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1、国家环境境保护总总局新化学物物质申报报表受理号：受理时间间：、申报报单位名名称：、申报报物质名名称：、物质质类别： 有唯一一、确定定分子结结构的物物质 无唯一一、确定定分子结结构的物物质 聚合物物、申报报声明我声明，(1) 同意将将所申报报物质列列入中国国现有化化学物质质名录，并并严格遵遵守新新化学物物质环境境管理办办法的的规定；(2) 所提交交的申报报表及附附件中的的所有资资料真实实可靠，来来源合法法，未侵侵犯他人人的权益益，如有有不实之之处，我我们承担担由此导导致的一一切法律律后果；(3) 提交的的电子文文件与打打印文件件内容完完全一致致；(4) 同意按按照新化化学物质质环境管管理登记记证
2、要求求，在核核准量的的范围内内进行生生产或进进口。申报单位位法人代代表(签字)： 申申报单位位盖章申报日期期：、申报报类型： 一般申申报 系列申申报 联合申申报 简化申申报、活动动类型： 生产拟生产产日期：进口拟进口口日期： 预计生生产地： 预计进进口口岸岸： 申报生生产量(吨/年)： 申报报进口量量(吨/年)：、完成成表中要要求数据据测试机机构名称称清单：机构名称称测试项目目资质证明明的页数数、申报报资料清清单：全部申报报材料共共页，附附件共份份附件名称称附件序号号对应栏目目序号附件页数数第一部分分 申报报单位及及申报物物质标识识信息1、申报报单位概概况1.1 申报单单位全称称中文：英文：1
3、.2 申报单单位地址址：1.3 申报单单位互联联网址：1.4联联系人姓名：电话：传真：电子邮件件：移动号码码：邮政地址址(含邮邮编)：其他联系系方法：1.5 申报单单位情况况描述：2、申报报物质标标识2.1 申报物物质化学学名(保密)英文：中文：2.2 申报物物质类名名 英文文： 中文文：2.3其其他名称称：2.4 美国化化学文摘摘社(CCAS)登记号号(保密)：2.5 申报物物质外观观描述：2.6分分子式(保密)：2.7分分子量：2.8 其他名名录的收收录情况况国家或地地区名录名称称申报物质质在该名名录中的的登记号号备注2.9聚聚合物信信息(保密)(以附件件形式提提供)2.100分子结结构(
4、保密)：2.111 杂质质(保密)杂质名称称分子量CAS号号最大百分分比含量量(%)2.133副产物物(保密)副产物名名称分子量CAS号号2.133添加物物(保密)添加物名名称CAS号号性质含量添加物的的作用2.144禁配物物禁配物名名称CAS号号与申报物物质接触触或混合合的后果果2.155光谱数数据(保密)紫外红外核磁共共振质谱HPLLCGC其他3、申报报物质检检测方法法描述(保密) ：4、申报报物质生生产工艺艺流程(保密) ：5、申报报物质用用途及暴暴露情况况5.1 申报物物质的上上市商品品名称：5.2申申报物质质上市商商品形式式(保密密)纯物质质制品浓度(单单位)混合物物浓度(单单位)5
5、.3预预期应用用领域： 工业 农业 日用 手工业业 科学研研究 其他 5.4申申报物质质可能的的最终去去向：水体 大气 土壤 处置 回收利利用 其他 5.5使使用或生生产申报报物质工工作环境境的暴露露浓度估估计：5.6 作业暴暴露人数数的估计计：5.7环环境中申申报物质质的暴露露浓度估估计：5.8 公众暴暴露人数数的估计计：5.9申申报物质质的主要要用途(保密)：5.100申报物物质的功功能和期期望效果果(保密)：5.111 使用用申报物物质时的的技术步步骤(保密)：5.122 使用用申报物物质时废废物生成成量和组组成(保密)：第二部分分申报报物质的的固有特特性6、物理理化学性性质项目结果数据
6、来源源附件号测试保密6.1 熔点()6.2 沸点()需 6.3 密度(kg/m3)6.4 蒸汽压压(kPaa, )6.5 表面张张力(N/mm)6.6 自燃温温度()6.7 闪点()6.8 正辛醇醇/水分分配系数数(Logg Pow)6.9 水溶性性(g/LL水)6.100 脂溶溶性(gg/L溶溶剂)6.111 氧化化性6.122 燃烧烧性6.133 爆炸炸性6.144 粒径径(mm)6.155 其他他6.166 物理理化学性性质综合合评价7、毒理理学毒理项目目结果数据来源源附件号测试保密7.1 急性毒毒性经口经皮吸入皮肤刺激激眼刺激皮肤致敏敏7. 22 短期期重复毒性 经口经皮吸入7.3 亚
7、慢性性毒性7.4 慢性毒毒性7.5 生殖/发育毒毒性7.6 神经毒毒性7.7 致突变变性细菌回复复突变试试验哺乳动物物细胞体体外染色色体畸变变试验啮齿类动动物骨髓髓细胞染染色体畸畸变或微微核试验验7.8致致畸性7.9 致癌性性7.100 毒代代动力学学7.111 其他他7.122 毒理理学综合合评价：“8、生态态毒理学学生态毒理理项目结果数据来源源附件号测试保密8.1 藻类生生长抑制制毒性8.2 溞类急急性毒性性8.3 鱼类急急性毒性性8.4 鸟类毒毒性8.5 高等植植物种子子发芽和和生长毒毒性8.6 蚯蚓急急性毒性性8.7 活性污污泥呼吸吸抑制毒毒性8.8 吸附/解吸性性8.9 降解性性8.
8、100 生物物蓄积性性8.111 其他他8.122生态毒毒理学综综合评价价：第三部分分 申报报物质环环境保护护及环境境安全信信息9、安全全使用申申报物质质的建议议9.1 操作注注意事项项与建议议：9.2 储存注注意事项项与建议议：9.3 运输注注意事项项与建议议：9.4 人员防防护信息息与建议议：9.5 包装说说明：9.6 安全警警句：10、事事故应急急措施10.11 人员员伤害时时措施：10.22 意外外泄漏时时措施：10.33 火灾灾及自然然灾害时时措施：10.44 其他他：11、污污染预防防和消除除方法：12、废废弃物处处置措施施：13、安安全技术术说明书书(MSDDS)：(提供供)14、商商品标签签样张：(提供供)国家环境境保护总总局制220033年100月(第第一版)