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1、德宏州第二人民医院子宫平滑肌瘤临床路径 监控类别住院时间监控项目监控要点分数减分理由备注首页主要诊断名称及编码子宫平滑肌瘤(ICD-10:D25)54310主要手术名称及编码经腹子宫全/次全切除术（ICD-9-CM-3：69.39/68.49）其他诊断名称及编码无遗漏，编码准确其他项目内容完整、准确、无遗漏54310住院第1天入院记录主诉与现病史主要症状是否记录描述主要症状，并重点描述：1. 阴道流血：多为经量增多、经期延长或周期缩短，少数为不规则出血，取决于肌瘤生长的部位2. 腹部包块：下腹扪及实性包块，不规则，膀胱充盈时明显3. 白带增多：合并黏膜下更为明显4. 压迫症状：尿频、尿急、尿潴
2、留、排便困难5. 可有盆腔压迫感、充血感、膨胀感、下腹沉重感或腰背疼痛6. 其他：经血过多可引起贫血、虚弱、甚至充血性心力衰竭；通常不伴疼痛；可能与不孕概率增加有关7. 对体力、饮食、睡眠、活动的影响54310入院24小时内完成病情演变过程是否描述主要症状的演变过程，如：1. 月经周期、持续时间、经量的变化2. 肌瘤增长的速度变化3. 是否做过妇科检查，是否治疗过，效果如何4. 是否定期妇科检查54310其他伴随症状是否记录伴随症状，如：1. 由于经血过多造成的贫血引发各重要脏器的功能变化2. 肌瘤过大引发的盆腔压迫症状54310住院前诊疗过程是否记录诊断、治疗情况，如：1. 做过何种检查，结
3、果是否正常（超声，诊刮，宫腔镜）2. 诊断过何种疾病3. 用过何种药物，用药时间、剂量、总量及效果如何（GnRH-a、米非司酮、孕激素等）54310 监控类别住院时间监控项目监控要点分数减分理由备注个人史月经婚育史既往史家族史是否按照病历书写规范记录，并重点记录与疾病相关内容：1. 个人史2. 月经婚育史：月经周期，量；孕产次3. 既往史：有无肌瘤剔除史，有无内科合并症4. 家族中有无类似患者54310体格检查是否按照病历书写规范记录，并记录重要体征，无遗漏，如：1. 大体检查：是否贫血貌2. 妇科检查：（1） 外阴（2） 阴道（3） 宫颈（4） 子宫：位置、大小、质地、活动度；位于子宫一侧的
4、肿块可随子宫移动。双合诊时可扪及质硬的、不规则增大的子宫伴有光滑的圆形或球形突起（5） 附件：是否有包块、压痛54310辅助检查是否记录辅助检查结果，如：血常规、盆腔超声54310首次病程记录病例特点是否简明扼要，重点突出，无遗漏：1. 主要症状2. 主要检查治疗过程3. 突出体征，如妇科检查结果4. 辅助检查结果、妇科检查结果、影像学结果5. 其他疾病史54310入院8小时内完成初步诊断第一诊断为：子宫平滑肌瘤(ICD-10:D25)54310诊断依据是否充分、分析合理：育龄期女性：1. 病史：下腹包块，月经变化2. 症状：月经改变是本病的主要症状，注意描述周期、经期、经量3. 体征：腹部查
5、体描述与疾病诊断及鉴别诊断有关的阳性、阴性体征4. 辅助检查：超声检查、分段诊刮、宫腔镜检查（必要时）54310 监控类别住院时间监控项目监控要点分数减分理由备注鉴别诊断是否根据病例特点与下列疾病鉴别：1. 子宫腺肌症2. 子宫肌瘤3. 卵巢肿瘤4. 输卵管卵巢的炎性包块5. 肠道炎性肿块或结肠癌54310诊疗计划是否全面并具体有个性化：1. 完成必需的检查项目（1） 血常规、尿常规、粪常规（2） 肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）（3） 盆、腹腔超声，胸片，心电图2. 评估是否可以手术3. 术前准备4. 手术方案：经腹子宫全/次全切除术5.
6、对症治疗54310病程记录上级医师查房记录是否有重点内容并结合本例病例：1. 补充病史和查体2. 诊断、鉴别诊断及分期分析3. 完善术前检查4. 提示需要观察和注意的内容54310入院48小时内完成住院医师查房记录是否记录、分析全面：1. 主要症状体征2. 具体治疗措施和术前准备3. 上级医师查房意见的执行情况4. 知情告知情况，患者及家属意见54310病程记录住院医师查房记录是否记录：1. 目前症状及体征变化2. 术前准备工作完成情况，包括检查、药物、配血、备皮、麻醉科会诊意见等，以及检查结果等对手术的影响分析3. 请相应科室会诊情况4. 向患者或家属交代术前、术中和术后注意事项，签署手术知
7、情同意书情况5. 手术者术前查看患者的情况54310上级医师查房记录是否记录：1. 综合分析术前检查结果2. 手术前评估及手术指征，无手术禁忌症3. 确定手术方案4. 结合本病例提出手术风险及预防措施54310 监控类别住院时间监控项目监控要点分数减分理由备注麻醉知情同意书是否记录：1. 一般项目2. 术前诊断3. 拟行手术方式4. 拟行麻醉方式5. 患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况6. 麻醉中拟行的有创操作和监测7. 麻醉风险，麻醉中及麻醉后可能发生的并发症及应对措施8. 患者签署意见并签名，如为家属或代理人要有授权委托书9. 麻醉医师签字，并写明日期时间54310麻醉术前访视记录
8、是否记录：1. 患者自然信息2. 患者一般情况3. 简要病史4. 与麻醉相关的辅助检查结果5. 拟行手术方式6. 拟行麻醉方式7. 麻醉适应症8. 麻醉风险及预防措施和麻醉中需注意的问题9. 术前麻醉医嘱10. 麻醉医师签字，并写明日期和时间54310输血知情同意书是否记录：1. 一般项目2. 输血指证3. 拟输血成分4. 输血前有关检查结果5. 输血风险及可能产生的不良后果及应对措施6. 患者签署意见并签名，如为家属或代理人需有授权委托书7. 医师签名并填写日期54310手术知情同意书是否记录：1. 术前诊断2. 手术名称3. 术式选择可能改变的术式4. 术中、术后可能出现的并发症应对措施5
9、. 手术风险6. 患者签署意见并签名，如为家属或代理人要有授权委托书7. 经治医师和术者签名54310 监控类别住院时间监控项目监控要点分数减分理由备注术前小结是否记录：1. 简要病情2. 术前诊断及诊断依据3. 手术指证4. 拟行手术名称和方式5. 拟行麻醉方式6. 术前准备7. 术中注意事项8. 术后处置意见9. 术者术前查看患者的情况54310术前讨论是否记录：1. 讨论地点、时间2. 参加者及主持者的姓名、职称3. 简要病情4. 术前诊断及术前准备情况5. 手术指证及手术方案6. 可能出现的意外和防范措施7. 具体讨论意见和主持人小结8. 记录者签名54310住院第24天（手术日）麻醉
10、记录单是否记录：1. 一般项目2. 患者一般情况和术前特殊情况3. 麻醉前用药及效果4. 术前及术中疾病诊断5. 手术方式及日期6. 麻醉方式7. 麻醉诱导及各项操作开始及结束时间8. 麻醉期间用药名称、方式及剂量9. 麻醉期间特殊或突发情况及处理10. 手术出血量、输血量、输液量等11. 手术起止时间12. 麻醉医师签名54310麻醉术后访视记录是否记录：1. 一般项目2. 患者一般情况3. 目前麻醉恢复情况，清醒时间4. 术后医嘱、是否拔除气管插管等5. 如有特殊情况应详细记录6. 麻醉医师签字并填写日期54310手术记录是否记录：1. 一般项目2. 手术日期3. 术前及术中诊断4. 手术
11、名称 监控类别住院时间监控项目监控要点分数减分理由备注5. 手术医师术者及助手姓名6. 护士姓名（分别记录刷手及巡回护士）7. 输血量、特殊成分输血、输液量8. 麻醉方法9. 手术经过：麻醉是否成功；患者体位；手术切口位置；手术中探查脏器顺序；术中所见子宫的外观、大小及与周围组织的关系；切除组织的范围，切除标本的去向；术中对输尿管的保护措施，是否有损伤；术中出血量；手术结束前器械、纱布清点情况10. 术后患者去向：回病房、监护室或麻醉恢复室11. 术者签字54310手术安全核查记录是否记录：1. 手术安全核查记录单并且填写完整2. 手术医师、麻醉医师和手术护士三方核对，并签字齐全54310手术
12、清点记录是否记录：1. 一般项目2. 术后所用各种器械和敷料数量的清点核对3. 巡回护士和手术器械护士签名54310术后首次病程记录是否记录：1. 手术时间2. 术中诊断3. 麻醉方式4. 手术简要经过5. 术后处理措施6. 术后患者一般情况7. 术后医嘱及应当特别注意观察的事项54310参加手术者术后即时完成住院第35天（术后第1天）病程记录住院医师查房记录是否记录、分析如下内容：1. 生命体征、病情变化，肠功能恢复情况及饮食恢复情况2. 腹部引流液的量、颜色、性状3. 切口情况、换药情况4. 核查辅助检查结果是否有异常5. 术后病情评估6. 调整治疗分析7. 上级医师意见执行情况8. 术后
13、注意事项宣教54310术后连续3天须有参加手术的医师或上级医师的查房记录 监控类别住院时间监控项目监控要点分数减分理由备注上级医师查房记录是否记录：1. 术后病情评估2. 确定是否有术后并发症3. 术后需要注意的事项4. 术后治疗方案5. 补充、更改诊断分析和确定诊断分析54310住院第48天（术后日）病程记录住院医师查房记录是否记录、分析：1. 目前的症状、体征，切口换药及引流情况2. 病情评估及疗效评估3. 目前的治疗情况4. 分析是否符合出院标准5. 出院后的治疗方案6. 出院后注意事项54310上级医师查房记录是否记录、分析：1. 手术疗效评估，预期目标完成情况2. 确定符合出院标准3
14、. 出院后治疗方案54310住院第911天（出院日）病程记录住院医师查房记录是否记录：1. 目前症状及体征2. 目前治疗情况，下一步治疗方案3. 切口拆线及愈合情况4. 实验室检查指标正常与否5. 向患者交代出院后治疗方案及注意事项54310出院记录记录是否齐全，重要内容无遗漏，如：1. 入院情况2. 诊疗经过：麻醉、手术方式；术中特殊情况及处理；术后并发症等3. 出院情况：症状体征、功能恢复、切口愈合情况及病理结果等4. 出院医嘱：出院带药需写明药物名称、用量、服用方法，需要调整的药物要注明调整的方法；需要复查的辅助检查；出院后患者需要注意的事项；门诊复查时间及项目等54310特殊检查、特殊
15、治疗同意书等医学文书包括自然项目（另页书写时）、特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、或替代治疗方案、患者或家属签署是否同意检查或治疗、患者签名、医师签名等54310 监控类别住院时间监控项目监控要点分数减分理由备注病危（重）通知书包括自然项目（另页书写时）、目前诊断、病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期54310重点医嘱长期医嘱住院第13天（术前准备日）1. 妇科常规2. 二级护理3. 普食4. 阴道冲洗54310住院第24天（手术日）1. 按子宫全切除术后护理2. 一级护理3. 禁食、水住院第35天（手术日）1. 一级护理2. 流食3. 留置尿管接无菌引流袋4.
16、碘伏会阴擦洗5. 抗菌药物治疗6. 补液住院第48天（手术日）1. 二/三级护理2. 普食3. 会阴擦洗（必要时）4. 抗菌药物治疗（必要时）临时医嘱住院第1天1. 妇科检查2. 阴道清洁度检查3. 血、尿、粪常规4. 肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、感染性疾病筛查5. 盆、腹腔超声，胸片，心电图住院第13天（术前准备日）1. 明日在腰麻或硬膜外麻醉或联合麻醉下行经腹子宫/次全切除术2. 术晨禁食、水3. 术区备皮4. 静脉取血5. 交叉备血6. 抗菌药物皮试7. 生理盐水10ml，皮试用8. 肠道准备9. 留置尿管（术晨）10. 阴道擦洗（术晨）11. 碘伏100ml，阴道擦洗用住院
17、第24天（手术日）1. 留置尿管2. 如留置引流管，接袋计量3. 记录24小时出入量4. 生命体征监测，必要时心电监护 监控类别住院时间监控项目监控要点分数减分理由备注5. 抗菌药物治疗6. 补液7. 止血药物（必要时）住院第35天（术后第1天）1. 血、尿常规检查（术后13天内完成）2. 电解质（必要时）3. 静脉取血4. 止血药物（必要时）5. 拔除尿管（留置24小时者）住院第48天（术后日）1. 换药2. 拔除尿管（留置48小时者）住院第911天（出院日）1. 全休6周2. 出院带药一般书写规范各项内容完整、准备、清晰、签字54310变异情况变异条件及原因1. 因实验室检查结果异常需要复查，导致术前住院时间延长2. 其他意外情况需进一步明确诊断，导致术前住院时间延长3. 术后出现发热及出血等并发症需要治疗和住院观察，导致住院时间延长54310内容总结（1）德宏州第二人民医院子宫平滑肌瘤临床路径