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1、DB51/T 22012016Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET.四川省水利工程质量监督规程（DB/T 2201-2016）备案、核备、核核定用表附录H 水利利工程质量核核备与核定2附录I 质量量缺陷备案（样样式）3471附录H 水利利工程质量核核备与核定（规范性附录）H.1 重要要隐蔽（关键部位）单元工程核核备表（样式）表H.1-1 重要隐蔽（关键部位）单元工程核核备报送资料料清单表 编号：监监督注册号-重要隐蔽（关键部位）核备-序号工程名称单位工程名称分部工程名称单元工程名称工程类别重要隐
2、蔽单元元工程关键部位单元元工程监理单位施工单位联合签证日期序号资 料 名 称称份 数1重要隐蔽（关键键部位）单元工程质质量等级签证证表（见表H.1-2）_份2单元工程施工质质量报验单_份3单元工程质量评评定表及“三检”表等备查资资料_份4地质图件、地质质编录、地基基评价意见_份5测量成果，包括括开挖剖面图图等_份6检测试验报告（岩芯试验、软软基承载力试试验、结构强强度等）_份7影像资料_份8监理抽查资料_份9设计变更资料_份10质量缺陷备案表表_份11其他_份项目法人应按表表内清单提供供资料原件，并并对报送资料料的真实性负负责。技术负责人：（签字） 项目法人代表：（签字）项目法人：（盖盖章）
3、年 月 日表H.1-2 重要隐蔽（关键部位）单元工程质质量等级签证证表单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称、部部位自评日期年 月 日施工单位自评意见1、自评意见：2、自评质量等等级： 终检人员 （签名）监理单位抽查意见抽查意见： 监理工程师师 （签名）联合小组核定意见1、核定意见：2、质量等级： 年 月 日 保留意见 （签名）备查资料清单（1）地质编录录 （2）测量成果果 （3）检测试验验报告（岩芯试验、软软基承载力试试验、结构强强度等） （4）影像资料料 （5）其他（ ） 联合小组成员单位名称职务、职称签名项目法人监理单位设计单位施工单位运行管理注：1、重要隐蔽单单元工程验
4、收收时，设计单单位应同时派派地质工程师师参加。备查查资料清单中中凡涉及到的的项目应在“”内打“”，如有有其它资料应应在括号内注注明资料的名名称。2、本表引自水水利水电工程程施工质量检检验与评定规规程SL1176-20007附录F。表H.1-3 重要隐蔽蔽单元工程质质量核备意见见表编号：监督注册册号-重要隐蔽核核备-序号工程名称单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程编码联合小组鉴证日日期项目法人报送日日期序号工程质量核备内内容验收质量结论质量监督机构核核备结论项目法人意见认定意见： 项目法人：（盖章） 技术负责人人：（签名） 日 期： 年 月 日质量监督机构意意见项目站责任监督员意见见核查
5、意见：1、资料接收时时间。2、资料规范性性评价及存在在的主要问题题。3、资料完整性性评价及存在在的主要问题题。 4、其它。5、建议意见：经查阅送审审资料，资料料齐全（基本本齐全、不齐齐全），填制规范（基基本规范、不不规范），建建议（予以备案、不不予备案）。对于于不予备案的的，应修改补补充完善后重重新报送。 签名： 年 月 日项目站副站长意见签名： 年 月 日项目站站长意见签名： 年 月 日注：1、本表由项目目法人报送质质量监督机构构一式两份，表表后附报送的的工程质量核核备（定）内内容对应的资资料，质量监监督机构核查查后将本表存存档一份，反反馈项目法人人一份。2、当项目法人人授权现场管管理机构负
6、责责有关工程质质量评定验收收工作的管理理时，项目法法人认定意见见可由现场管管理机构质量量负责人（质质检部门负责责人）签名，盖盖公章。3、本表共两页页，双面打印。表H.1-4 关键部位位单元工程质质量核备意见见表编号：监督注册册号-关键部位核核备-序号工程名称单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程编码联合小组鉴证日日期项目法人报送日日期序号工程质量核备内内容验收质量结论质量监督机构核核备结论项目法人意见认定意见： 项目法人：（盖章） 技术负责人人：（签名） 日 期： 年 月 日质量监督机构意意见项目站责任监督员意见见核查意见：1、资料接收时时间。2、资料规范性性评价及存在在的主要问题题。3
7、、资料完整性性评价及存在在的主要问题题。 4、其它。5、建议意见：经查阅送审审资料，资料料齐全（基本本齐全、不齐齐全），填制制规范（基本本规范、不规规范），建议议（予以备案案、不予备案案）。对于不不予备案的，应应修改补充完完善后重新报报送。 签名名： 年 月 日 项目站副站长意见签名： 年 月 日项目站站长意见签名： 年年 月 日注：1、本表由项目目法人报送质质量监督机构构一式两份，表表后附报送的的工程质量核核备（定）内内容对应的资资料，质量监监督机构核查查后将本表存存档一份，反反馈项目法人人一份。2、当项目法人人授权现场管管理机构负责责有关工程质质量评定验收收工作的管理理时，项目法法人认定意
8、见见可由现场管管理机构质量量负责人（质质检部门负责责人）签名，盖盖公章。3、本表共两页页，双面打印。H.2 分部部工程验收质质量结论核备备（定）（样式）表H.2-1 分部工程验验收质量结论论核备（定）报送资料清清单表编号：监督注册册号-分部核备（定）-序号工程名称单位工程名称分部工程名称监理单位施工单位验收日期序号资 料 名 称称份 数1分部工程验收鉴鉴定书_份2分部工程质量评评定表_份3分部工程质量检检测资料_份4验收申请报告_份5单元工程质量评评定汇总表（表H.2-22）_份6单元工程质量评评定资料_份7原材料、中间产产品、混凝土土（砂浆）试件等检验验与评定资料料_份8金属结构、启闭闭机、
9、机电产产品等检验及及运行试验记记录资料_份9监理抽查资料_份10设计变更资料_份11质量缺陷备案表表_份12质量事故资料_份13单元工程划分结结果_份14其他_份项目法人应按表表内清单提供供资料原件，并并对报送资料料的真实性负负责。技术负责人：（签字） 项目法人代表：（签字）项目法人：（盖盖章） 年 月 日表H.2-2 单元工程质质量评定汇总总表工程名称：项目法人全称：单位工程名称：施工单位全称：分部工程名称 ：监理单位全称：序号单元工程名称单 元工程编码工程部位完成工程量完成时间评定时间终检人员自评结果监理工程师复核结果监理单位审核： 施工单位填填表： 填表日期： 年 月 日表H.2-3 分
10、部工程验验收质量结论论核备（定）意见表编号：监督注册册号-分部核备（定）-序号工程名称单位工程名称分部工程名称所含单元工程个个数其中：重要隐蔽蔽（关键部位）单元工程个个数验收日期项目法人报送日日期序号工程质量核备（定）内容验收质量结论质量监督机构核核备(定)结论项目法人意见认定意见： 项目法人：（盖章） 技术负责人人：（签名） 日 期： 年 月 日质量监督机构意意见项目站责任监督员意见见核查意见：1、资料接收时时间。2、资料规范性性评价及存在在的主要问题题。3、资料完整性性评价及存在在的主要问题题。 4、其它。5、建议意见：经查阅送审审资料，资料料齐全（基本本齐全、不齐齐全），填制制规范（基本
11、本规范、不规规范），建议议（予以备案案、不予备案案）。对于不不予备案的，应应修改补充完完善后重新报报送。 签名： 年 月 日 项目站副站长意见签名： 年 月 日项目站站长意见签名： 年 月 日注：1、本表由项目目法人报送质质量监督机构构一式两份，表表后附报送的的工程质量核核备（定）内内容对应的资资料，质量监监督机构核查查后将本表存存档一份，反反馈项目法人人一份。2、本表共两页页，双面打印。表H.2-4 分部工程施工工质量评定表表单位工程名称施工单位分部工程名称施工日期自 年 月月 日至 年 月 日分部工程量评定日期年 月 日项次单元工程种类工程量单元工程个数合格个数其中优良个数备注123456
12、合计重要隐蔽单元工工程、关键部位单位工工程施工单位自评意意见监理单位复核意意见项目法人认定意意见本分部工程的单单元工程质量量全部合格。优优良率为 %， 重要隐蔽单单元工程及关关键部位单元元工程 个，优良率率为 %。原材料质质量 ，中间产品品质量 ，金属结构构及启闭机制制造质量 ，机电产品品质量 。质量事故及质量量缺陷处理情情况：分部工程质量等等级：评定人：项目技术负责人人： （盖公章） 年 月 日复核意见：分部工程质量等等级：监理工程师：年 月 日日总监或副总监：（盖公章）年 月 日日认定意见：分部工程质量等等级：现场代表：年 月 日日技术负责人：（盖公章）年 月 日日工程质量监督机机构核定（
13、备）意见见：核定等级： 核定（备）人：（签名） 负责人：（签名） 年 月 日 年 月 日备注：1、分部部工程验收的的质量结论，由由项目法人报报工程质量监监督机构核备备。大型枢纽纽工程主要建建筑物的分部部工程验收的的质量结论，由由项目法人报报工程质量监监督机构核定定。2、本表引自水水利水电工程程施工质量检检验与评定规规程SL1176-20007附录G。H.3 单位位工程验收质质量结论核定定（样式）表H.3-1 单位工程验验收质量结论论核定报送资资料清单表编号：监督注册册号-单位工程核核定-序号工程名称单位工程名称监理单位施工单位验收日期序号资 料 目 录录份 数1单位工程验收鉴鉴定书_份2单位工
14、程施工质质量评定表_份3单位工程施工质质量检验与评评定资料核查查表（表H.3-3）_份4单位工程完工质质量检测资料料_份5单位工程外观质质量评定表及及相关核定资资料（表H.3-4）_份6工程施工期及试试运行期观测测资料及分析析结果_份7单位工程完工文文件及相关图图件_份8质量缺陷备案资资料_份9质量事故处理情情况资料_份10分部工程遗留问问题已处理情情况及验收情情况_份11未完工程清单、未未完工程的建建设安排及完完成时间_份12验收申请报告_份13工程建设管理工工作报告_份14工程建设监理工工作报告_份15工程设计工作报报告_份16工程施工管理工工作报告_份17其他_份项目法人应按表表内清单提
15、供供资料原件，并并对报送资料料的真实性负负责。技术负责人：（签字） 项目法人代表：（签字）项目法人：（盖盖章） 年 月 日表H.3-2 分部工程验收质量结论汇总表_工程程分部工程验收质量量结论汇总表表工程名称： 施工单位名名称：单位工程名称 ： 监理单位名称称：序号分部工程名称单元工程数完成时间验收时间验收结论质量监督机构核备（定）情况况备注总数其中：重要隐蔽蔽单元工程其中：关键部位位单元工程核备（定）日期期结论监理单位审核： 施工单位填填表： 填表日期 年 月 日表H.3-3 单位工程施工质量量检验与评定定资料核查表表单位工程名称施工单位核查日期年 月 日项次项目份数核查情况1原材料水泥出厂
16、合格证证、厂家试验验报告2钢材出厂合格证证、厂家试验验报告3外加剂出厂合格格证及有关技技术性能指标标4粉煤灰出厂合格格证及技术性性能指标5防水材料出厂合合格证、厂家家试验报告6止水带出厂合格格证及技术性性能试验报告告7土工布出厂合格格证及技术性性能试验报告告8装饰材料出厂合合格证及技术术性能试验报报告9水泥复验报告及及统计资料10钢材复验报告及及统计资料11其他原材料出厂厂合格证及技技术性能试验验报告12中间产品砂、石骨料试验验资料13石料试验资料14混凝土拌和物检检查资料15混凝土试件统计计资料16砂浆拌和物及试试件统计资料料17混凝土预制件（块）检验资料18金属结构及启闭闭机拦污栅出厂合格
17、格证及有关技技术文件19闸门出厂合格证证及有关技术术文件20启闭机出厂合格格证及有关技技术文件21压力钢管生产许许可证及有关关技术文件22闸门、拦污栅安安装测量记录录23压力钢管安装测测量记录24启闭机安装测量量记录25焊接记录及探伤伤报告26焊工资质证明材材料（复印件）27运行试验记录28机电设备产品出厂合格证证、厂家提交交的安装说明明书及有关资资料29重大设备质量缺缺陷处理资料料30电气设备安装测测试记录31焊缝探伤报告及及焊工资质证证明32机组调试及试验验记录3372小时试运行行记录34其他35实体质量主要建筑物实体体质量检测报报告36外观质量检测报报告37重要隐蔽工程施施工记录灌浆记录
18、、图表表38造孔灌浆桩施工工记录、图表表39振冲桩振冲记录录40基础排水工程施施工记录41地下防渗墙施工工记录42主要建筑物地基基开挖处理记记录43其他重要施工记记录44综合资料质量事故调查及及处理报告、质质量缺陷处理理检查记录45工程施工期及试试运行期观测测资料46工序、单元工程程质量评定表表及备查资料料47重要隐蔽（关键键部位）单元工程资资料48分部工程、单位位工程质量评评定表及备查查资料49设计变更资料50其他资料施工单位自查意意见监理单位复查意意见自查：填表人：质检部门负责人人： （盖公章）年 月 日日复查：监理工程师：监理单位： （盖公章）年 月 日日监督抽查意见抽查：项目站监督检查
19、查人员： （单位盖章） 年 月 日备注：1、本表引自水水利水电工程程施工质量检检验与评定规规程SL1766-20077附录G表G-3，表内内容容结合水利工工程特点进行行了局部调整整。2、本表供单位位工程施工质质量检验资料料核查时使用用；3、本表由施工工单位内业技技术人员负责责逐项填写并并签字。施工工单位质检部部门负责人签签字加盖公章章，若本单位位工程是由分分包施工单位位与总包单位位共同完成，则则各施工单位位负责收集、整整理、填写本本单位所涉及及的质量检验验资料，并在在填表人栏签签字，由总包包单位质检部部门负责人审审查后签字、盖盖公章。再交交该单位工程程监理工程师师复查，填写写复查意见、签签字，
20、加盖监监理单位公章章。4、核查情况栏栏内，主要应应记录核查中中发现的问题题，并对资料料齐备情况进进行描述。5、核查应按照照水利水电行行业施工规范范、评定标准准和评定规程程要求逐项进进行。6、核查意见填填写尺度：齐齐全：指单位位工程能按第第4点所述要求求，具有数量量和内容完整整的技术资料料。基本齐全全：指单位工程程的质量检验验资料的类别别或数量不够够完善，但已已有资料仍能能反映其结构构安全和使用用功能符合设设计要求者。对对达不到“基本齐全”要求的单位位工程，尚不不具备评定单单位工程质量量等级的条件件。表H.3-4 单位工程外观观质量评定结结论核定意见表编号：监督注册册号-单位工程外外观核定-序号
21、工程名称单位工程名称评定组人数单位工程外观质质量评定组单位单位名称专业职称项目法人施工单位监理单位设计单位运行管理单位评定日期项目法人报送日日期序号核定内容得分率质量监督机构核核定意见项目法人意见认定意见： 项目法人：（盖章） 技术负责人人：（签名） 日 期： 年 月 日质量监督机构意意见项目站责任监督员意见见核查意见：1、资料接收时时间。2、资料规范性性评价及存在在的主要问题题。3、资料完整性性评价及存在在的主要问题题。 4、其它。5、建议意见：经查阅送审审资料，资料料齐全（基本本齐全、不齐齐全），填制制规范（基本本规范、不规规范），建议议（予以核定定、不予核定）。对于于不予核定的，应修改补
22、补充完善后重重新报送。 签名： 年 月 日 项目站副站长意见签名： 年 月 日项目站站长意见签名： 年 月 日质量监督机构负负责人意见签名： 年 月 日注：1、本表由项目目法人报送质质量监督机构构一式两份，表表后附报送核核定内容所对应的资料料，质量监督督机构核查后后将本表存档档一份，反馈馈项目法人一一份。2、本表共两页页，双面打印。表H.3-5 单位工程验验收质量结论论核定意见表编号：监督注册册号-单位工程核核定-序号工程名称单位工程名称所含分部工程个个数其中：主要分部部工程个数项目法人施工单位监理单位验收日期项目法人报送日日期序号工程质量核定内内容验收质量结论质量监督机构核核定结论项目法人意
23、见认定意见： 项目法人：（盖章） 技术负责人人：（签名） 日 期： 年 月 日质量监督机构意意见项目站责任监督员意见见核查意见：1、资料接收时时间。2、资料规范性性评价及存在在的主要问题题。3、资料完整性性评价及存在在的主要问题题。 4、其它。5、建议意见：经查阅送审审资料，资料料齐全（基本本齐全、不齐齐全），填制制规范（基本本规范、不规规范），建议议（予以核定定、不予核定定）。对于不不予核定的，应应修改补充完完善后重新报报送。 签名： 年 月 日 项目站副站长意见签名： 年 月 日项目站站长意见签名： 年年 月 日质量监督机构负负责人意见签名： 年 月 日注：1、本表由项目目法人报送质质量监
24、督机构构一式两份，表表后附报送核核定内容所对应的资料料，质量监督督机构核查后后将本表存档档一份，反馈馈项目法人一一份。2、本表共两页页，双面打印。表H.3-6 单位工程施工质量量评定表工程项目名称施工单位单位工程名称施工日期自 年 月月 日至 年 月 日单位工程量评定日期年 月 日序号分部工程名称质量等级序号分部工程名称质量等级合格优良合格优良1829310411512613714分部工程共 个，全部合合格，其中优优良 个，优良率 %，主要分部部工程优良率率 %。外观质量应得 分，实实得 分，得分率 %。施工质量检验资资料质量事故处理情情况观测资料分析结结论施工单位自评等等级：评定人：项目经理
25、：（盖公章）年 月 日日监理单位复核等等级：复核人：总监或副总监：（盖公章）年 月 日日项目法人认定等等级：认定人：单位负责人：（盖公章）年 月 日日工程质量监督机机构核定等级级：核定人：机构负责人：（盖公章）年 月 日日注：本表引自水水利水电工程程施工质量检检验与评定规规程SL1176-20007附录G。H.4 工程程项目质量等等级核定（样式）表H.4-1 单位工程程验收质量结结论核定（样式）_工程质量核定申报书书、工程建设项目法法人名称（全称）_年_月_日_工程质量核定申报书书批准：审定：审核：编写：工程建设项目法法人名称（盖公章）_年_月_日一、工程概况（工程批复过程程、批复文号号、概算投资资、批准的主主要工程内容容、验收范围围及其完成情情况） 二、主主要设计变更更 （主要要设计变更及及履行手续情情况） 三、质质量管理工作作 （项目目法人、监理理单位、施工工单位质量体体系建立和落落实情况） 四、质质量检测情况况 （施工工单位自检、监监理单位见证证取样送检、平平行检测与跟踪检测、项项目法人委托托检测情况） 五、存存在问题及处处理情况 （质量量缺陷备案和和质量事故处处理情况） 六、遗遗留问题和尾尾工处理 七、工工程质量的自自评、复核、认认定结果 八、附附