有关。7. 与化学物质质刺激有有关。8. 与晚期癌症症有关。预期目标：1. 主诉疼痛消消除或减减轻。2. 能运用有效效方法消消除或减减轻疼痛痛。护理措施：1. 观察、记录录疼痛性性质、程程度、时时间、发发作规律律、伴随随症状及及诱发因因素。2. 遵医嘱给予予镇痛药药，观察察并记录录用药后后效果。3. 调整舒适的的体位。4. 局部炎症处处理，如如冷敷、针针灸、换换药等。5. 指导病人和和家属正正
10、确使用用镇痛药药，保护护疼痛部部位，掌掌握减轻轻疼痛的的方法。6. 精神安慰和和心理疏疏导。7. 指导病人应应用松驰驰疗法。体温升高定义：机体体体温高高于正常常范围。依据：体温温高于正正常范围围，病人人主诉发发热、不不适。相关因素：1. 与感染有关关。2. 与无菌性组组织损伤伤有关。3. 与某些疾病病有关，如如恶性肿肿瘤、结结缔组织织病、变变态反应应性疾病病、内分分泌及代代谢功能能障碍、免免疫缺陷陷等。4. 与体温调节节中枢功功能失调调有关。注：某些病病人体温温升高原原因不明明时，最最好不使使用此诊诊断，建建议从发发烧导致致对其他他功能影影响的反反应，如如活动无无耐力、自自理（清清洁、沐沐浴、
11、入入厕）障障碍确定定出护理理诊断名名称，“体温过过高”作为相相关因素素陈述。预期目标：1. 体温不超过过38.5。2. 病人自述舒舒适感增增加。护理措施：1. 卧床休息。2. 定时测量并并记录体体温。3. 保持室内通通风，室室温在118-222，湿度度在500-700%。4. 给予清淡、易易消化的的高热量量、高蛋蛋白、丰丰富维生生素的流流质或半半流质饮饮食。5. 鼓励病人多多饮水或或饮料。6. 体温超过338.55时根据据病情选选择不同同的降温温方法，如如冰袋外外敷、酒酒清擦浴浴、冰水水灌肠，小小儿用775%安安乃近溶溶液滴鼻鼻等，降降温后半半小时测测量体温温1次。7. 保持口腔清清洁，口口唇
12、干燥燥时涂石石蜡油或或护唇油油。8. 出汗后及时时更换衣衣服，避避免影响响机体散散热。9. 衣服和盖被被要适中中，避免免影响机机体散热热。10. 遵医嘱给予予补液、抗抗生素、退退热剂，观观察、记记录降温温效果。11. 高热患者予予吸氧。便秘定义：个体体排便次次数减少少，粪便便干硬，伴伴有排便便费力。依据：1. 大便次数减减少。2. 粪便干、硬硬。3. 左下腹部能能触及包包块。4. 与排便时费费力、疼疼痛。相关因素：1. 与液体摄入入不足有有关。2. 与摄入纤维维素不足足有关。3. 与长期卧床床有关。4. 与排便环境境有关。5. 与直肠附近近疼痛性性疾病有有关。6. 与长期使用用缓泻剂剂有关。预
13、期目标：1. 主诉便秘症症状减轻轻或消失失。2. 建立定时排排便习惯惯。护理措施：1. 饮食中增加加纤维素素含量，补补充足够够的水份份。2. 嘱病人在病病情允许许的范围围内适当当活动。3. 为卧床病人人创造良良好的排排便环境境。4. 教会并督促促病人顺顺肠蠕动动方向做做腹部按按摩。5. 冠心病、高高血压、肝肝硬化病病人应避避免用力力排便。6. 督促病人生生活应有有规律，避避免有意意识地抑抑制便意意。7. 指导病人养养成定时时排便的的习惯。8. 对直肠疼痛痛性疾病病病人，在在排便前前可坐浴浴15分分钟，或或肛门处处涂润滑滑剂，排排便后使使用柔软软卫生纸纸，保持持肛周皮皮肤清洁洁。9. 遵医嘱用缓
14、缓泻剂和和软化剂剂，必要要时可低低压灌肠肠。营养不足定义：个体体处于摄摄入的营营养不能能满足机机体需要要的状态态。依据：1. 体重低于标标准体重重的200%以上上。（男男性标准准体重（KKg）=身高（ccm-1100，女女性标准准体重（KKg）=身高（ccm-1105，）。2. 食物摄入绝绝对或相相对不足足。3. 三头肌皮褶褶厚度、上上臂中围围均小于于正常值值的600%。4. 血清白蛋白白、血红红蛋白、血血清铁低低于正常常。5. 存在吸收障障碍。相关因素：1. 与机体代谢谢增高有有关，（如如高热、感感染、烧烧伤、癌癌症、甲甲亢等），根根据个体体情况可可直接写写为与高高热（与与感染）有有关。2.
15、 与营养物质质吸收障障碍有关关，如慢慢性腹泻泻、小肠肠吸收不不良综合合征、胃胃肠手术术后。3. 与进食困难难有关，如如咀嚼困困难、吞吞咽困难难、味觉觉改变、口口腔溃疡疡形成、进进食后立立即有饱饱胀感（可可具体写写为咀嚼嚼困难有有关，与与吞咽困困难有关关）。4. 与缺乏正确确的营养养知识有有关。5. 与食欲下降降有关，如如机体处处于疼痛痛、焦虑虑、抑郁郁、悲哀哀或其他他不适状状态时。6. 与偏食有关关。7. 与节食或神神经性厌厌食有关关。8. 与机体对营营养物质质的需求求增多有有关，如如妊娠、哺哺乳、青青春期（与与妊娠有有关、与与哺乳有有关）。预期目标：1. 能说出导致致营养不不足发生生的原因因
16、。2. 能摄入足够够的营养养素。3. 营养状态有有所恢复复，表现现在 。护理措施：1. 将病人营养养善的评评估结果果告诉病病人及家家属。2. 与病人及家家属一起起讨论导导致病人人发生营营养不足足的原因因。3. 了解以往的的进食习习惯，包包括喜好好的食物物、口味味、进食食时间等等。4. 尽量选择适适合病人人口味的的食物。5. 为病人提供供洁净、清清新的进进餐环境境，去除除病室中中的异味味或病人人床单位位上的血血迹、排排泄物 、分泌泌物等。6. 协助病人清清洁双手手，必要要时清洁洁口腔。7. 协助病人坐坐起，身身体虚弱弱者可抬抬高床头头取半坐坐位。8. 进餐时不要要立即平平卧，应应保持坐坐位或半半
17、坐位115-330分钟钟。9. 进餐时不要要催促病病人，应应允许病病人慢慢慢进食，进进食中间间可以适适当休息息。10. 必要时鼓励励病人少少量多餐餐。11. 根据病人所所需，设设计合理理的膳食食结构，增增加不足足部分营营养素的的摄入量量。12. 对疼痛的病病人，可可遵医嘱嘱在进食食前半小小时给予予止痛处处理。13. 对因恶心而而厌食的的患者应应为其准准备偏凉凉的饮食食。14. 注意监测病病人体重重、血红红蛋白、白白蛋白等等指标的的变化情情况。15. 向病人及家家属推荐荐食物营营养成份份表。有外伤的危危险定义：个体体因适应应和（或或）防御御能力的的改变而而处于一一种易受受损害危危险状态态。相关因
18、素：1. 与头晕眩晕晕有关。2. 与疲乏、无无力有关关。3. 与意识改变变有关。4. 与感觉障碍碍有关，如如视力障障碍、听听力障碍碍等（与与视力障障碍有关关）。5. 与平衡障碍碍有关。6. 与肢体活动动障碍有有关。7. 与缺乏防护护知识有有关。8. 与癫痫有关关。9. 与精神障碍碍有关。预期目标：1. 病人及家属属能描述述潜在的的危险因因素。2. 病人及家属属能为自自己及病病人采取取自护和和防护措措施。3. 病人不发生生意外受受伤。护理措施：1. 向病人详细细介绍医医院、病病房、病病室及周周围环境境，以及及如何使使用传呼呼系统。2. 教给病人及及家属有有关避免免外伤的的防护知知识。3. 将病人
19、的常常用物品品置于易易拿取的的地方。4. 保持病室周周围环境境光线充充足、宽宽敞、无无障碍物物。5. 协助病人改改变体位位、起居居、洗漱漱、饮食食及排泄泄。6. 病人离床活活动上厕厕所或外外出时应应有人陪陪伴，并并给以挽挽扶。7. 对长期卧床床的病人人，嘱其其缓慢改改变姿势势，避免免突然改改变体位位。8. 为病人备好好辅助用用具如手手杖、助助听器等等，并指指导病人人正确使使用。9. 给病人加床床档、防防止坠床床。10. 给病人运用用保护性性约束。11. 督促、协助助病人按按时服用用镇静药药，并注注意观察察用药后后效果。12. 功能锻炼时时，行走走、站立立练习时时间为 次/日日， 分分/次。13
20、. 观察、记录录任何类类型癫痫痫的发作作时间及及持续时时间。14. 病人抽搐发发作时，切切勿用力力按压病病人肢体体。有废用综合合症的危危险定义：由于于治疗需需要或不不可避免免的局部部或全身身不能活活动，病病人处于于骨骼、肌肌肉运动动系统功功能退化化的危险险状态，如如肌肉萎萎缩、关关节僵直直、足下下垂。相关因素：1. 与重度营养养不良有有关。2. 与无力活动动有关。3. 与长期卧床床有关。4. 与活动减少少有关。5. 与缺乏正确确训练有有关。6. 与瘫痪有关关。7. 与剧痛有关关。8. 与限制活动动有关。9. 与局部大范范围烧伤伤（创伤伤、瘢痕痕）有关关。预期目标：1. 病人能说出出废用后后果。
21、2. 病人能正确确使用康康复训练练器具。3. 病人显示主主动进行行康复训训练。4. 病人不出现现废用综综合征。护理措施：1. 评估病人引引起骨骼骼、肌肉肉、运动动系统功功能退化化的危险险程度。2. 向病人反复复讲解有有关废用用综合征征的不良良后果。3. 计划并指导导病人主主动运动动。4. 鼓励并实施施主动的的或被动动的患肢肢功能锻锻炼、按按摩疗法法。5. 经常给病人人翻身或或改变体体位，翻翻身时注注意观察察皮肤状状况。6. 保证给予良良好的清清洁卫生生护理：皮肤、头头发、口口腔、会会阴护理理。7. 必要时按计计划给予予疼痛控控制方法法，减轻轻病人痛痛苦。8. 经常与病人人交谈帮帮助病人人树立信
22、信心，并并给予必必要感官官刺激。口腔粘膜改改变定义：指个个体口腔腔粘膜组组织已发发生破损损。依据：1. 口腔粘膜、牙牙龈、舌舌面发生生糜烂、溃溃疡、干干裂、出出血、充充血、水水肿、结结痂、疱疱疹等。2. 主诉口腔内内疼痛不不适。相关因素：1. 与机械性损损伤（胃胃管、气气管插管管、假牙牙、拉舌舌钳、开开口器）有有关。2. 与禁食有关关。3. 与感染（发发烧）有有关。4. 与唾液分泌泌减少有有关。5. 与张口呼吸吸有关。6. 与化学损伤伤有关（服服毒、刺刺激性药药品）。7. 与头颈部放放射性治治疗有关关。预期目标：1. 病人主诉疼疼痛（不不适）或或减轻（消消失）。2. 口腔内溃疡疡（糜烂烂、炎症
23、症）愈合合。3. 口腔粘膜组组织水肿肿（出血血、结痂痂、干裂裂）消除除。4. 病人（家属属）能列列举2种种以上清清洁口腔腔的方法法。护理措施：1. 观察并记录录病人的的牙齿、牙牙龈、口口腔粘膜膜、唇、舌舌的情况况及口腔腔唾液值值的变化化，需要要时做咽咽拭子培培养。2. 给予口腔清清洁护理理，改善善口腔卫卫生（根根据病情情指导病病人采取取刷牙、清清洁、漱漱口冲洗洗等不同同方式。）3. 粘膜破溃者者，根据据唾液不不同PHH值采用用杀菌、抑抑菌、促促进组织织修复的的漱口液液含漱。4. 进餐前给予予局部涂涂麻醉消消炎药止止痛。5. 提供的食物物和饮水水温度适适宜，避避免过度度、过冷冷的食物物。6. 向
24、病人介绍绍口腔卫卫生保健健知识。有口腔粘膜膜改变的的危险定义：个体体存在引引起口腔腔粘膜组组织受损损的危险险。预期目标：1. 病人能积极极配合口口腔清洁洁护理。2. 病人能说出出2种以以上预防防口腔粘粘膜改变变的方法法。3. 病人口腔粘粘膜组织织维持正正常状态态。护理措施：1. 向病人及家家属讲解解引起口口腔粘膜膜组织改改变的危危险因素素。2. 具体介绍消消除危险险因素的的有效措措施。注：其余内内容可参参考“口腔粘粘膜改变变”的护理理措施。活动无耐力力定义：个体体无足够够的能量量耐受或或完成日日常生活活。依据：1. 自诉疲乏或或软弱无无力。2. 活动后有异异常的心心率或血血压反应应：用力力后不
25、适适或呼吸吸困难。3. 心电图改变变、反应应出心律律不齐或或心肌缺缺血。相关因素：1. 与氧供不足足有关的的因素：心力衰衰竭、CCOPDD、贫血血、心肌肌梗塞。2. 与高代谢有有关的因因素：重重度感染染、晚期期肿瘤、外外科手术术。3. 与长期卧床床有关。4. 与营养不良良有关。5. 与过度肥胖胖有关。6. 与身体虚弱弱有关。注：在陈述述该护理理诊断时时，第11、2两两种相关关因素需需具体化化，例如如：活动动无耐力力与贫血血有关（活活动无耐耐力，与与重度感感染有关关）。预期目标：活动耐力提提高。护理措施：1. 评估患者目目前的活活动程度度，目前前活动和和休息方方式。2. 合理安排活活动计划划。3
26、. 监测患者对对活动的的反应并并教给患患者自我我监测的的技术。测量休息息时的脉脉搏。在活动中中和活动动后即刻刻测量脉脉搏。活动后33分钟测测脉搏。告诉患者者当出现现以下情情况时应应停止活活动并报报告医护护人员。A活动中脉脉搏增快快：脉率率1112次/分，脉脉搏不规规律。B活动后33分钟的的脉率比比休息时时脉率快快6次以以上，呼呼吸困难难，胸痛痛、心悸悸，感到到活动后后疲劳。语言沟通障障碍定义：个体体不能与与他人进进行正常常的语言言交流。依据：1. 说话或发音音困难。2. 严重口吃。3. 听力下降或或丧失。4. 不会使用、不不理解通通用的语语言。相关因素：1. 与脑疾患有有关，如如脑肿瘤瘤、脑供
27、供血不足足、脑外外伤、脑脑中风。2. 与治疗性失失音有关关，如气气管插、气气管切开开、使用用呼吸机机、喉全全切等。3. 与解剖性缺缺陷有关关，如唇唇、腭裂裂。4. 与心理因素素、精神神障碍有有关，如如抑郁、自自闭、神神经症、精精神分裂裂症。5. 与文化差异异有关，如如使用不不同的语语言、方方言。6. 与听力障碍碍有关。预期目标：建立一种有有效的交交流方式式。护理措施：1. 评估语言沟沟通障碍碍的程度度。2. 确认可以使使用的交交流方式式：对于无无精神障障碍的患患者，可可以用纸纸笔书写写、图片片、体语语等方式式进行交交流。对于无精精神障碍碍的患者者，应多多了解患患者的心心理状况况，给患患者以安安
28、慰并鼓鼓励其表表达内心心感受，逐逐步建立立一种能能够相互互理解的的交流方方式。焦虑定义：病人人面临将将出现的的、不够够明确的的、模糊糊的威胁胁或危险险时所产产生的一一种体验验。依据：1. 情感方面：患者自自诉有忧忧郁、压压抑感，预预感不幸幸，神经经过敏，缺缺乏信心心，有无无助感，不不能放松松，失去去控制等等。临床床上可表表现有激激动易怒怒、哭泣泣、退缩缩、缺乏乏动机、自自责他人人等。2. 认知方面：可表现现为健忘忘、沉思思、注意意力不集集中，对对周围不不注意，思思维中断断或不愿愿意面对对现实等等。3. 生理方面：可表现现为脉搏搏、呼吸吸增快、血血压升高高、面色色潮红、手手脚湿冷冷、疲劳劳和虚弱
29、弱感，口口干、眩眩晕、失失眠等，还还可出现现恶心、呕呕吐、腹腹泻、尿尿频等症症状，运运动方面面可出现现颤抖、肌肌肉僵硬硬、坐立立不安等等表现。相关因素：1. 与预感到个个体健康康受到威威胁有关关。2. 与手术检查查有关。3. 与诊断不明明（预后后不清）有有关。4. 与不适应环环境有关关。5. 与已经或预预感到将将要失去去亲人（离离婚有关关）。6. 与担心社会会地位改改变（担担心事业业受到影影响）有有关。7. 与经济困难难有关。8. 与受到他人人焦虑情情绪感染染有关。注：轻度的的焦虑能能成功地地帮助人人适应生生活，中中度以上上的焦虑虑方能对对人的正正常生活活和躯体体健康产产生不同同程度的的负面影
30、影响，因因而需要要提供护护理帮助助。预期目标：1. 能说出引起起焦虑的的原因及及看我具具体表现现。2. 能运用应对对焦虑的的有效方方法。3. 焦虑有所减减轻，生生理和心心理上的的舒适感感有所增增加。护理措施：1. 理解、同情情病人的的感受，和和病人一一起分析析其焦虑虑产生的的原因及及表现，并并对其焦焦虑程度度做出评评价。2. 理解病人，耐耐心倾听听病人的的诉说。3. 允许病人来来回踱步步苛哭泣泣。4. 当病人表现现愤怒时时，除过过激行为为外，不不应加以以限制。5. 对病人提出出的问题题要给予予明确、有有效和积积极的信信息，建建立良好好的治疗疗性联系系。6. 创造安静、无无刺激的的环境。7. 限
31、制患者与与其他具具有焦虑虑情绪的的患者及及亲友接接触良影影响。8. 向病人婉言言说明焦焦虑对身身心健康康和人际际关系可可能产生生的不9. 帮助并指导导患者及及家属应应用松驰驰疗法、按按摩等。10. 帮助病人总总结以往往对付挫挫折经验验，探讨讨正确的的应对方方式。11. 对病人的合合作与进进步及时时给予肯肯定和鼓鼓励。恐惧定义：是病病人面临临某种具具体而明明确的威威胁或危危险时所所产生的的一种心心理体验验。依据：1. 自诉有恐慌慌、惊惧惧、心神神不安。2. 有哭泣、逃逃避、警警惕、挑挑衅性行行为。3. 活动能力减减退，冲冲动性行行为和疑疑问增多多。4. 躯体反应可可表现为为颤抖、肌肌肉张力力增高
32、、四四肢疲乏乏、心跳跳加快、血血压升高高，呼吸吸短促、皮皮肤潮红红或苍白白、多汗汗、注意意力分散散、易激激动、记记忆力减减退、失失眠多梦梦、瞳孔孔散大，严严重者可可出现晕晕劂、胃胃肠活动动减退、厌厌食等。相关因素：1. 与环境刺激激有关，如如对陌生生的病室室、抢救救室、手手术室及及诊室感感到害怕怕。2. 与检查（手手术）有有关。3. 与对疾病诊诊断，预预后效果果有关。4. 与和陌生人人相处有有关，如如小儿看看到穿白白工作服服的陌生生医务人人员感到到害怕。5. 有的病人惧惧怕其他他病友，与与担心发发生交叉叉感染有有关。6. 与死亡威胁胁有关。预期目标：1. 病人能说出出引起恐恐惧原因因。2. 病
33、人能正确确采用对对待恐惧惧有关知知识和方方法。3. 病人的恐惧惧感减轻轻，恐惧惧行为表表现和体体征减少少。护理措施：1. 对病人的恐恐惧表示示理解，鼓鼓励病人人表达自自己感受受，并耐耐心倾听听病人说说出恐惧惧的原因因。2. 减少和消除除引起恐恐惧的医医源性相相关因素素。3. 充分地介绍绍与病人人有关的的医护人人员、卫卫生员及及病友的的情况。4. 尽量避免患患者接触触到抢救救或危重重病人。5. 家庭成员参参与，共共同努力力缓解病病人的恐恐惧心理理，如陪陪伴转移移注意力力的交谈谈，适当当的按摩摩等。6. 儿童患者可可请父母母适当陪陪伴。7. 根据病人兴兴趣和可可能，鼓鼓励病人人参加一一些可增增加舒
34、适适和松驰驰的活动动，如呼呼吸练习习、气功功、太极极拳、肌肌肉松驰驰术、瑜瑜珈术等等。8. 鼓励病人参参加文化化活动，读读书报、听听音乐、看看电视及及棋类活活动。9. 对患者的进进步及时时给予肯肯定和鼓鼓励。注：恐惧与与焦虑的的区别在在于引起起恐惧的的威胁是是比较具具体的，如如手术、野野兽动物物黑暗等等，当威威胁不存存在时，恐恐惧也就就消失了了，而焦焦虑则是是对于一一个人的的信念和和保障威威胁所产产生的一一种模糊糊的忧虑虑和不适适感，恐恐惧和焦焦虑能产产生相似似的交感感神经反反应，如如心血管管系统兴兴奋、出出汗、颤颤抖和口口干等，但但焦虑还还出现副副交感神神经的反反应，如如胃肠活活动增加加，而
35、恐恐惧是胃胃肠活动动减退，从从行为上上看，恐恐惧者表表现为注注意力和和警惕性性增高，可可采取逃逃避或进进攻来降降低威胁胁的危险险性，但但焦虑者者则表现现为全身身不安、失失眠、无无助感和和对情景景的模糊糊感，并并且不容容易躲避避和主动动出击。潜在并发症症（Pootenntiaal CComppliccatiion简简称P、CC）概念：是护护理人员员无法独独立预防防的一些些生理并并发症，这这些并发发症是需需要护理理人员通通过监测测及时发发现，同同时又是是能运用用护理措措施和执执行医嘱嘱来共同同处理的的。各系统常见见的并发发症：1. 心血管系统统常见的的并发症症：心力力衰竭 心律律失常 心心原性休休
36、克 心肌肌梗塞再再梗塞 心心脏骤停停 出血 栓塞塞高血压压危象2. 呼吸系统常常见的并并发症：呼吸衰衰竭 气胸胸 肺性脑脑病 咯血血再咯血血 窒息息 感染染3. 消化系统常常见的并并发症：消化道道出血 穿孔 肝昏迷迷 消化化道梗阻阻 电解解质紊乱乱4. 神经系统常常见的并并发症：颅内高高压 脑脑出血 惊劂发发作 脑脑水肿 感染 窒窒息5. 泌尿系统常常见的并并发症：急性肾肾衰 尿尿潴留 水水电解质质酸碱平平衡失调调 感染染 出血再再出血6. 生殖系统常常见的并并发症：产前出出血 早早产 胎胎儿窘迫迫 产后出出血 妊娠合合并高血血压综合合征 产产褥感染染7. 血液系统常常见的并并发症：出血 感感
37、染 贫贫血8. 肌肉骨骼系系统常见见的并发发症：病病理性骨骨折 废用用综合征征 下肢肢静脉血血栓形成成 微微循环障障碍9. 内分泌系统统常见的的并发症症：甲亢亢危象 低血糖糖反应 酮酮症酸中中毒 电电解质紊紊乱 低钙钙血症10. 免疫系统常常见的并并发症：感染 过过敏反应应11. 药物治疗的的常见并并发症：抗凝血血治疗的的副作用用 出血血 抗肿肿瘤治疗疗的副作作用 化疗疗药物副副作用 抗心律律失常治治疗的副副作用 洋地黄黄中毒注：此合作作性问题题的陈述述方式可可写明相相关因素素，如PPC：出出血与抗抗凝血治治疗有关关。12. 与手术有关关的常见见并发症症：切切口裂开开 切口口感染 肺不不张 失
38、血血术后休休克举例说明：一、 潜在并发症症：心律律失常护理措施：1. 采取监测措措施及时时发现心心律失常常的症状状和体征征：异常常的心率率节律、心心悸胸痛痛晕劂、低低血压。2. 及时发现与与识别常常见心律律失常的的心电图图形。3. 准备好急救救药物及及设备：各种抗抗心律失失常药、除除颤器、心心电监护护仪。4. 严重心律失失常应及及时报告告医生给给予处理理。5. 必要时给予予氧气吸吸入。6. 监测电解质质及氧饱饱和度的的情况。7. 监测心脏起起搏器及及植入性性心脏自自动除颤颤器的情情况。二、 潜在并发症症：消化化道出血血/再出出血护理措施：1. 严密观察呕呕血与黑黑便的发发生（变变化），并并记录
39、其其与性质质，监测测脉搏、呼呼吸、血血压及神神志等的的变化，急急性出血血需100-155分钟测测量一次次。2. 绝对卧床休休息，减减少和消消除外界界不良刺刺激。3. 合理饮食：对少量量出血无无呕吐，临临床表现现无明显显活动出出血者，可可选用温温凉、清清淡无刺刺激性流流汁，出出血停止止后改为为半流质质饮食，然然后逐渐渐改为软软食，给给予丰富富易消化化的食物物，开始始少量多多餐，以以后改为为正常饮饮食。指导患患者不食食生拌菜菜和粗纤纤维多的的蔬菜及及刺激性性食物和和饮料或或硬食，如如浓茶、咖咖啡等。4. 患者呕血、黑黑便后护护士应尽尽快消除除一切血血迹，同同时安慰慰和关心心病人，让让其安静静。5.
40、 维持静脉通通道通畅畅。6. 遵医嘱应用用止血剂剂或输血血。7. 给予患者舒舒适体位位。8. 准备好一切切急救药药物及用用物等。三、 潜在并发症症：妊娠娠合并高高血压综综合征护理措施：1. 严密监测血血压、尿尿常规及及24小小时出入入量。2. 每日监测体体重，监监测水肿肿情况，特特别是脚脚踝、脚脚趾及面面部水肿肿情况。3. 观察头痛、眩眩晕、呕呕吐、上上腹部不不适、眼眼花及视视力障碍碍等症状状的进展展情况。4. 根据病情安安排休息息，指导导患者以以左侧卧卧位为宜宜。5. 在饮食上注注意，进进低盐、高高蛋白饮饮食6. 保持休养环环境安静静、空气气流通。7. 监测胎心变变化，观观察胎儿儿有无缺缺氧
41、。8. 注意有无阴阴道出血血，及时时发现胎胎盘早剥剥等情况况。9. 按医嘱及时时给予镇镇静、降降压、解解痉等药药物治疗疗，观察察和记录录其临床床效果。10. 根据病人兴兴趣，鼓鼓励病人人增加松松驰的活活动，如如听音乐乐，看电电视，读读书报等等。四、 潜在并发症症：洋地地黄中毒毒护理措施：1. 给药时间、剂剂量准确确。2. 应用洋地黄黄药物前前后监测测心率、心心律，当当HR60次次/分，禁禁止给药药。3. 观察病人饮饮食情况况，有无无恶心、色色视异常常。4. 监测血钾、血血药浓度度。5. 避免与钙同同时应用用（可引引起洋地地黄中毒毒的因素素）。6. 了解病人有有无下列列影响洋洋地黄用用量的因因素
42、：肝肝肾功能能减弱，心心肌严重重损伤、低低钾低镁镁、缺氧氧（这些些情况下下机体对对洋地黄黄耐受性性降低，易易中毒）。7. 如发现各种种快速或或缓慢的的心律失失常，应应立即停停用洋地地黄。8. 嘱患者若漏漏服了洋洋地黄，不不要补服服。五、 感染的危险险定义：个体体处于易易受病原原体侵犯犯的危险险状态。相关因素：1. 与皮肤破损损有关。2. 与静脉留置置管有关关。3. 与分泌物排排出不畅畅有关。4. 与长期卧床床有关。5. 与留置尿管管有关。注：“有感感染的危危险”与“潜在并并发症：感染”的根本本区别在在于：“有感染染的危险险”属于护护理诊断断，其相相关因素素均系护护理职责责范畴之之内，通通过采取
43、取积极的的护理措措施，可可预防感感染的发发生。预期目标：1. 病人能复述述感染的的危险因因素。2. 病人无感染染发生。护理措施：1. 严格执行无无菌操作作技术。2. 监测体温每每四小时时1次。3. 严格观察与与感染相相关的早早期征象象。4. 近需要进行行保护性性隔离。5. 限制探视人人数。6. 鼓励病人进进食营养养丰富的的饮食。7. 加强静脉通通道及各各种形式式引流管管的护理理。8. 向病人讲解解导致感感染发生生的危险险因素，指指导病人人掌握预预防感染染的措施施。9. 按医嘱使用用抗菌素素。注：卫生部部护理中中心，受受卫生部部医政司司委托，于于19998年66月166日成立立了全国国护理诊诊断问题题研究小小组，现现将首次次经讨论论研究通通过的220个护护理诊断断/问题题名称、定定义、相相关因素素、诊断断依据和和护理措措施介绍绍给大家家，谨供供参考使使用。