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1、2022安全协议责任书平安协议责任书1为了保障全体同学的出游平安，本次秋游活动要求大家听从班委和班集体大家的支配，严格要求自己，做到以下几点：1、一切行好听指挥，参与出游的学生必需听从小组长或班委的支配；2、上下车有序，在车上时，不得把头和手臂放到车窗以外，下车后不得乱跑；3、肯定要留意不要到深水地方去，不得游泳； 不得在水边游戏打闹；4、活动过程中听从指挥，不要单独行动，遇到问题可与班委联系，请不要擅自作确定；5、不得随意损坏公共设施；6、定点返回，离开集合时，班委肯定要清查本班人数；7、在湖边嬉戏时肯定要留意平安，遇到危急时刚好向班委汇报；8、肯定要保管好随身携带的钱和相机等珍贵物品；9、
2、不得随意乱扔垃圾破坏环境，把垃圾放到自己随身携带的垃圾袋内。10、出门在外，留意饮食卫生，不要随意购买没有保障或小摊贩的食物。学生违反以上规定和不听从指挥而造成的人身平安，财产损失以及其它事故，均由学生本人担当责任。学生签字：平安协议责任书2第一条：本人自愿自行乘车返校，并承诺遵守本协议之规定。其次条：本人在返京路途中可能出现的个人平安、经济、疾病等不行预料因素，院方不担当任何责任，由本人自己担当。第三条：在返校期间发生事故及责任，造成本人或他人人身、财产等造成的损害，院方不担当任何责任。第四条：本人承诺严格遵守交通规则，出现交通事故的，由肇事方负责，院方不担当任何责任。第五条：本人具有完全民
3、事行为实力。愿独立担当可能发生的一切损害。途中出现的任何事故及责任均自行负责。学生签字：xxx 系部辅导员签章： xxx联系方式：xxx 联系方式：xxx日期：xxx 日期：xxx平安协议责任书3为有效落实政府消防工作责任目标，依据中华人民共和国消防法，为了切实做好消防工作，确保人民生命财产平安，杜绝重特大火灾事故，削减一般火灾事故的发生，特制定本责任书。一、责任目标(一)、接着完善消防工作责任1、各村和镇属单位年初和每季度召开消防工作会议，探讨和解决消防工作中存在的问题。2、各村和镇属单位要与责任人签订消防责任书，落实消防平安责任。3、各村和镇属单位要建立健全消防组织，将消防工作纳入镇党委政
4、府“双考双评双挂钩”动态跟踪考评内容。(二)全面推行“网格化”管理新模式。1、将排查整治火灾隐患、开展消防平安宣扬纳入“网格工作室”工作范畴，制定并明确“网格工作室”消防平安职责任务。2、各村和镇属各单位定期开展消防平安检查和宣扬，聘请1名以上专兼职消防管理员，建立志愿消防队，每半年至少实施1次灭火和应急疏散演练。3、接着推动“五户联管”、“十户联勤”、“两分钟防火法”和老弱病残酒疯“六类重点户”管理模式。二、公共消防设施建设1、各村和镇属各单位要落实公共消防设施建设，配备相应的消防器材。2、“五园新村”要100%建立多种形式消防队伍，完成室外消火栓系统或100%完成2个以上蓄水量不少于100
5、立方米的消防水池建设任务，并配备2台以上消防机动泵和基本的灭火器材设施。三、火灾隐患排查整治1、依据冬春季节、重大节假日活动重点领域的火灾特点和规律，有针对性地打好“清剿火患”战役，确保消防平安检查率达100%。2、在“x会”及重大会议期间，开展消防安保专项行动。3、各村镇属各单位要仔细落实消防工作责任，开展重点户的防火巡查和消防宣扬。四、农村消防工作1、各村要召开一次消防平安会议，制定防火公约，村委会要与村民小组及村民签订防火责任书。2、各村要加强“老弱病残酒”五类人员的登记管理，每季度到五类人员家庭进行一次检查和宣扬教化;要接着推行和落实“十户联勤”“五户联管”防火管理模式，张贴和悬挂“两
6、分钟防火法”达100%。3、各村要组建一支不少于20人的志愿消防队，在村寨入口处设置固定消防宣扬牌或标语。五、消防宣扬教化1、开展消防法宣扬、教化活动，提高广阔人民群众的消防法制意识。2、各村要将“两分钟防火法”张贴和悬挂到家家户户，并在村寨入口处设置固定消防宣扬牌或标语。3、学校、卫生院和企业等重点单位要结合自身实际，加强对学生、老师、职工及从业人员进行宣扬教化，以各种形式开展消退火灾隐患活动。六、派出所消防管理1、要明确消防专兼职民警并实行分片管理，建立一支治安、防火、灭火合一应急队伍。2、每个季度对重点村寨、重点户和“六小场所”至少开展1次消防平安检查和宣扬工作。七、火灾事故限制各村、镇
7、属各单位较大以上火灾事故和火灾死亡人数实行零指标考核，对失职、渎职的责任人严格追究责任。岚头镇人民政府 负责人：责任单位 负责人 ：平安协议责任书4甲方：_乙方：_为贯彻食品平安法，保证食品平安，保障公众身体健康的生命平安，强化餐饮单位的食品平安工作责任制，确保用餐人员的饮食平安，胡家庙镇人民政府特与各餐饮单位签订食品平安工作责任状。一、饭店餐饮部门负责人、法人是本单位食品平安第一责任人，干脆负责本部门单位的食品平安工作。二、必需高度重视食品平安工作，成立由饭店、餐饮店负责人牵头 的食品平安工作小组，并明确一名专职人员详细负责食品平安卫生的相关工作。三、按规定要求，确保设施环境卫生达标，登记就
8、餐人员、人数、食用食物、严格操作流程，确保万无一失。四、强化岗位责任制。坚持责任到人，从严责任落实。从食品选购、贮存、制作、出售等环节，按流程分段监管，落实责任。五、加强从业人员的健康、卫生学问教化，禁止非食品工作人员随意进出操作间及食品原料存放间。餐饮从业人员应持有健康证，并定期进行健康检查。六、建立索证选购和台账管理制度。选购的食品原料、食用品等应按规定索取产地生产厂家的有关质检、卫生证明、发票，并收集存档，完善台账管理，刚好销毁过期食品和霉变食品。七、建立食物中毒报告制度。一旦发生食物中毒或食源性疾病，要在第一时间向当地卫生监督机构、医疗机构和所在镇政府报告，马上停止运用造成中毒的可疑食
9、品、原料，并进行封存取样，协作有关部门开展调查。八、建立健全餐饮单位食品平安责任制和责任追究制，做到对食品平安工作常抓不懈，将食品隐患歼灭在萌芽状态。负责人（签字）：_责任人（签字）：_联系电话：_年_月_日平安协议责任书5为加强集贸市场食品平安监管，督促食品经营者履行法定义务，保障消费者身体健康和生命平安，依据食品平安法、农产品质量平安法等法律、法规规定，与食品经营者签订本责任书：一、食品经营者必需持有效合法的食品流通许可证、营业执照方可从事食品经营，并做到悬证亮照经营。食品经营人员每年要进行健康检查，取得健康合格证方可从事食品经营活动。三、食品经营者必需从拥有合法食品生产经营主体资格的生产
10、厂家或供货商处选购食品，并向其索要营业执照、食品生产许可证、食品流通许可证、食品质量检验报告等相关证照复印件，保存期二年。四、食品经营者应当建立食品进货查验记录制度，照实记录食品的名称、规格、数量，按进货批次向供货商索要食品进货票据，并按进货商或按月装订，保存期二年。销售食品时给消费者开具销售发票或销售信誉卡凭据。五、食品经营者要对经销的食品质量负责。必需保证不经销有毒、有害、过期、鼠咬、包装破损、不合格食品或“三无”食品及假冒、仿冒食品等法律法规禁止经营的食品。保证不销售无检验检疫证明或检验检疫不合格、肉类注水或者注入其他物质以及运用“双氧水、工业松香、硫磺”等有毒化学物质加工销售肉类或其他
11、食品。六、食品经营者必需定期检查经销的食品，对自查有质量问题、超过保持期的食品和行政监管机关公布的不合格食品，应马上实行下架单独存放、停止销售、退回供货商、在营业场所公示等措施，负责将不合格食品召回并销毁。七、要按法律规定的标准仔细检查食品包装标识，保证散装食品在贮存位置、容器、外包装上标明食品的名称、生产日期、保持期、生产经营者名称及联系方式齐全。八、加强对生产经营场所及柜台内外环境卫生的清洁工作，防止上市食品被二次污染，始终保持生产经营场所整齐、干净、卫生。九、主动协作政府相关部门对食品质量的检查和抽检工作，听从工商行政管理部门的监督管理，主动举报违法违章经营行为。十、食品经营者应仔细履行
12、本责任书，如有违反应担当相应的法律、经济责任、并自愿接受工商部门根据法律法规规定赐予的惩罚。本责任书一式二份，一份由食品经营者保留，一份由工商所存档。 监管工商所（盖章）：食品经营者（签字）：监管责任人（盖章）：_签订日期：_年_月_日平安协议责任书6为了切实加强学生的平安教化和管理工作，确保学生人身平安，构建平安、健康、和谐的校内环境，把学校平安教化工作落到实处，结合我校实际，特将学生平安留意事项告知学生、家长，提示学生和家长时刻留意平安，并签定学校与家长、学生平安责任状。1、全校学生必需自觉接受学校的法制纪律和平安教化，保证遵守学校纪律、平安制度，听从学校管理。2、严禁学生翻围墙、翻大门、
13、攀登护栏、班级、楼道和校内内严禁追逐打闹、骑楼梯栏杆下滑，上下楼不得拥挤、推搡、跑跳等。3、学生参与各类体育活动、试验等，均要在老师的指导下规范操作，听从指导，严格遵守操作规程，根据老师的要求去做。4、学生要时刻留意交通平安，自觉遵守交通规则，保证右侧通行，不闯红灯、不横排行走、不骑飞车。横过公路或下汽车时，留意先眺望、后通行的原则。严禁乘坐非法营运车辆、车况不好的车辆和超员车辆。5、留意饮食卫生，防止食物中毒，不买劣质变质及三无产品（无产地、无生产日期、无保质期）。如在校内发生以上状况，要刚好报告学校处理。6、留意劳动平安，学生参与各类劳动及打扫卫生时，要严格按老师的要求去做，听从老师的指导
14、，并实行严格的爱护措施。7、严禁携带、窝藏管制刀具、棍棒、气 枪、红外线手电筒、打火机等器具进入校内。不得玩各种危害性的玩具，不带手机、MP3等进校。8、不抽烟、不喝酒、不赌博、不看不健康书刊、音像，不进台球室、网吧等各种营业性消遣场所，不打架斗殴，有事刚好向老师报告。9、严格遵守作息时间，严格履行请假制度及外出制度。不准私自外出玩耍，不到施工场地、危房、危急地段、桥梁等有危急的地方玩耍，不玩易燃易爆物品，严禁学生到铁路沿线旁边游玩，不破坏铁路设施。10、严格遵守学校的用电制度，不私自乱接线路，乱用乱动各类电器，遭受雨天时要实行防护措施，防雷电击伤。严禁学生下江、河、湖游泳。违犯以上规定，由学
15、校及家长刚好对其进行指责教化。情节严峻的，学校要赐予纪律处分。给他人或学校造成损失的，学生及家长自行担当相应的经济损失，触犯国家法律法规的，按有关法律法规条款规定处理。学 生（签字）：学校（盖章）：学生家长（签字）：平安协议责任书7一、严格遵守中华人民共和国食品平安法等相关法律、法规、标准，配备食品平安管理人员，建立健全食品平安管理制度，严格执行餐饮服务岗位操作规范，坚固树立平安第一、诚信经营的理念。二、严格执行从业人员健康管理制度，定期做好从业人员健康检查和食品平安学问培训教化，监督从业人员保持良好的个人卫生。三、保持餐饮服务加工经营场所内外环境整齐，实行有效措施，消退老鼠、蟑螂、苍蝇和其它
16、有害昆虫及其孽生条件。四、严格落实餐饮服务食品选购索证索票规定，建立食品进货查验记录制度，不选购和运用标识不规范、来源不明的食品及食品添加剂，不选购和运用食品添加剂以外的任何可能危害人体健康的物质。五、严格规范食品添加剂的保管和运用行为，落实食品添加剂“五专”（专人选购、专人保管、专人领用、专人登记、专柜保存）管理制度，根据规定的品种、运用范围、用量运用并建立运用台帐。六、如有自制火锅底料、自制饮料（包括调制和现榨）、自制调味料的，保证按要求向餐饮服务食品平安监管部门备案所运用的食品添加剂名称，并在店堂醒目位置及菜单上予以公示。七、食品制作过程各环节操作规范并符合平安要求，不运用非食品原料加工
17、食品，不运用过期变质和被污染的食品，不运用非食品用具及容器、包装材料。八、严格落实餐（饮）具清洗、消毒及保洁制度，根据规范流程洗消餐（饮）具， 不运用未经消毒合格的餐饮具、工具和容器。九、餐厅设置醒目的禁止吸烟禁语和标记，并配备专（兼）职人员对吸烟者进行劝阻。十、自觉接受消费者、新闻媒体的监督，照实、主动回答消费者、媒体有关餐饮服务食品平安的询问。如有违法行为，本单位愿担当由此带来的法律后果。平安协议责任书8为仔细贯彻“平安第一，预防为主，综合管理”的方针，进一步加强XX公司和XX学校双方的平安管理，落实双方平安生产责任制，防止和削减平安事故，保障人身和财产平安，维护社会稳定，构建和谐社会。制
18、定本平安协议责任书如下：甲方：XX公司乙方：XX学校为了搞好XX公司城北临时加气站相关区域平安管理工作，经双方充分协商签订本协议。甲方平安责任（一）甲方人员严格根据规章制度做好加气站平安管理工作，并做好平安区域隔离，隔离区域未经甲方人员同意其他人员禁止进入。（二）甲方人员严格根据双方区域划分，不得随意进入乙方驾校训练场地，否则由此而引起的事故，甲方负全部责任。（三）甲方严格做好加气站本区域平安管理工作，如因甲方缘由发生事故对乙方造成影响时，甲方负全部责任。（四）甲方在加气站区域设置平安警示标记，并设置进站须知告示牌，通知进入本区域必需遵守的最低平安管理要求。乙方平安责任（一）乙方负责人负责乙方
19、区域的日常平安管理工作，严格遵守平安生产规章制度，并指定专人负责监管平安管理工作。（二）乙方负责人必需对所属人员（包括工作人员和学员等）进行平安留意事项、措施交底的平安教化，将甲方的平安管理要求告知所属人员，并监督所属人员日常行为。（三）教化和监管所属人员不得随意进入甲方隔离区域，不得随意触摸、启动甲方区域内的设备，否则因由此而引起的事故，乙方负全部责任。（四）乙方人员（工作人员和学员等）在日常工作过程中由于乙方缘由发生事故对甲方造成影响时，乙方负全部责任。（五）乙方的任何人员未经许可进入甲方区域，发生任何意外事务，均由乙方负责。（六）严禁将任何明火带入甲方管理区域，严禁进入甲方区域运用手机等
20、非防爆电器。第三条：甲、乙双方严格遵守本合同条款，履行各自的职责，搞好区域内平安管理工作。第四条：附加气站平安管理要求第五条：本协议双方签字后生效，一式两份，甲、乙方各执一份。甲方：乙方：xx年xx月xx日xx年xx月xx日平安协议责任书9一、本平安责任书的时效为乙方签订房屋租赁协议起至乙方将房屋归还甲方之时为止。二、甲方的平安责任三、乙方的平安责任3、乙方不得变更承租房屋的结构和运用功能，如需进行合理的装修，需经甲方书面同意。6、乙方应负责其雇佣人员的平安学问教化和相关从业规范教化，并配备相应的劳动平安用品、护具。甲方：乙方：代表签字：代表签字：责任书签订时间： 年 月 日平安协议责任书10
21、(以下班组为甲方，员工为乙方)为严格执行公司各项平安生产规章制度和平安技术操作规程，确保员工在生产过程中严格做到“四不损害”，确保公司财产不受损失，增加员工的平安意识和平安生产责任，特签订本责任书。一、平安生产的目标和责任1、仔细学习和执行国家平安生产法律法规及公司平安生产规章制度，主动参与平安生产教化培训，驾驭本岗位所需的平安生产学问和操作技能。2、不违章操作，不冒险作业，不违反劳动纪律，不听从违章指挥。3、不损害他人，不损害自己，不被他人损害，爱护他人不受损害。4、不当班饮酒、不酒后上岗、不酒后驾车，严格执行道路交通平安法规，确保上下班途中的交通平安。严防高空坠落、滑跌、触电、火灾、机械损
22、害、机械卷刮、物体打击等损害事故的发生。5、按规定正确运用劳动防护用品，自觉增加自我防护实力。6、发觉事故隐患和危急因素，刚好向上级报告。7、主动参与各项平安生产管理活动，自觉接受职能部门的监督管理和因违章违纪的处理。二、考评方法如违章违纪由工段班组或公司职能部门依据公司事故管理方法及平安管理考核实施细则处理。本责任书一式二份，自双方签订之日起生效。甲方(班组长签字)： 乙方(签字)：年 月 日平安协议责任书111、外出人员应确保自身健康，身体符合出行要求。身体不适者主动提出，不报病情、牵强外出，造成的后果自负；2、外出人员需带适合运动的衣物、遮阳镜、伞、护肤用品、自己必备的药品等；装备不符合
23、运动要求，造成的损伤等由个人负责；3、一切行好听指挥，参与出游的员工必需听从队长、副队长的支配；4、遵守活动和作息时间要求，按时休息，确保其次天有充足精力接着活动。来回统一集合乘车，不得私自外出。5、上下车有序，在车上时，不得把头和手臂放到车窗以外，下车后不得乱跑； 活动过程中听从指挥，不要单独行动，遇到问题可与队长联系，请不要擅自作确定；6、离开集体时，应约定返回集合地点和返回时间，集合时相互查看人数，发觉谁没归队时应立刻告知队长；7、在海边沙滩嬉戏时肯定要留意平安，遇到危急时刚好向队长报告；8、肯定要保管好随身携带的钱和相机等珍贵物品；9、严格遵守上述关于平安方面的规定，高度重视自身平安，
24、坚决杜绝各种存在平安隐患的行为。若发觉任何平安隐患，刚好向队长报告。任何因违反平安规定而造成的不良后果，由本人担当全部责任。如因违反上述规定而造成的一切有关我的人身和财产平安的事故，由本人担当全部责任，与公司及其它任何人无关。我已经仔细阅读上述条款，并且同意。参与本次活动者签字：附活动参与者签名表平安协议责任书12为加强全镇食品药品平安监督管理工作，落实食品药品平安责任制，完善食品药品平安监督管理的长效机制，切实维护广阔人民群众的饮食用药平安，镇人民政府与各村签订20xx年食品药品平安责任书。一、目标要求。根据“强化对食品药品平安的监管，保障人民群众健康平安”的精神，依据市县相关文件要求，严把
25、初级农产品生产、药品质量、和食品的生产加工、流通、消费各环节平安质量关，开展食品药品平安专项整治，完成食品信用体系试点建设，建立农村食品药品平安监督网络，加强群体聚餐的监管，确保全年无重大食物平安和药品平安事故发生。二、详细措施。1、加强领导，制订方案。各村要成立食品药品平安领导机构，结合本村的实际，落实专人负责，督促本本村食品药品平安监督管理工作。2、明确职责，形成制度。要根据县关于食品药品平安工作的相关文件要求，建立各村食品药品平安监管责任制和责任追究制度，把食品药品平安工作纳入工作议事日程。3、主动参加，畅通信息。各村、各部门要主动参加镇政府组织的食品药品方面活动，刚好精确向镇政府报送相
26、关信息和状况，遇有重大食品药品平安隐患和食品药品平安问题，要在第一时间向镇政府上报。4、广泛宣扬，严格监管。各单位、各村利用广播、标语等方式向人民群众宣扬食品药品平安学问，提高人民群众的食品药品平安意识，监管制售假冒伪劣和不符合卫生要求的食品，督促各相关监管目标向社会公开承诺诚信经营。5、重大事项报告制度。各村对50人以上会餐状况要进行统计，并刚好向镇政府上报状况。三、量化考核。1、本责任书作为对各单位、各村、各部门食品药品平安工作的考核依据，实施百分制计分考核。2、发生一例不符合标准的食品药品问题；出现一例50以上人员聚餐未刚好向镇政府上报，均扣2分考核分。3、食品药品平安考核结果作为年终目
27、标综合考核的一项内容进行考核。四、奖惩。对年度食品药品平安工作成果优秀的单位和个人进行通报表彰；对不负责任、不依法履行职责的进行指责，造成食品平安事故的，根据食品平安相关法律法规的规定，追究相关责任人的责任。主管领导：_单位（公章）：_年_月_日平安协议责任书13甲方（出租方）：乙方（承租方）：依据吐鲁番地区鄯善县消防大队对房屋租赁平安防火的规定，为加强租赁房的管理，明确租赁双方的责任和义务，根据“平安第一、预防为主”的方针和“谁承租，谁负责”的原则，经甲、乙双方共同协商，特签定以下平安责任书：1、房屋租赁双方必需签定租赁合同，并同时签订平安责任书。并对租赁房的平安负责。2、承租期内，乙方应保
28、持房屋及四周环境整齐，做好防火、防盗、用电、用气的平安检查，杜绝事故隐患。严禁违反规定私自接、拉电线和随意加大负荷或变更保险装置。严禁违规用火和存放不符合平安标准的易燃、易爆、剧毒、放射性等危急物品。3、乙方应负责爱护房屋的整体结构，不得私自拆除和改建房屋。4、乙方如需对房屋内的配电设备、给排水设备进行更改，对房屋进行装修，乙方须事前经甲方同意，方可进行改造。5、乙方不得将所租房屋擅自转租，不得利用所租房屋进行非法活动，不得发出超过规定标准的噪声，法律、法规禁止的其它行为。7、本责任书一式2份，甲、乙双方各执一份。甲方：乙方：二一一年 月 日平安协议责任书141、工程开工之前须与设计师确定灯位
29、、插座及洁具的位置，并且精确计算用料。2、材料进场后，要自行清点数量，检查有无损坏及质量问题，并自行爱护好且存放在平安地方。不得私拿工地材料，一经发觉，作三倍赔偿。3、在不破坏构造的状况下施工，如遇需打承重梁柱时，必需刚好反映状况，不得自行施工。线管入墙面内不少于5mm，开槽须运用切割机，暗管、暗盒埋设坚固，暗盒及表面开头必需平整一样。入墙水管要试水打压后封固，如因漏水所造成的返工，全部返工材料及人工由施工负责人自行负责。4、安装洁具要运用水平尺，如因洁具不水平所造成的返工，则全部返工材料及人工费用由自行负责。安装工具要集中放好，不能放在家俱、大理石台面及地砖上，如乱放工具造成成品损坏，要追究
30、赔偿。5、要主动与其他工种协作，不能拖延影响其它施工进度。时刻留意施工平安，若发生任何工伤事故则自行负责。每天保持施工场地干净整齐，并定期将垃圾运往楼下物业指定垃圾场。6、不得向客户收取费用，如图纸更改、尺寸变动、增减项目等必需经公司同意方能施工，若私自施工，则一切后果自行担当。7、严格按施工安排规定的期限完工，延期1天罚款50元。8、公司会扣留 5% 的工程保质金，在1年的保修期内，有任何质量问题必需刚好到现场处理，如延误或推托不去，将不退还工程保质金。以上规则未能尽录，希严守自律。假如全年没有任何责任事故发生且均能按时或提前完工，年终公司将赐予嘉奖。工 程 名 称:责任人签名: 日期平安协
31、议责任书15公司为了爱护职工在施工过程中的生命平安，促使集体与个人利益不受损失，树立“平安第一，预防为主”的方针。严禁违章作业，杜绝事故发生，确保平安生产，依据施工现场平安生产管理实施细则特订如下平安合同：一、职工的自主权益：1、公司违反劳动爱护法规，违章指挥作业时可拒绝施工。2、特别工作无平安防范措施，强令作业时可拒绝施工。3、发觉担心全隐患，没有解除时可拒绝施工。4、机械设备无平安防范措施，带病强行操作时可拒绝施工。5、工种交接时，应办理交接班手续及平安交底，如无时可拒绝施工。二、施工平安要求：1、上班前，上班中不准喝酒酒。2、进入施工现场要戴好平安帽，并扣好帽带。3、高空作业要戴好平安带。4、操作磨施工设备时要穿好劳保鞋和手套。5、未培训人员不准操作机械。6、宿舍严禁吸烟，宿舍内禁止生火及用大功率电器烧水煮饭。7、严禁乱拉乱接电线。8、施工作业时严禁追逐嬉闹。三、本协议最终说明权归xxxx工程有限公司。说明：违反上述平安要求，发生事故不作工伤事故处理，一切责任和经济损失及后果全部由本人负责。姓名： 班组： 家庭住址： 省 市 村工地代表： 班组代表：签订日期： 年 月 日