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1、医院感染管管理手册册 科室名名称： 科 年年感控科编制制目 录一、科室医医院感染染管理小小组职责责及成员员名单3二、全院医医院感染染管理年年度工作作计划4三、年度科科室医院院感染管管理工作作计划6四、本科室室年度医医院感染染管理工工作具体体制度及及措施7五、本科室室年度合合理使用用抗菌药药物细则则8六、本科室室度医院院感染管管理知识识教育及及考核计计划9七、多重耐耐药菌感感染病例例登记表表（住院院填写）10多重耐药菌菌感染病病例手术术患者处处置登记记表（手手术室填填写）11特殊病原体体（非结结核分枝枝杆菌、朊朊毒体、气气性坏疽疽）感染染手术病病人登记记表（手手术室填填写）12八、本科室室每月开
2、开展医院院感染管管理工作作汇总表表113九、本科室室年度医医院感染染管理工工作总结结61 一、科室医医院感染染管理小小组职责责及成员员名单1.临床医医院感染染管理小小组负责责本科室室医院感感染管理理的各项项工作，根根据本科科医院感感染特点点，制订订管理制制度与措措施，并并组织实实施。2.监控医医生对医医院感染染病例及及感染环环节进行行监测，采采取有效效措施，降降低本科科医院感感染发病病率；发发现有流流行趋势势时，及及时报告告医院感感染管理理科，并并积极协协助调查查。按规规定及时时向医院院感染管管理科报报告本科科室医院院感染病病例及多多重耐药药菌感染染病例等等相关事事件。3.监控医医生负责责监督
3、本本科室抗抗菌药物物使用情情况。4.组织本本科室预预防、控控制医院院感染知知识的培培训及学学习，及及时学习习上级和和医院下下发的与与医院感感染有关关的相关关文件及及资料，每每季度至至少学习习一次。5.督促本本科室人人员严格格执行无无菌操作作技术与与标准隔隔离技术术应用。6.监控护护士做好好对卫生生员、陪陪住、探探望人员员的卫生生学知识识宣教与与管理。负负责本科科室消毒毒隔离、手手卫生、医医疗废物物管理、职职业防护护等工作作。7.监控医医生及监监控护士士在工作作中发现现问题应应及时向向科主任任及护士士长汇报报，以及及时正确确处理。8.科主任任及护士士长做为为医院感感染管理理小组的的负责人人，负责
4、责全面管管理工作作，定期期召开本本科室医医院感染染管理小小组成员员会议，对对科内情情况及时时进行集集中反馈馈。9.监控医医生及监监控护士士要相互互配合做做好科内内医院感感染管理理工作并并认真及及时填写写医院院感染管管理手册册的相相关内容容。科室医院感感染管理理小组成成员名单单科主任（组长）护士长（副组长）监控医生职称监控护士职称备注如有人员变变动，请请及时通通知医院院感染管管理科并并做好交交接班工工作，及及时记录录更换人人员名单单和更换换时间。二、全院医医院感染染管理年年度工作作计划年度全院医医院感染染管理工工作计划划在医院领导导的正确确领导下下做好各各项医院院感染管管理工作作。一、组织管管理
5、1、根据实实际情况况不断完完善、健健全医院院感染管管理的三三级组织织。按时时召开医医院感染染管理委委员会会会议。2、结合上上级卫生生行政部部门以及及医院感感染管理理的实际际要求，制制定相应应的医院院感染管管理规章章制度及及操作流流程。二、教育与与培训感控科将配配合医务务、护理理部门开开展医务务人员的的医院感感染知识识培训等等工作。1、安排院院感科专专职人员员及各科科监控医医生及护护士参加加省级及及以上部部门的医医院感染染相关培培训12次，以以提高医医院感染染防控的的业务水水平。2、每季度度安排112次次有针对对性的对对医务人人员、重重点部门门人员、清清洁工等等不同工工种的相相关培训训。年内内进
6、行一一至两次次的全员员感控知知识培训训。计划划见附件件。3、每次培培训后对对培训工工作进行行评价，以以达到持持续改进进的效果果。三、监测、报报告及反反馈1、制定切切实可行行的医院院感染监监测计划划，根据据发现的的问题进进行目标标性监测测。2、监测情情况及时时进行分分析反馈馈及向医医院感染染委员会会报告一一次。3、协助药药事委员员会做好好抗菌素素药物临临床应用用的管理理，促进进本院抗抗菌素药药物使用用的规范范进行。4、开展细细菌耐药药监测工工作，对对卫生部部规定的的耐药菌菌进行监监测，每每年汇总总，分析析细菌耐耐药趋势势，以配配合药事事委员会会指导临临床合理理使用抗抗菌药物物。5、按规定定开展消
7、消毒灭菌菌效果监监测。6、根据我我院实际际情况每每季度进进行必要要的环境境卫生学学监测一一次。四、医院感感染流行行和暴发发的报告告及处置置1、完善识识别和报报告医院院感染暴暴发流行行的机制制及医院院感染暴暴发调查查，控制制的流程程。2、对医院院感染流流行暴发发的识别别，分级级报告及及处理进进行岗前前培训和和全员培培训。使使医务人人员明确确医院感感染流行行暴发报报告的流流程。3、完善紧紧急情况况下物质质的储备备及防护护措施。五、手卫生生完善本院的的手卫生生设施，并并加强医医务人员员的手卫卫生意识识。六、病房的的医院感感染预防防与控制制加强对医院院感染病病例的监监测，加加强对医医院感染染隔离技技术
8、的使使用。对对各科治治疗室的的管理纳纳入质量量考核范范围。七、特殊重重点部门门的医院院感染的的控制与与预防八、医院感感染重点点项目的的管理继续按规定定对医院院感染重重点科室室如手术术室、口口腔科、胃胃镜室及及产科的的医院感感染管理理，预防防医院感感染事件件的发生生。九、职业暴暴露：加加强对职职业暴露露的管理理及提高高医务人人员对职职业暴露露的预防防防护意意识，以以减少职职业暴露露的发生生，尤其其是预防防艾滋病病职业暴暴露的发发生。十、医疗废废物、污污水的管管理按规定进行行相应的的管理。 年全院院医院感感染管理理培训计计划1、计划安安排专职职及兼职职院感染染管理人人员参加加省级及及以上医医院的感
9、感染管理理知识培培训12次，包包括医生生及护士士。2、院内培培训计划划时间内容参加人员授课人上半年下半年根据医院安安排进行行新入职职员工的的医院感感染知识识的岗前前培训如有上级卫卫生行政政部门的的专项培培训要求求，则随随机安排排培训的的相关事事宜。33、如有有紧急事事件发生生则视医医院总体体安排另另做相关关知识的的培训安安排。并并可根据据实际工工作需要要临时增增加培训训的内容容及进行行相关培培训后的的考核工工作。三、 年年度科室室医院感感染管理理工作计计划注明：工作作计划要要具有可可操作性性，应结结合本科科室工作作特点制制定，由由科室医医院感染染管理小小组成员员集体讨讨论制定定。四、本科室室
10、年度医院院感染管管理工作作具体制制度及措措施五、本科室室 年年度合理理使用抗抗菌药物物细则六本科室室 年年度医院院感染管管理知识识教育及及考核计计划（可根据医医院感染染管理方方案中中有关规规定、院院感科年年度培训训计划及及本科室室部门门实际情情况制定定）时间培训或考核核内容主持人 培训训或考核核对象1月 2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月七、多重耐耐药菌感感染病例例登记表表（住院院填写）患者姓名性别年龄住院号床位多耐细菌名名称医疗废物处处理常见多重耐耐药菌株株的名称称与缩写写MRS耐苯苯唑西林林葡萄球球菌MRSA耐耐甲氧西西林金黄黄色葡萄萄球菌MRSE耐耐甲氧西西林表皮皮葡萄球
11、球菌MRCNSS耐甲氧氧西林凝凝固酶阴阴性葡萄萄球菌VRSA耐耐万古霉霉素金黄黄色葡萄萄球菌VRE耐万万古霉素素肠球菌菌ESBLss产超广广谱-内酰胺胺酶细菌菌PDR-AAB泛耐耐药的鲍鲍曼不动动杆菌PRSP耐耐青霉素素肺炎链链球菌注：如表格格不够用用，请另另页登记记后粘贴贴在此页页多重耐药菌菌感染病病例手术术患者处处置登记记表（手手术室填填写）患者姓名年龄住院号床位科别手术名称多耐细菌名名称术中消毒隔隔离消毒毒措施术后消毒措措施医疗废物处处理手术人员常见多重耐耐药菌株株的名称称与缩写写MRS耐苯苯唑西林林葡萄球球菌MRSA耐耐甲氧西西林金黄黄色葡萄萄球菌MRSE耐耐甲氧西西林表皮皮葡萄球球菌
12、MRCNSS耐甲氧氧西林凝凝固酶阴阴性葡萄萄球菌VRSA耐耐万古霉霉素金黄黄色葡萄萄球菌VRE耐万万古霉素素肠球菌菌ESBLss产超广广谱-内酰酰胺酶细细菌PDR-AAB泛耐耐药的鲍鲍曼不动动杆菌PRSP耐耐青霉素素肺炎链链球菌注：如表格格不够用用，请另另页登记记后粘贴贴在此页页特殊病原体体（非结结核分枝枝杆菌、朊朊毒体、气气性坏疽疽）感染染手术病病人登记记表（手手术室填填写）姓名相关手术人人员、术术前术中中术后消消毒隔离离处理措措施、相相关医疗疗废物处处理年龄性别住院号床位科别病原体手术日期姓名相关手术人人员、术术中术后后消毒隔隔离处理理措施、相相关医疗疗废物处处理年龄性别住院号床位科别病原
13、体手术日期姓名相关手术人人员、术术中术后后消毒隔隔离处理理措施、相相关医疗疗废物处处理年龄性别住院号床位科别病原体手术日期注：如表格格不够用用，请另另页登记记后粘贴贴在此页页八、本科室室每月开开展医院院感染管管理工作作汇总表表一月内内容1. 医院感染病病例监测测情况本月住院人人数医院感染人人数医院感染例例次感染率例次感染率率医院感染病病例登记记表编号姓 名性别年龄住院号入院日期出院日期基础病诊断断感染诊断感染日期预后本月经过对对感染病病例的分分析，是是否出现现医院感感染暴发发趋势：2. 环境境卫生学学及消毒毒灭菌效效果监测测结果监测项目监测结果合格与否是否3. 特殊殊感染病病人的隔隔离情况况编
14、号姓名性别年龄住院号感染诊断感染日期病原体隔离措施解除隔离的的时间备注4. 职业业暴露登登记表姓名性别年龄职称暴露时间暴露部位暴露原因暴露器具处理情况预防措施检测结果5. 抗感感染药物物合理使使用情况况评价：6. 医院院感染管管理知识识教育及及考核实实施记录录时间日期内 容主持人参加人员成绩7. 消毒毒隔离、手手卫生、医医疗废物物管理、职职业防护护等执行行情况评评价：8. 其它它（如存存在的问问题、监监测不合合格原因因分析及及持续改改进措施施，等）：9. 科内内反馈： 科主任意见见：护士长意见见：*每月由监监控医生生或监控控护士向向科主任任、护士士长汇报报本科室室医院感感染管理理小组工工作开展
15、展情况，总总结取得得的成绩绩，分析析存在问问题，并并注意查查找原因因，制定定院感管管理持续续改进措措施并加加以落实实。于次次月初在在科室内内进行集集中反馈馈。*科主任和和护士长长须检查查评估工工作质量量，并签签署意见见后签名名。*医院感染染管理科科及上级级检查发发现的问问题也应应及时记记录。二月内容1.医院感感染病例例监测情情况本月住院人人数医院感染人人数医院感染例例次感染率例次感染率率医院感染病病例登记记表编号姓 名性别年龄住院号入院日期出院日期基础病诊断断感染诊断感染日期预后本月经过对对感染病病例的分分析，是是否出现现医院感感染暴发发趋势：2. 环境境卫生学学及消毒毒灭菌效效果监测测结果监
16、测项目监测结果合格与否是否3. 特殊殊感染病病人的隔隔离情况况编号姓名性别年龄住院号感染诊断感染日期病原体隔离措施解除隔离的的时间备注4. 职业业暴露登登记表姓名性别年龄职称暴露时间暴露部位暴露原因暴露器具处理情况预防措施检测结果5. 抗感感染药物物合理使使用情况况评价：6. 医院院感染管管理知识识教育及及考核实实施记录录时间日期内 容主持人参加人员成绩7. 消毒毒隔离、手手卫生、医医疗废物物管理、职职业防护护等执行行情况评评价：8. 其它它（如存存在的问问题、监监测不合合格原因因分析及及持续改改进措施施，等）：9. 科内内反馈： 科主任意见见：护士长意见见：*每月由监监控医生生或监控控护士向
17、向科主任任、护士士长汇报报本科室室医院感感染管理理小组工工作开展展情况，总总结取得得的成绩绩，分析析存在问问题，并并注意查查找原因因，制定定院感管管理持续续改进措措施并加加以落实实。于次次月初在在科室内内进行集集中反馈馈。*科主任和和护士长长须检查查评估工工作质量量，并签签署意见见后签名名。*医院感染染管理科科及上级级检查发发现的问问题也应应及时记记录。三月内容1.医院感感染病例例监测情情况本月住院人人数医院感染人人数医院感染例例次感染率例次感染率率医院感染病病例登记记表编号姓 名性别年龄住院号入院日期出院日期基础病诊断断感染诊断感染日期预后本月经过对对感染病病例的分分析，是是否出现现医院感感
18、染暴发发趋势：2. 环境境卫生学学及消毒毒灭菌效效果监测测结果监测项目监测结果合格与否是否3. 特殊殊感染病病人的隔隔离情况况编号姓名性别年龄住院号感染诊断感染日期病原体隔离措施解除隔离的的时间备注4. 职业业暴露登登记表姓名性别年龄职称暴露时间暴露部位暴露原因暴露器具处理情况预防措施检测结果5. 抗感感染药物物合理使使用情况况评价：6. 医院院感染管管理知识识教育及及考核实实施记录录时间日期内 容主持人参加人员成绩7. 消毒毒隔离、手手卫生、医医疗废物物管理、职职业防护护等执行行情况评评价：8. 其它它（如存存在的问问题、监监测不合合格原因因分析及及持续改改进措施施，等）：9. 科内内反馈：
19、 科主任意见见：护士长意见见：*每月由监监控医生生或监控控护士向向科主任任、护士士长汇报报本科室室医院感感染管理理小组工工作开展展情况，总总结取得得的成绩绩，分析析存在问问题，并并注意查查找原因因，制定定院感管管理持续续改进措措施并加加以落实实。于次次月初在在科室内内进行集集中反馈馈。*科主任和和护士长长须检查查评估工工作质量量，并签签署意见见后签名名。*医院感染染管理科科及上级级检查发发现的问问题也应应及时记记录。四月内容1.医院感感染病例例监测情情况本月住院人人数医院感染人人数医院感染例例次感染率例次感染率率医院感染病病例登记记表编号姓 名性别年龄住院号入院日期出院日期基础病诊断断感染诊断
20、感染日期预后本月经过对对感染病病例的分分析，是是否出现现医院感感染暴发发趋势：2. 环境境卫生学学及消毒毒灭菌效效果监测测结果监测项目监测结果合格与否是否3. 特殊殊感染病病人的隔隔离情况况编号姓名性别年龄住院号感染诊断感染日期病原体隔离措施解除隔离的的时间备注4. 职业业暴露登登记表姓名性别年龄职称暴露时间暴露部位暴露原因暴露器具处理情况预防措施检测结果5. 抗感感染药物物合理使使用情况况评价：6. 医院院感染管管理知识识教育及及考核实实施记录录时间日期内 容主持人参加人员成绩7. 消毒毒隔离、手手卫生、医医疗废物物管理、职职业防护护等执行行情况评评价：8. 其它它（如存存在的问问题、监监测
21、不合合格原因因分析及及持续改改进措施施，等）：9. 科内内反馈： 科主任意见见：护士长意见见：*每月由监监控医生生或监控控护士向向科主任任、护士士长汇报报本科室室医院感感染管理理小组工工作开展展情况，总总结取得得的成绩绩，分析析存在问问题，并并注意查查找原因因，制定定院感管管理持续续改进措措施并加加以落实实。于次次月初在在科室内内进行集集中反馈馈。*科主任和和护士长长须检查查评估工工作质量量，并签签署意见见后签名名。*医院感染染管理科科及上级级检查发发现的问问题也应应及时记记录。五月内容1.医院感感染病例例监测情情况本月住院人人数医院感染人人数医院感染例例次感染率例次感染率率医院感染病病例登记
22、记表编号姓 名性别年龄住院号入院日期出院日期基础病诊断断感染诊断感染日期预后本月经过对对感染病病例的分分析，是是否出现现医院感感染暴发发趋势：2. 环境境卫生学学及消毒毒灭菌效效果监测测结果监测项目监测结果合格与否是否3. 特殊殊感染病病人的隔隔离情况况编号姓名性别年龄住院号感染诊断感染日期病原体隔离措施解除隔离的的时间备注4. 职业业暴露登登记表姓名性别年龄职称暴露时间暴露部位暴露原因暴露器具处理情况预防措施检测结果5. 抗感感染药物物合理使使用情况况评价：6. 医院院感染管管理知识识教育及及考核实实施记录录时间日期内 容主持人参加人员成绩7. 消毒毒隔离、手手卫生、医医疗废物物管理、职职业
23、防护护等执行行情况评评价：8. 其它它（如存存在的问问题、监监测不合合格原因因分析及及持续改改进措施施，等）：9. 科内内反馈： 科主任意见见：护士长意见见：*每月由监监控医生生或监控控护士向向科主任任、护士士长汇报报本科室室医院感感染管理理小组工工作开展展情况，总总结取得得的成绩绩，分析析存在问问题，并并注意查查找原因因，制定定院感管管理持续续改进措措施并加加以落实实。于次次月初在在科室内内进行集集中反馈馈。*科主任和和护士长长须检查查评估工工作质量量，并签签署意见见后签名名。*医院感染染管理科科及上级级检查发发现的问问题也应应及时记记录。六月内容1.医院感感染病例例监测情情况本月住院人人数
24、医院感染人人数医院感染例例次感染率例次感染率率医院感染病病例登记记表编号姓 名性别年龄住院号入院日期出院日期基础病诊断断感染诊断感染日期预后本月经过对对感染病病例的分分析，是是否出现现医院感感染暴发发趋势：2. 环境境卫生学学及消毒毒灭菌效效果监测测结果监测项目监测结果合格与否是否3. 特殊殊感染病病人的隔隔离情况况编号姓名性别年龄住院号感染诊断感染日期病原体隔离措施解除隔离的的时间备注4. 职业业暴露登登记表姓名性别年龄职称暴露时间暴露部位暴露原因暴露器具处理情况预防措施检测结果5. 抗感感染药物物合理使使用情况况评价：6. 医院院感染管管理知识识教育及及考核实实施记录录时间日期内 容主持人
25、参加人员成绩7. 消毒毒隔离、手手卫生、医医疗废物物管理、职职业防护护等执行行情况评评价：8. 其它它（如存存在的问问题、监监测不合合格原因因分析及及持续改改进措施施，等）：9. 科内内反馈： 科主任意见见：护士长意见见：*每月由监监控医生生或监控控护士向向科主任任、护士士长汇报报本科室室医院感感染管理理小组工工作开展展情况，总总结取得得的成绩绩，分析析存在问问题，并并注意查查找原因因，制定定院感管管理持续续改进措措施并加加以落实实。于次次月初在在科室内内进行集集中反馈馈。*科主任和和护士长长须检查查评估工工作质量量，并签签署意见见后签名名。*医院感染染管理科科及上级级检查发发现的问问题也应应
26、及时记记录。七月内容1.医院感感染病例例监测情情况本月住院人人数医院感染人人数医院感染例例次感染率例次感染率率医院感染病病例登记记表编号姓 名性别年龄住院号入院日期出院日期基础病诊断断感染诊断感染日期预后本月经过对对感染病病例的分分析，是是否出现现医院感感染暴发发趋势：2. 环境境卫生学学及消毒毒灭菌效效果监测测结果监测项目监测结果合格与否是否3. 特殊殊感染病病人的隔隔离情况况编号姓名性别年龄住院号感染诊断感染日期病原体隔离措施解除隔离的的时间备注4. 职业业暴露登登记表姓名性别年龄职称暴露时间暴露部位暴露原因暴露器具处理情况预防措施检测结果5. 抗感感染药物物合理使使用情况况评价：6. 医院院感染管管理知识识教育及及考核实实施记录录时间日期内 容主持人参加人员成绩7. 消毒毒隔离、手手卫生、医医疗废物物管理、职职业防护护等执行行情况评评价：8. 其它它（如存存在的问问题、监监测不合合格原因因分析及及持续改改进措施施，等）：9. 科内内反馈： 科主任意见见：护士长意见见：*每月由监监控医生生或监控控护士向向科主任任、护士士长汇报报本科室室医院感感染管理理小组工工作开展展情况，总总结取得得的成绩绩，分析析存在问问题，并并注意查查找原因因，制定定院感管管理持续续改进措措施并加加以落实实。于次次月初在在科室内内进行集集中反馈馈。*科主任和和护士长长须检查