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1、海南省三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）海南医院评鉴暨医疗质量监管中心说 明一、根据有关法律法规和规章，依据三级综合医院评审标准，我们制定了实施细则，按照卫生部评审、检查等工作惯例，本细则拟向全省发布，而具体评分表是为评审专家所用，不公开发布。二、为了适应通常的阅读习惯，本评审细则以文本而非表格形式书写。具体医院评审时的评分表另行制定。三、本实施细则共有6章66节354条标准，用于三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。其他医疗机构的评审细则我们正在拟定。四、本实施细则将评审条目按照“标准”和“评审要点”两部分列出。有些标准中已经具体到检查方法，不再列出评审要点。目 录第
2、一章 坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求4二、医院内部管理机制科学规范5三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务6四、应急管理8五、临床医学教育10六、科研及其成果10第二章 医院服务一、预约诊疗服务11二、门诊流程管理12三、急诊绿色通道管理 13四、住院、转诊、转科服务流程管理 14五、基本医疗保障服务管理15六、患者的合法权益15七、投诉管理17八、就诊环境管理 18第三章 患者安全一、确立查对制度，识别患者身份 19二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤20三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术
3、式发生错误21四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求21五、特殊药物的管理，提高用药安全22六、临床“危急值”报告制度22七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生23八、防范与减少患者压疮发生23九、妥善处理医疗安全（不良）事件24十、患者参与医疗安全24第四章 医疗质量安全管理与持续改进一、医疗质量管理组织25二、医疗质量管理与持续改进27三、医疗技术管理29四、临床路径和单病种质量管理与持续改进31五、住院诊疗管理与持续改进32六、手术治疗管理与持续改进34七、麻醉管理与持续改进38八、重症医学管理与持续改进41九、感染性疾病管理与持续改进43十、中医管理与持续改进 45十一、康
4、复治疗管理与持续改进46十二、疼痛治疗管理与持续改进47十三、精神科疾病的管理与持续改进47十四、药事和药物使用管理与持续改进48十五、临床检验管理与持续改进52十六、病理管理与持续改进54十七、医学影像管理与持续改进60十八、输血管理与持续改进62十九、医院感染管理与持续改进65二十、介入诊疗管理与持续改进68二十一、血液净化管理与持续改进70二十二、临床营养管理与持续改进73二十三、医用氧舱管理与持续改进75二十四、放射治疗管理与持续改进77二十五、其他特殊诊疗管理与持续改进79二十六、病历（案）管理与持续改进80第五章 护理管理与质量持续改进一、确立护理管理组织体系82二、护理人力资源管
5、理84三、临床护理质量管理与改进86四、护理安全管理89五、特殊护理单元质量管理与监测90第六章 医院管理一、依法执业96二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制97三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划99四、人力资源管理100五、信息与图书管理103六、财务与价格管理106七、医德医风管理108八、后勤保障管理109九、医学装备管理112十、院务公开管理115十一、医院社会评价116第一章 坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求【标准】 医院的功能、任务和定位明确, 规模适宜。【评审要点】1、医院的定位为我省卫生规划设
6、立的区域医疗中心或省级医疗中心，服务范围覆盖多个县市。评审时查阅海南省区域卫生规划，实地查看和通过病历资料了解门诊、住院病人的来源，医院提供服务范围（门诊、住院病人、院际会诊等）信息。2、医院应承担医疗、教学、科研和预防保健等工作，医疗服务能力是所在区域公认的最强医院之一。评审时了解上述范围的工作开展情况。检查医院能够开展并独立完成的、体现专科先进水平的诊断治疗技术的学科和数量。检查医院能够体现重点学科（专科）的代表性技术的开展例数。医疗服务能力表现可参考以下几个方面评价：有无省级或省级以上的重点学科或临床重点专科、临床特色专科；是否承担省级或省级以上专业技术质量控制工作；是否具备开展第三类医
7、疗技术的资格。3、医院的病床规模和房屋符合三级综合医院的基本标准。评审时参阅三级综合医院基本标准中的相关内容，达不到三级综合医院基本标准则为不合格。4、医院的总住院病床数不宜超过2500张，否则适当扣分。【标准】 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。【评审要点】1、查看医疗设备：按照卫生部三级综合医院基本标准，不具备者不合格。2、查看病房每床单元设备：按照卫生部三级综合医院基本标准，不具备者不合格。3、检查医院急危重症和疑难疾病诊疗的人员数量、职称结构，技术能力可以通过现场考核（问答、书面）进行，能力不足者
8、适当扣分。4、医学影像和介入诊疗部门应当提供24小时急诊诊疗服务；不能够者适当扣分。【标准】 临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的三级标准；重点科室专业技术水平与质量处于本省（区、市）前列。【评审要点】1、一级临床科室必须设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、感染性疾病科、康复医学科、麻醉科、中医科、重症医学科，达不到者不合格。2、二级临床科室设置：内科至少应当设立7个科室，下述科室中必须具备其中5个以上：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、血液内科、肾内科、内分泌科；外科至少设有普通外科、骨科、泌尿外科、神经外科
9、、胸外科（心血管外科可以单设或并在其中）；妇产科至少设有妇科、产科、计划生育三个专业科室；儿科应当设立儿内科、新生儿科（或病室）。达不到者不合格。每个二级临床科室床位不低于30张（计划生育科室除外），否则不合格。3、平均每床至少配备1.3名卫生技术人员，其中高级职称占卫生技术人员总数比例不低于10%。每床至少配备0.4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员数不少于卫技人员总数的50%。达不到者适当扣分。4、各临床科室至少应具有一名副主任医师职称的医师，并具有明确的专科技术团队，三级医师数量配备合理（高级：中级：初级1：2：4）。达不到要求适当扣分。5、查卫生技术人才梯队建设制度，制度不健全或
10、不合理适当扣分。6、重点科室的专业技术水平资料参见本节一（一）。【标准】 医技科室服务能够满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的三级标准；重点科室专业技术水平与质量处于全国或本省（区、市）前列。【评审要点】1、医技科室至少应当设立药学部、医学检验科、医学影像科、手术室、病理科、输血科、营养科和相应的临床功能检查室。否则不合格。2、医院应当设立预防保健科、消毒供应室、病案室、信息科、医院感染管理科、医学工程科，无预防保健科、消毒供应室、医院感染管理科、病案室、信息科者不合格，无医学工程科者适当扣分。3、各医技科室至少有一名副高以上职称的专业技术人员，达不到者适当
11、扣分。医技科室的人员梯队建设评价参见本节一（三）有关内容。4、工程技术人员（技师、助理工程师及以上人员）占卫生技术人员总数的比例不得低于1.5%，否则适当扣分。5、重点科室的专业技术水平资料参见本节一（一）。二、医院内部管理机制科学规范【标准】 坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。【评审要点】1、医院的公益性就是在保证医疗服务质量和效率的前提下，解决医疗服务的公平性、适宜性和可行性，负担基本卫生服务的需要的责任和义务。2、履行救死扶伤，防病治病的社会责任。3、向社会提供医学科研和医学教育等公共卫生服务。4、治疗三无病人。5、承担公共卫生及突发公共卫生事件的紧急救援服务。6、免费培
12、训基层医务人员，构建和谐医患关系，防止过度医疗，关注民生的社会性公益活动。【标准】 按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。【评审要点】查看相关资料，评价住院医师规范化培训的制度和措施，制度不健全、师资和经费不落实适当扣分；未建设培训基地适当扣分。【标准】 将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。【评审要点】1、检查医院的常见疾病诊疗规范，是否有国家制定或认可的临床诊疗指南、技术操作规程，是否装订成册。2、检查医院是否有开展临床路径管理和单病种质量控制的实施方案。【标准】 提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短
13、平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。【评审要点】1、查看医院优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间的具体措施。2、查看对比今年上半年与上年同期平均住院日对比资料。【标准】 按照国家基本药物临床应用指南、国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。【评审要点】查医院药物、处方和合理使用等相关管理规定，实施细则，发现不规范和不合理处方的扣分。【标准】 控制公立医院特需服务规模。 【评审要点】提供多种特需服务项目、质量标准及收费标准和审批资料。三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务【标准】 将对口支援县医院和乡
14、镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。【评审要点】查看近三年来完对口支援任务的相关资料：1、医院支援下级医院的工作计划、实施方案。是否有双方医院签订的协议书。2、医院是否将对下级医院的援助情况纳入考评范围。3、医院有专门部门和人员负责对下级医院的支援工作。4、有受援医院的反馈意见和持续改进的方案。【标准】 承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。【评审要点】查医院承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务的资料。是否有相关的制度、培训方案和具体措施。【标准】 根据
15、中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。【评审要点】1、医院能根据卫生行政部门对特定传染病的特定人群下达的实行医疗救助的任务，制定相关的措施来保障任务的落实。2、医院对目前实施医疗救治减免医疗费用的病种“结核病、艾滋病”等有完整的信息记录。3、医院有传染病报告的相关制度并得以落实，有专人负责。【标准】 建立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。【评审要点】1、医院针对急诊“绿色通道”的环境、学科专业部署和相关医疗支持有建设规划、工作计划和具体实施方案，并有门诊急诊住院连贯的医疗服务标准与流程，建立有效的监管与协调机
16、制。2、医院有整体各部门协作的标准，职责任务明确，参与救治人员符合资质，为病人提供保证质量、连续的医疗服务。3、有针对特殊人群（“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者）、特殊病种（严重创伤和急性冠脉综合征级脑血管意外等）及群体性（3人以上）伤、病、中毒等情况建立规范的“绿色通道”病情分级，有优先的诊治制度及具体实施方案。保证手术渠道的畅通性，抢救小组人员明确的联络方式和到位时间，并有定期演练和记录（包括空间安排，设施配给，人员调动）。4、年度就诊各种危重症需立即抢救患者的人数。医院每年度进入“绿色通道”就诊病人的数量、病种、预后质量等情况。5、医院急诊护士与“120”急救人员、病房间建立严格
17、的交接班制度，有规范的患者转接及工作记录，以保证病人的医疗资料转交接诊疗记录完整性、连续性和随时可查阅性。【标准】 开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。【评审要点】1、医院应根据所在地区人群基本健康状况特点有计划地开展健康宣教、咨询、救济性医疗等公益性活动，有具体实施方案和效果评价。2、医院接受卫生行政部门指派的公益活动的数量，参与人员的数量、服务人数，是否受到嘉奖。3、医院自发组织的社会公益活动数量、参与人员数量、社会影响效果。4、设计问卷，调查所在地区公众、各级政府部门、福利部门等对医院所提供的公益活动的满意度。【标准】 在基本医疗保障制度框架内，医院应当建立与实施双向转诊制
18、度及相关服务流程。【评审要点】1、医院应根据国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度的相关条款，建立与对应社区和基层医疗机构的双向转诊协作机制，有具体实施方案。2、医院有双向转诊病人的接洽、诊治资料的传送工作制度与流程。3、医院应当建立健全实施双向转诊病人的信息库。能够提供年度实施双向转诊临床科室、病人数量、病种和病人转归情况。【标准】 根据统计法及卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。【评审要点】1、医院对向卫生行政部门报送的数据与其它信息的制度与流程有明文规定，相关人员知晓并能认真执行。2、医院有具体核查的措施来保证信息
19、的真实性、可靠性，相关人员知晓并能认真执行。3、医院对报送虚假的数据和其它信息要承担责任，有明文规定，相关人员知晓内容。四、应急管理【标准】 遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。【评审要点】1、医院各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容，明确本医院在应对突发公共卫生事件中所应发挥的作用。2、按照政府和卫生行政部门的要求完成突发公共卫生事件的医疗救治任务，未发生推诿、延误、医疗安全、院内感染等不良事件。3、严格按照政府和卫生行政部门制定的应急预案进行应急准备，执行报告与信息发布制
20、度，开展医疗救治和医疗救援工作，无违规行为。【标准】 加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。 【评审要点】1、明确一名院级领导分管医院应急管理工作，指定职能部门负责医院应急管理的组织协调，设置专人完成日常工作。2、建立本院的防灾与突发公共卫生事件应急管理手册。3、建立医院的应急管理委员会，对医院应急管理工作进行监督和指导。4、制定医院应急管理的中长期规划和年度工作计划，确立工作目标并监督实施。5、开展经常性的医院应急管理活动，有必要的资金保障。【标准】 明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。【
21、评审要点】1、制定医院应对各类突发公共卫生事件的总体预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。定期对总体预案进行修订。2、建立医院应急指挥系统。垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤和管理的支持。3、结合医院地理位置、规模、功能、业务范围、专业特色和医疗水平等自身特点，对医院需要应对的主要突发事件制定专项预案，明确不同突发公共事件的标准操作程序。定期修订专项预案，必要时增加新的专项预案。【标准】 开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。【评审要点】1、根据医院应急管理规划和
22、需要重点应对的突发公共事件对各级各类人员进行应急知识、技能和能力的培训，并组织考核和考试，确保培训效果。2、根据医院应对各类突发公共事件的总体预案和专项预案组织应急演练，并且对演练的情况进行认真总结和评估，针对发现的问题，采取有效措施加以改进。3、按照要求参与本地政府和卫生行政部门组织的培训和演练。4、医院按照手册（或指南或预案文件）的内容每年实施一次以上的实地演练，如防火防灾训练、大规模医院感染的隔离与消毒演练、应对突发公共事件的院内外演练。5、建立休息日的应急对策体制。6、建立停电事件的应急对策体制。【标准】 合理进行应急物资和设备的储备。【评审要点】1、根据本院的功能任务与在发生突发事件
23、时地位的需求，制定应急物资和设备的储备计划（例如：外伤中毒成批手指和本地区发生传染病成批收治的应急条件等），并且严格按计划进行准备。至少准备7日量的药品器材；至少准备3日量的水和食品；生命复苏设备药品；消毒药品器材和防护用品；考虑到医院自身储备和联合共同储存等多种方式；确保能优先得到药品、器材的调配途径。2、有应急物资和设备的管理制度，审批程序、使用登记并且认真执行。3、经常对应急物资和设备的保管情况进行检查，必要时进行定期维护、保养，保证应急物资和设备的完好，及时更新过期的物资。4、与供应商签订协议，在应急反应期间优先供应医院所需的物资和设备。【标准】 建立医院应急管理的评估与持续改进机制。
24、【评审要点】1、定期对医院应急管理规划实施的情况进行回顾，必要时对工作目标和保障措施加以修订。2、对培训、演练和应急反应的情况进行及时评估，针对发现的问题及时整改。3、按照本地政府和卫生行政部门的要求做好医院应急管理工作，在政府和卫生行政部门组织的检查中达标。五、临床医学教育【标准】 教学师资、设备设施符合医学院校教育、毕业后教育和继续医学教育的要求。【评审要点】1、有正式文件显示是所在地区大学的附属医院或教学医院，有连续 5年以上的学生培养计划。2、三级甲等医院需出示能够代表其医教研能力的、由省级以上机构颁发的资格证书。3、医院设有专门部门和专职人员负责教学、科研工作管理、质量监控和持续改进
25、4、查教学查房、理论教学，有高级人员承担，临床带教有中级人员承担， 5、查教学多媒体投影机、VCD、图表、模型等教学设备清单【标准】 承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。【评审要点】1、查看内、外、妇、儿、护理临床带教教研室成立名单（教学查房和理论教学任务应由高级职称的人员承担，临床带教任务由中级以上职称的人员承担）2、:查看大课课程表、教学查房、教学病例讨论记录，3、查看医院能够提供年度承担本科生、研究生的学科和数量的记录。:【标准】 承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培训任务。【评审要点】1、住院医师规范培训合格率达到100%:2、提供住院医师规范化培训基地医院和县级医院培养临
26、床医师基地医院证明资料3、教学管理部门、人员、教学计划并组织实施的资料。【标准】 开展继续医学教育工作情况。【评审要点】1、查看卫生专业技术人员岗前培训、继续教育和梯队建设制度和年度计划、总结、评估及专业技术档案等资料2、查看举办国际或区域学术会议、国家级继续教育项目证明资料3、中、高级卫生人员参加继续医学教育学分不能小于90%，达标率不能小于85%。【标准】 指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。【评审要点】查看医院对下级医院卫生技术人员培训的模式、学科和数量的记录。六、科研及其成果【标准】 有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。【评审
27、要点】1、查科研工作制度和规划。 2、查科研督促、总结、评价资料。3、查近年来成果鉴定书、获奖证书和统计资料。【标准】 承担各级各类科研项目，获得院内外经费，开展临床与基础相结合的研究工作，并取得成效。【评审要点】1、承担高等医学教育和省级或国家级科研项目及资金2、查开展规定科研项目档案相关证明资料，3、查近三年科已开展的各级各类科研项目以及获得科研成果的佐证资料，近三年国家级的科研立项不少于4项；近三年省部级科研立项不少于6项；近三年获省部级二等以上科研成果不少于4项;有发表SCI论文可酌情加分。【标准】 医院有将研究成果转化实践应用的激励政策，并取得成效。【评审要点】1、 医院科研支持基金
28、的数量，科研成果（专利数量、发表文章、省级以上奖励。）2、临床科研项目数量，占总项目比例及专利技术转化情况【标准】 依法取得相关资质，并按照药物临床试验管理规范（GCP）要求开展临床试验。【评审要点】1、三级甲等医院提供省级或国家颁发的重点学科或重点实验室或国家药理基地证2、 查看是否按照临床试验管理规范(GCP)的要求开展临床试验,是否有相关的资料记录。第二章 医院服务一、预约诊疗服务【标准】 实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。【评审要点】1、设置多种形式为病人提供预约挂号服务，应包括普通、专业、专家门诊等2、拓宽提供预约诊疗服务的途径，医院可以通过在门
29、诊大厅设置专用设施、设立专门服务台和服务窗口，通过医院专线电话（包括手机）、12320 公益电话、 互联网 等形式提供预约机会。3、三级医院应建立出院病人的复诊/随访门诊，由病房的主治及以上医师接诊，采用预约挂号。【标准】 有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。【评审要点】1、查阅预约挂号服务开展情况资料，查看相关制度和流程是否合理。2、要有规章制度，保障预约患者的就诊，避免第三方（号贩子）倒号【标准】 建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。【评审要点】1、查看医院是否建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务流程。2、与社区卫生服务中心（站）联网协作，重点对恶
30、性肿瘤、高血压、糖尿病等出院后的病人进行跟踪管理二、门诊流程管理【标准】 优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。【评审要点】1、门诊部布局功能区整合，使绝大多数患者在一个平面完成诊疗工作减少无效流动，减少多学科间的交叉会诊，提高诊疗效率。2、发热门诊、肠道门诊单独开设，而且要求各个诊室必须保持良好的通风、定期消毒接待患者后医护人员要洗手；医用垃圾的处理符合相关规定。3、有缩短等候时间的具体措施。挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数 量、布局应与门诊工作流量相适应，并有及时可调整机制4、实地查看现场设立服务台、
31、导诊、咨询、轮椅、推车、饮用水等便民措施5、对医学检验、医学影像要采取有效措施，尽可能缩小预约检查的种类与范围， 缩短报告时限，努力做到当天开单、当天检查、当天报告6、现场查看急诊科急危重症患者优先处置的制度与流程【标准】 公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。【评审要点】1、医院制度明确要求，对医务人员特别是专家出诊、会诊、休假等的管理；2、公开出诊信息特殊情况下需要变动出诊时间的，要提前公告3、实地询问患者医院导诊是否提供明确实用的咨询服务，帮助患者有效就诊【标准】 根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室
32、之间协调配合。【评审要点】1、根据门诊工作流量重整门诊的服务流程予以公示，简化各环节2、实地查看门诊就诊患者流量调配医疗资源情况，是否有具体的调配方案3、实地查看门诊和辅助科室的沟通配合流程，【标准】 有制度与流程支持开展多学科综合门诊。【评审要点】实地检查多学科门诊的开展情况【标准】 有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。【评审要点】1、查看医院改善门诊服务，方便患者就医的资料记录，2、医院领导层分工负责，门诊部、或医务处负责实施预约诊疗工作，制订工作方案。建立与完善各系统的协调机制。3、检查节假日门诊和夜间门诊的开展情况和出诊时间排班表。,
33、三、急诊绿色通道管理【标准】 合理配置急诊人力资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品，符合急诊科建设与管理指南（试行）的基本要求。【评审要点】1、急诊科布局、设备设施、急诊专业人员设置及医院感染控制符合急诊科建 设与管理指南（试行）的要求。2、急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作， 达到 急诊医师、护士技 术和技能要求，急诊抢救工作由主治医师以上 （含主治医师）主持与负责，急诊服务 及时、安全、便捷、有效， 提高急诊分诊能力。固定的急诊医护人员不小于75%。3、急救设备、药品达到急诊科仪器设备及药品配置基本标准，处于备用完好状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用
34、各种抢救设备；熟练掌握心肺复苏的三个阶段的 ABCD 四步法的技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。4、科主任、护士长与具备资质的质量控制人员能用质量与安全管理核心制度、 岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，来加强急诊质量全程监控管理与定评价服务质量， 促进持续改进。5、医院领导及医务管理部门应当指定专（兼）职人员负责急诊科管理，帮助协调 紧急情况下各科室、部门的协作，指挥与协调重大抢救和急诊患者分流问题。【标准】 落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。【评审要点】1、通过现场查看询问急诊就诊病人是否存在有推诿病人的情况。2、急诊科是否建立与120以及挂钩合作的基层
35、医疗机构急诊、急救转接服务制度。【标准】 加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。【评审要点】1、急诊科有完善的病人分诊体系，能够按 照病人的主诉和生命体征进行分诊（即：是分诊护士使用自动或手动方式对病人测量： 脉搏、血压、体温、氧饱和度）。2、查看急诊科危重病人的抢救流程，实地查看急诊高危病人在“绿色通道” 停留分钟（即：自到达急诊科至获得专业性治疗的时间，door-to-needle time）。【标准】 实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，
36、保障患者获得连贯医疗服务。【评审要点】1、医院建立急诊紧急救治“绿色通道”，强化各科室之间紧密协作体制，各司其职， 保障紧急救治病人获得连贯医疗服务。2、急诊科应当根据急诊医疗工作制度与诊疗规范的要求，在规定时间内完成急救诊疗工作。急诊实行首诊负责制，不得以任何理由拒绝或推诿急诊患者，对危重急诊患者按 照“先及时救治， 后补交费用”的原则救治，确保急诊救治及时有效。3、建立与医院功能任务相适应的急诊服务流程与规范，对于创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中、颅脑损伤等重点病种，要用关键质量指标与服务时限来管理各个相关科室的服务，保障病人能够在规定的时限内获得医疗服务。原则上，病人从到院急诊至获得
37、决定性治疗的紧急救治“绿色通道”目标时限是 60 分钟左右。4、医院应当建立保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。【标准】 开展急救技术操作规程的全员培训,实行合格上岗制度。【评审要点】1、急诊医师应当具有 3 年以上临床工作经验，具备独立处理常见急诊病症的基本能力，熟练掌握心肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、心电复律、呼吸机、血液净化及创伤急救等基本技能，并定期接受急救技能的再培训，再培训 间隔时间原则上不超过 2 年。2、急诊护士应当具有 3 年以上临床护理工作经验，经规范化培训合格，掌握急诊、 危重症患者的急救护理
38、技能，常见急救操作技术的配合及急诊护理工作内涵与流程，并定期接受急救技能的再培训，再培训间隔时间原则上不超过 2 年。3、随机抽查医师护士各1名急诊技术与技能掌握情况。四、住院、转诊、转科服务流程管理【标准】 完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。【评审要点】1、医院从入院、出院、转院、转科有明确的制度与规范工作程序。2、相关专业人员均能 够知晓及遵循，有保持病人信息交接的流程3、实地查看医院开展患者入院、出院、转科的服务流程。【标准】 为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。危重患者应当先抢救并及时办理入院手续。【评审要点】1、实地查看急诊患者入院服
39、务流程，是否存在推诿病人的情况。2、对危重急诊患者按照“先及时救治，后补交费用”的原则救治，确保急诊救治及时有效。重点检查危重病患者的抢救流程.（详见急诊绿色通道管理章节）。【标准】 加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。【评审要点】1、查看医院关于转科转诊的流程方案资料是否合理完善。2、患者的医疗护理信息在人员交替、转科或转病房时有关医护人员及其他提供服务者都要明白交待。3、随机抽查病历，查看转科转诊记录是否完整连续合理。【标准】 加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。【评审要点】1、查阅医院
40、科室出院患者健康教育和随访记录。2、根据医院提供的出院患者联系方式电话随机抽查患者对于健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的了解情况.。五、基本医疗保障服务管理【标准】 有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医。【评审要点】1、查基本医疗保障制度和相应保障措施，随机抽查2人对制度知晓情况，2、抽查医院财务科的收费情况是否符合卫生行政管理部门和物价局的标准。3、实地抽查患者对于医院收费的满意度调查。【标准】 公开医疗服务收费标准，公示基本医疗保障支付项目。【评审要点】实地查看门诊大厅医疗价格收费及医疗保障项目是否符合卫生行政管理部门的规定
41、。【标准】 保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意。【评审要点】1、查看使用自费治疗项目，患者知情同意书是否签名。2、实地抽查住院病人对于医院医保和自费诊疗的了解情况。六、患者的合法权益【标准】 医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利。【评审要点】1、尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利。按照法律、法规、规章等有关规定，进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗等，应当获得患者的书面知情同意。进行医患沟通时，应当使用患者及其家属易于接受的方式和理解的语言。在医疗服务过程中，应当保护患者的隐私。2、患者和家属有权参与医疗护理过程，如参与医疗决策、询问其医疗问题、甚至可 拒绝接受治疗。医院要制定并履行相关的制度和程序，支持和争取患者和家属参与其医疗护理的相关事宜。3、医院制定维护与尊重病人权益