《科室质量与安全管理持续改进册(终末版)17952.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《科室质量与安全管理持续改进册(终末版)17952.docx（55页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、新泰市第二人民医院科室质量量与安全全管理持续改进进记录册册 科科室：年度： 20014 新泰市第第二人民民医院48目 录录医疗质量量与安全全持续改改进记录录册填写写要求3科室质量量与安全全管理构构架图4科室质量量与安全全管理小小组工作作流程图图5科室质量量与安全全管理小小组成员员与职责责6二级质量量与安全全管理小小组成员员与职责责720144年度科科室质量量与安全全管理目目标920144年度科科室质量量与安全全管理工工作计划划11每月医疗疗质量控控制重点点12科室质量量与安全全管理小小组活动动记录（ 月）13科室质量量与安全全管理小小组季度度工作总总结（第第 季季度）14科室质量量与安全全管理
2、小小组半年年工作总总结15科室质量量与安全全管理小小组年度度工作总总结16手术科室室质量与与安全管管理指标标统计分分析表17非手术科科室质量量与安全全管理指指标统计计分析表表20科室质量量与安全全管理指指标统计计分析表表（_月份）23科室质量量与安全全管理指指标统计计分析表表（模板板）24科室重点点病种住住院患者者登记表表26科室重点点手术住住院患者者登记表表27（ ）月月份危重重患者登登记表28（ ）月月份抢救救人次登登记表29（ ）月月份死亡亡患者登登记表30（ ）月月份运行行病历检检查记录录表31（ ）月月份抗菌菌药物检检查记录录表32（ ）月月份特殊殊使用级级抗菌药药物应用用登记表表3
3、3（ ）月月份（ ）临临床路径径统计表表34（ ）月月份输血血病例检检查记录录表35医院医疗疗质量与与安全控控制指标标36医疗质量量与安全全持续改改进记录录册填写写要求1、医院院质量控控制体系系：医院院对科室室医疗质质量施行行三级质质控：质质控科（院院级）；医务科科、护理理部、院院内感染染科等（职职能科室室级）；科室质质量与安安全管理理小组（科科级）。每每月中旬旬分别依依据医院院医疗质质量考核核标准，对对科室医医疗质量量情况进进行检查查。2、科室室质量与与安全管管理小组组：科室室成立以以科主任任为组长长的一级级质量与与安全管管理小组组，并设设有科室室专职质质控员；可根据据具体情情况下设设二级质
4、量量与安全全管理小小组（核核心制度度管理小小组、病病历质量量管理小小组、医医疗风险险防范管管理小组组等），对对分管具具体内容容进行监监督管理理，做好好相关指指标的统统计。3.分工工：科室室质量与与安全管管理小组组对科室室医疗质质量与安安全总体体把握，并并依据医医院下发发的医疗疗质量考考核标准准，负责责每月全全科医疗疗质量的的自查；二级小小组对分分管项目目具体负负责，做做好分管管项目的的培训、考考核、监监督、管管理。4、目标标与指标标：每年年1月份份科室质质量与安安全小组组根据上上年度质质量控制制情况及及医院对对科室的的质量指指标要求求，负责责确定本本科室年年度质量量管理目目标与控控制指标标，制
5、订订医疗质质量管理理年度工工作计划划及每月月医疗质质量控制制重点内内容。5、检查查：科室室质量与与安全管管理小组组每月中中旬依据据医疗质质量考核核标准进进行自查查；二级级小组对对所分管管内容进进行自查查，对分分管质量量控制指指标统计计数据；医务科科每月中中旬对科科室医疗疗质量进进行检查查，月末末反馈检检查结果果；6.指标标数据：二级小小组对分分管质量量控制指指标统计计数据；信息科科月末上上传医院院及科室室质量与与安全指指标报表表；科室室质控员员负责汇汇总、收收集各项项指标数数据，完完成科室室质量与与安全管管理指标标统计分分析表；7.会议议：月末末召开科科室质量量与安全全管理小小组会议议，并做做
6、好记录录。会议议内容主主要针对对科室自自查及医医院医疗疗质量检检查发现现的突出出问题，结结合科室室质量指指标完成成情况及及每月医医疗质量量控制重重点，对对突出问问题分析析原因，制制订整改改措施，并并对整改改措施进进行追踪踪评价，由由科主任任审阅后后签字负负责。8、上交交材料：次月55号前将将“科室医医疗质量量与安全全控制指指标统计计分析表表”及科科室质量量与安全全管理小小组活动动会议记记录交交至医务务科（科科室自留留1份）。9、持续续改进：每季度度有季度度分析，每每半年有有半年总总结。至至少针对对某项具具体内容容或数据据，应用用质量管管理方法法与工具具，作出出图表，体体现持续续改进。科室质量量
7、与安全全管理构构架图病历质量管理小组院感质量管理小组护理质量管理小组科室培训考核小组输血质量管理小组医疗风险防范管理小组临床路径与单病种质量控制小组医疗技术管理小组合理用药管理小组核心制度管理小组科室质量与安全管理小组(一级小组)科室质量量与安全全管理小小组工作作流程图图确定科室年度质量管理目标及质量控制指标（一级小组）制订科室年度工作计划及每月质量控制重点（一级小组）信息科月末公布部分质量控制指标结果；科室质控员汇总完成科室质量与安全管理指标统计分析表科室每月质量控制重点医务科医疗质量检查反馈结果；二级小组培训、检查、统计质量指标数据；根据科室质量与安全管理指标统计分析表、自查及医疗质量检查
8、结果及当月科室质量控制重点内容，召开科室质量与安全管理小组会议，针对突出问题分析讨论，提出改进措施。次月5号前将“科室医疗质量与安全控制指标统计分析表”及科室质量与安全管理小组活动会议记录交至医务科（科室自留1份）。科室质量量与安全全管理小小组成员员与职责责科室质量量与安全全管理小小组成员员名单职责姓名职务、职职称组长主任、副副主任医医师副组长质控员成员科室质量量与安全全管理小小组职责责1. 确定科室室年度质质量管理理目标及及质量控控制指标标；制订订年度工工作计划划及每月月质量控控制重点点；完善善科室管管理制度度与流程程；制订订临床诊诊疗指南南与技术术操作规规范；（目目标、计计划、制制度、规规
9、范）2. 组织科室室人员参参加质量量与安全全培训。（培训）3. 对本科室室质量与与安全指指标进行行资料收收集和分分析。（指指标）4. 依据医疗疗质量检检查标准准，对科科室进行行检查。（自查）5. 每月至少少活动一一次，召召开科室室质量与与安全持持续改进进会议，并并做好记记录。会会议内容容主要针针对科室室自查及及医院医医疗质量量检查发发现的突突出问题题，结合合科室质质量指标标统计分分析表及及每月质质量控制制重点，对对突出问问题分析析原因，制制订整改改措施，并并对整改改措施进进行追踪踪评价，由由科主任任审阅后后签字负负责。（会会议）6. 能够运用用质量管管理方法法与工具具进行持持续质量量改进。（持
10、续改进）二级质量量与安全全管理小小组成员员与职责责组别成员检查督导导内容具体要求求核心制度度管理小小组组长：成员：1. 核心制度度中首诊诊医师负负责制，三三级医师师查房，分分级护理理，疑难难危重病病例讨论论，死亡亡病例讨讨论，危危重患者者抢救，查查对，值值班与交交接班，会会诊管理理；2. 住院时间间超300日患者者管理；3. 出院患者者随访管管理1. 重点监督督：交接接班是否否规范，交交接班记记录本是是否按时时完成；三级医医师查房房记录；疑难危危重病例例登记与与统计；抢救患患者登记记与病程程记录；死亡病病例登记记与讨论论；会诊诊管理等等；2. 住院时间间超300日患者者登记与与统计；3. 出院
11、患者者随访率率不断升升高，重重点（特特殊）患患者必须须随访。4.做好好相关培培训、考考核；病历质量量管理小小组组长： 成员：运行病历历书写质质量；1. 每月选择择1天，检检查科室室所有运运行病历历，检查查记录表表见后；2. 做好病历历书写培培训、考考核、日日常运行行监督管管理；合理用药药管理小小组组长：成员：1.抗菌菌药物合合理应用用；2.国家家基本药药物优先先应用；3.急救救、高危危、特殊殊用药管管理等；1. 每月1次次检查运运行病历历中所有有应用抗抗菌药物物的病历历，应用用人员是是否有相相应资质质，是否否有应用用适应症症，剂量量疗程用用法是否否合理，病病程中有有无记录录等内容容（检查查登记
12、表表见后）；2. 督促科室室人员登登记所有有应用特特殊使用用级抗菌菌药物的的病历（登登记表见见后），并并计算出出送检率率；3. 做好培训训、考核核、日常常运行监监督管理理；医疗技术术管理小小组组长：成员：医疗技术术管理；新技术新新项目准准入；高风险诊诊疗技术术；手术医师师分级管管理；围手术期期管理；1. 新技术、新新项目审审批及运运行情况况；2. 无违规开开展医疗疗技术；3. 做好培训训、考核核、日常常运行监监督管理理；4. 每一例非非计划再再手术均均有上报报、登记记、分析析；5. 负责统计计科室每每月手术术例数、非非计划再再手术例例数；6. 检查科室室内有无无越级手手术；临床路径径与单病病种
13、质量量控制小小组组长：成员：临床路径径管理；单病种质质量管理理；1、 做好临床床路径患患者登记记、统计计、计算算入径率率、入径径完成率率；2、 做好培训训、日常常运行监监督管理理；医疗风险险防范管管理小组组组长：成员：突发事件件应急预预案与演演练；患者十大大安全目目标；医疗风险险防范；医疗纠纷纷防范与与处理；1. 科室所有有人员知知晓“患者十十大安全全目标”内容；2. 知晓本科科室在医医院总体体应急预预案中的的职责；3. 制订本科科室主要要风险的的应急预预案；做做好培训训、演练练、考核核；4. 所有危急急值病历历，对病病程记录录重点检检查；5. 医疗安全全（不良良）事件件（或隐隐患）上上报例数
14、数达到医医院指标标要求；6. 做好培训训、考核核、日常常运行监监督管理理；输血质量量管理小小组组长：成员：1.输血血质量检检查；2.重点点为输血血病程记记录。1. 对全科所所有输血血病例均均有相应应检查,检查表表见后；2. 重点检查查输血病病程记录录书写情情况；科室培训训考核小小组组长：成员：三基三严严培训考考核；诊疗指南南与操作作规范（专专业）培培训；法律法规规培训考考核等；1. 做好三基基三严培培训计划划、开展展培训、按按时考核核、季度度分析；科室培培训覆盖盖率1000%；合格率率1000%；抽抽查培训训内容知知晓情况况；2. 做好诊疗疗指南与与操作规规范、法法律法规规培训及及考核；3.
15、每月1次次检查所所有运行行病历医医嘱是否否符合本本科室诊诊疗指南南；护理质量量管理小小组组长：成员：具体按护护理部相相关要求求开展工工作；院感质量量管理小小组组长：成员：具体按院院感科要要求开展展工作；20144年度科科室质量量与安全全管理目目标 （该部部分指标标内容请请参照医医院医疗疗质量与与安全控控制指标标中与本本科室相相关部分分，制订订本科室室年度目目标与指指标。以以下内容容为内二二科示例例。） 根据据二级级综合医医院评审审标准（220122年版）实实施细则则相关关指标与与要求，结结合20014年年科室主主要工作作目标与与计划，为为进一步步抓好科科室医疗疗质量，防防范医疗疗风险，确确保医
16、疗疗安全，特特制订220144年度科科室质量量与安全全管理目目标如下下：一、医疗疗技术目目标1.完成成二级甲甲等综合合医院心心血管内内科必须须开展的的技术项项目1000%。2.积极极准备，完完成心脏脏血管介介入诊疗疗技术的的申报、准准入。3.开展展单病种种质量控控制2个个（急性性心肌梗梗死和急急性心力力衰竭），各各项质量量指标符符合率持持续改进进。二、医疗疗服务目目标1. 加强门诊诊、住院院病历书书写，书书写合格格率990%；无丙级级病历；2. 住院患者者抗菌药药物使用用率35%；抗菌菌药物使使用强度度400DDDD。3. 科室出院院患者平平均住院院日：99.255日。4. 住院时间间超300
17、日患者者例数：逐月减减少。每每一例均均有登记记、上报报、分析析、评价价。5. 出入院诊诊断符合合率95%；6. 治愈好转转率95%；7. 床位使用用率93%；8. 手术知情情同意书书签署规规范，内内容完整整，合格格率1000%。9. 门诊患者者抗菌药药物处方方比例 200%。10. 药品收入入占业务务收入比比例42%；11. I 类切切口手术术患者预预防使用用抗菌药药物比例例30%：12. 接受限制制使用级级抗菌药药物治疗疗的住院院患者抗抗菌药物物使用前前微生物物送检率率40%；13. 接受特殊殊使用级级抗菌药药物治疗疗的住院院患者抗抗菌药物物使用前前微生物物送检率率60%。14. 病案首页页
18、主要诊诊断正确确率达1100%；15. 出院病历历3天回回归率90%；16. “住院病病历首页页”各项信信息的正正确率95%；17. 抢救成功功率80%；18. 输血治疗疗知情同同意书签签署率 1000%。19. 输血合格格率95%；三、 医疗安全全目标1. 医嘱合格格率95%；处方方合格率率1000%；2. 危急值登登记、处处置率：1000%；3. 年医疗安安全不良良事件（或或隐患）报报告例数数：7例例；不良良事件报报告率1100%。4. 传染病漏漏报率00。5. 患者满意意度95%。6. 缺陷登记记处理规规范，每每季度投投诉发生生次数不不得超过过3次，投投诉及纠纠纷处理理及时率率1000%
19、。四、医疗疗教学目目标1. 在岗人员员参加“三基”培训覆覆盖率1100%。2. 继续教育育覆盖率率1000%。20144年度科科室质量量与安全全管理工工作计划划 为落落实医疗疗核心制制度，确确保科室室医疗质质量和安安全、保保证病历历书写质质量及医医疗指标标的完成成，拟定定本年度度科室质质量与安安全工作作计划：一、强化化思想认认识，持持续发展展：科主主任、护护士长继继续抓好好质量管管理工作作，落实实各项规规章制度度。每月月召开质质量与安安全管理理小组会会议，规规范医疗疗行为。提提高医疗疗技术水水平，促促进科室室持续发发展。二、 明确科室室质量与与安全管管理目标标，努力力完成。三、 依据医院院医疗
20、质质量考核核标准，每每月中旬旬科室质质量与安安全管理理小组进进行自查查，做好好总结反反馈工作作。四、 月末召开开科室质质量与安安全管理理小组会会议，并并做好会会议记录录。会议议内容主主要针对对科室自自查及医医院医疗疗质量检检查发现现的突出出问题，结结合科室室质量指指标完成成情况及及每月医医疗质量量控制重重点，对对突出问问题分析析原因，制制订整改改措施，并并对整改改措施进进行追踪踪评价，由由科主任任审阅后后签字负负责。五、 每季度有有季度分分析，每每半年有有半年总总结。至至少针对对某项具具体内容容或数据据，应用用质量管管理方法法与工具具，作出出图表，体体现持续续改进。六、 结合医院院每月医医疗质
21、量量控制重重点，对对相关内内容进行行重点控控制。每月医疗疗质量控控制重点点一月份：质量与与安全管管理培训训二月份：质量与与安全管管理培训训三月份：病历书书写质量量四月份：医疗风风险防范范五月份：抗菌药药物合理理应用六月份：临床路路径与单单病种质质量管理理七月份：医疗质质量核心心制度八月份：医疗技技术管理理九月份：围手术术期质量量管理十月份：诊疗指指南与操操作规范范十一月份份：三基基三严培培训十二月份份：输血血质量管管理科室质量量与安全全管理小小组活动动记录（ 月）活动时间间： 主持人人： 记记录人：参加人员员：活动主题题：上次会议议主要问问题整改改效果追追踪评价价主要问题题：原因分析析：整改措
22、施施 主主持人签签字：科室质量量与安全全管理小小组季度度工作总总结（第第 季季度）活动时间间： 主持人人： 记记录人：参加人员员：活动主题题：上季度主主要问题题：原因分析析：整改措施施下季度工工作重点点： 主主持人签签字：科室质量量与安全全管理小小组半年年工作总总结时间： 主主持人： 记录录人：参加人员员：活动内容容此半年科科室质控控总结改进措施施和目标标对上次整整改措施施的效果果评价（主要对上次活动改进措施的落实和成效评价、反馈） 主主持人签签字：科室质量量与安全全管理小小组年度度工作总总结时间： 主主持人： 记录录人：参加人员员：活动内容容年度科室室质控总总结改进措施施和目标标对本年度度整
23、改措措施的效效果评价价 主主持人签签字： 手术科室室质量与与安全管管理指标标统计分分析表（_月份）科室_科主主任（签签名）_质控员员签字_填填表日期期_年_月月_日序号指 标标 内内 容容与同期比比变化趋势势1科室运行行（1）总总收入：；药占比比：；（2）住住院患者者人次；出院患患者人次次，手术术人次；非计划划再次手手术例数数；住院院患者死死亡例数数；自动动出院例例数；出出入院诊诊断符合合率；治治愈好转转率。（3）实实际床位位数：；床位使使用率：；床位位周转次次数。（4）出出院患者者平均住住院日：；平均均住院费费用：。（5）住住院时间间超300天患者者例数：。（6）急急诊科危危重抢救救例数；死
24、亡例例数。（7）新新生儿患患者住院院死亡例例数。（8）急急危重症症患者人人次，抢抢救人次次，抢救救成功率率%；2医疗安全全处方合格格率。医疗安全全不良事事件（及及隐患）发发生例数数；上报报例数；输血人次次；输血血合格人人次；输输血合格格率： %；输血反反应例；3病案质量量病案总数数：；甲甲级病案案率；丙丙级病案案数目。病案首页页主要诊诊断正确确率：；首页各各项信息息正确率率：；不不合格首首页数目目：；出院病历历3日归归档率：；4重点疾病病病种名称称总例数死亡例数数2周与11月内 再住院院例数平 均均 住住院日平均住 院费用用（1）（2）（3）（4）5重点手术术病种名称称总例数死亡例数数术后(1
25、15天内内)非计计划再次次手术平 均均 住住院日平均住 院费用用（1）（2）（3）（4）6合理用药药监测指标标(1)住住院患者者抗菌药药物使用用率%；抗菌药药物使用用强度DDDD；微生物物检验样样本送检检率%(2)限限制级抗抗菌药物物使用例例数；微微生物送送检例数数：；送送检率：；(3)特特殊使用用级抗菌菌药物使使用例数数；微生生物送检检例数：；送检检率：；(4)II类切口口预防使使用抗菌菌药物使使用率%；(5)药药费收入入占医疗疗总收入入比例%；7手术并发发症与患患者安全全监测指指标(1)择择期手术术后并发发症发生生率%（肺栓栓塞例、深静静脉血栓栓例、败血血症例、出血血或血肿肿例、伤口口裂开
26、例例、猝死死例、呼吸吸衰竭例例、骨折折例、生理理/代谢谢紊乱例例、肺部部感染例例、人工工气道意意外脱出出例）(2)产产伤发生生率%(3)因因用药错错误导致致患者死死亡发生生率%(4)输输血/输输液反应应发生率率%(5)手手术过程程中异物物遗留发发生率%(6)医医源性气气胸发生生率%(7)医医源性意意外穿刺刺伤或撕撕裂伤发发生率%8医院感染染控制质量量监测指标标(1)呼呼吸机相相关肺炎炎发病率率(2)留留置导尿尿管相关关泌尿系系感染发发病率(3)血血管导管管相关血血流感染染率(4)手手术部位位感染发发病率%（手术术后感染染例）9临床路径径管理(1)病病种名称称，开展展例，入入组率%，完成率%；(
27、2)病病种名称称，开展展例，入入组率%，完成率%；(3)病病种名称称，开展展例，入入组率%，完成率%；10单病种质质量监测测指标另附单病病种统计计报表备 注注：1. 此表为科科室质量量与安全全管理指指标上报报表格，科科室质量量与安全全指标数数据来源源有两种种方式：医院统统计部分分由信息息科公布布；科室自自行收集集统计指指标。具具体分工工见后。2. 此表每月月5号前前科室质质控员统统计完成成，上报报医务科科。各科室重重点病种种及重点点手术列列表科室重点病种种科室重点病种种重点手术术内一科糖尿病外一科急性阑尾尾炎伴弥弥漫性腹腹膜炎及及脓肿阑尾切除除术甲状腺功功能亢进进腹股沟斜斜疝腹股沟斜斜疝修补补
28、术腹股沟疝疝行择期期手术下肢静脉脉曲张手手术治疗疗胆总管结结石行胆胆总管切切开取石石术+TT管引流流术内二科急性心肌肌梗死神经外一一科脑出血开颅血肿肿清除术术心力衰竭竭创伤性颅颅脑损伤伤高血压病病（成人人）凹陷性颅颅骨骨折折开颅颅骨骨骨折撬撬起复位位术，碎碎骨片清清除术或或骨折复复位固定定术神经内一一科脑梗死神经外二二科脑出血开颅血肿肿清除术术创伤性颅颅脑损伤伤脑出血凹陷性颅颅骨骨折折开颅颅骨骨骨折撬撬起复位位术，碎碎骨片清清除术或或骨折复复位固定定术神经内二二科脑梗死外三科脑出血股骨干骨骨折股骨干骨骨折内固固定术腰椎间盘盘突出症症椎间盘切切除术内四科消化道出出血（无无并发症症）外四科结节性甲
29、甲状腺肿肿甲状腺切切除术细菌性肺肺炎（成成人、无无并发症症）前列腺增增生经尿道前前列腺切切除术慢性阻塞塞性肺疾疾病乳腺手术术急性胰腺腺炎肾结石 经皮肾肾镜碎石石术内五科恶性肿瘤瘤术后化化疗妇科子宫肌瘤瘤子宫摘除除术恶性肿瘤瘤维持性性化学治治疗异位妊娠娠腹腔镜下下异位妊妊娠保守守手术急诊科农药中毒毒产科剖宫产术术重症监护护科呼吸衰竭竭眼科老年性白白内障巩膜隧道道小切口口白内障障摘除术术+人工工晶体植植入术；超声乳乳化白内内障摘除除术+人人工晶体体植入术术休克青光眼小儿科支气管肺肺炎耳鼻喉科科慢性扁桃桃体炎双侧扁桃桃体圈套套术慢性鼻炎炎鼻息肉肉鼻内镜下下鼻息肉肉摘除术术感染性疾疾病科手足口病病口腔
30、科颌骨囊肿肿囊肿切除除术；开开窗术感染性腹腹泻颌骨骨折折血液透析析科肾功能衰衰竭肛肠科混合痔混合痔PPPH术术肾病综合合征直肠脱垂垂直肠粘膜膜环切术术（PPPH）皮肤科银屑病中医科暂不进行行。非手术科科室质量量与安全全管理指指标统计计分析表表（_月份）科室_科主主任（签签名）_质控员员签字_填填表日期期_年_月月_日序号指 标标 内内 容容与同期比比变化趋势势1科室运行行（1）总总收入：；药占比比：；（2）住住院患者者人次；出院患患者人次次，住院院患者死死亡例数数；自动动出院例例数；出出入院诊诊断符合合率；治治愈好转转率。（3）实实际床位位数：；床位使使用率：；床位位周转次次数。（4）出出院患
31、者者平均住住院日：；平均均住院费费用：。（5）住住院时间间超300天患者者例数：。（6）急急诊科危危重抢救救例数；死亡例例数。（7）新新生儿患患者住院院死亡例例数。（8）急急危重症症患者人人次，抢抢救人次次，抢救救成功率率%；2医疗安全全处方合格格率。医疗安全全不良事事件（及及隐患）发发生例数数；上报报例数；输血人次次；输血血合格人人次；输输血合格格率： %；输血反反应例；3病案质量量病案总数数：；甲甲级病案案率；丙丙级病案案数目。病案首页页主要诊诊断正确确率：；首页各各项信息息正确率率：；不不合格首首页数目目：；出院病历历3日归归档率：；4重点疾病病病种名称称总例数死亡例数数2周与11月内
32、再住院院例数平 均均 住住院日平均住 院费用用（1）（2）（3）（4）5合理用药药监测指标标(1)住住院患者者抗菌药药物使用用率%；抗菌药药物使用用强度DDDD；微生物物检验样样本送检检率%(2)限限制级抗抗菌药物物使用例例数；微微生物送送检例数数：；送送检率：；(3)特特殊使用用级抗菌菌药物使使用例数数；微生生物送检检例数：；送检检率：；(4)药药费收入入占医疗疗总收入入比例%；6患者安全全监测指指标(1)因因用药错错误导致致患者死死亡发生生率%(2)输输血/输输液反应应发生率率%(3)医医源性气气胸发生生率%(4)医医源性意意外穿刺刺伤或撕撕裂伤发发生率%7医院感染染控制质量量监测指标标(
33、1)呼呼吸机相相关肺炎炎发病率率(2)留留置导尿尿管相关关泌尿系系感染发发病率(3)血血管导管管相关血血流感染染率8临床路径径管理(1)病病种名称称，开展展例，入入组率%，完成率%；(2)病病种名称称，开展展例，入入组率%，完成率%；(3)病病种名称称，开展展例，入入组率%，完成率%；9单病种质质量监测测指标另附单病病种统计计报表10其它指标标备 注注：1. 此表为科科室质量量与安全全管理指指标上报报表格，科科室质量量与安全全指标数数据来源源有两种种方式：医院统统计部分分由信息息科公布布；科室自自行收集集统计指指标。具具体分工工见后。2. 此表每月月5号前前科室质质控员统统计完成成，上报报医务
34、科科。3. 急诊科、IICU、血血液透析析科、中中医科、康康复科，将将与科室室相关质质量与安安全指标标（见附附件一），补补充于上上表中。各科室重重点病种种及重点点手术列列表科室重点病种种科室重点病种种重点手术术内一科糖尿病外一科急性阑尾尾炎伴弥弥漫性腹腹膜炎及及脓肿阑尾切除除术甲状腺功功能亢进进腹股沟斜斜疝腹股沟斜斜疝修补补术腹股沟疝疝行择期期手术下肢静脉脉曲张手手术治疗疗胆总管结结石行胆胆总管切切开取石石术+TT管引流流术内二科急性心肌肌梗死神经外一一科脑出血开颅血肿肿清除术术心力衰竭竭创伤性颅颅脑损伤伤高血压病病（成人人）凹陷性颅颅骨骨折折开颅颅骨骨骨折撬撬起复位位术，碎碎骨片清清除术或或
35、骨折复复位固定定术神经内一一科脑梗死神经外二二科脑出血开颅血肿肿清除术术创伤性颅颅脑损伤伤脑出血凹陷性颅颅骨骨折折开颅颅骨骨骨折撬撬起复位位术，碎碎骨片清清除术或或骨折复复位固定定术神经内二二科脑梗死外三科脑出血股骨干骨骨折股骨干骨骨折内固固定术腰椎间盘盘突出症症椎间盘切切除术内四科消化道出出血（无无并发症症）外四科结节性甲甲状腺肿肿甲状腺切切除术细菌性肺肺炎（成成人、无无并发症症）前列腺增增生经尿道前前列腺切切除术慢性阻塞塞性肺疾疾病乳腺手术术急性胰腺腺炎肾结石 经皮肾肾镜碎石石术内五科恶性肿瘤瘤术后化化疗妇科子宫肌瘤瘤子宫摘除除术恶性肿瘤瘤维持性性化学治治疗异位妊娠娠腹腔镜下下异位妊妊娠保
36、守守手术急诊科农药中毒毒产科剖宫产术术重症监护护科呼吸衰竭竭眼科老年性白白内障巩膜隧道道小切口口白内障障摘除术术+人工工晶体植植入术；超声乳乳化白内内障摘除除术+人人工晶体体植入术术休克青光眼小儿科支气管肺肺炎耳鼻喉科科慢性扁桃桃体炎双侧扁桃桃体圈套套术慢性鼻炎炎鼻息肉肉鼻内镜下下鼻息肉肉摘除术术感染性疾疾病科手足口病病口腔科颌骨囊肿肿囊肿切除除术；开开窗术感染性腹腹泻颌骨骨折折血液透析析科肾功能衰衰竭肛肠科混合痔混合痔PPPH术术肾病综合合征直肠脱垂垂直肠粘膜膜环切术术（PPPH）皮肤科银屑病中医科暂不进行行。科室质量量与安全全管理指指标统计计分析表表（_月份）（麻醉科科、药剂剂科、检检验科
37、、输输血科、病病理科、影影像科使使用）科室_科主主任（签签名）_质控员员签字_填填表日期期_年_月月_日序号指 标标 内内 容容与同期比比变化趋势势1科室运行行指标（1）总总收入：；（2）（3）（4）（5）2医疗安全全危急值报报告率_。医疗安全全不良事事件（及及隐患）发发生例数数；上报报例数；医疗不不良事件件上报率率_。输血人次次；输血血合格人人次；输输血合格格率： %；输血反反应例；患者满意意度_。34备 注注：1. 此表为科科室质量量与安全全管理指指标上报报表格，科科室质量量与安全全指标数数据来源源有两种种方式：医院统统计部分分由信息息科公布布；科室自自行收集集统计指指标。具具体分工工见后
38、。2. 此表每月月5号前前科室质质控员统统计完成成，上报报医务科科。3. 请各相关关科室，将将与科室室相关质质量与安安全指标标（见附附件一），补补充于上上表中。科室质量量与安全全管理指指标统计计分析表表（模板板）1. 科室质量量与安全全指标数数据来源源有两种种方式：医院统统计部分分由信息息科公布布；科室自自行收集集统计指指标。下下表中由由信息科科公布者者代号为为；由科科室统计计者代号号为；工作作量太大大暂不要要求统计计者为“”。2. 科室相关关指标统统计表格格见后。序号指 标标 内内 容容与同期比比变化趋势势1科室运行行（1）总总收入： ；药占比比：；（2）住住院患者者人次；出院患患者人次，手手术人次；非计划划再次手手术例数数；住院院患者死死亡例数数；自动动出院例例数；出入入院诊断断符合率率。（3）实实际床位位数：；床位使使用率：；床位位周转次次数。（4）出出院患者者平均住住院日：；平均均住院费费用：。（5）住住院时间间超300天患者者例数：。（6）急急诊科危危重抢救救例数 急诊科科；死亡亡例数 急诊科科。（7）新新生儿患患者住院院死亡例例数 新生儿儿科 。（8）急急危重症症患者人次，抢抢救人次，抢抢救成功功率%；2医疗安全全处方合格格率；医疗安全全不良事事件（及及隐患）发发生例数数；上报报例数；输血人人次；输输血合格格人次；输血合合格率： %；输血反反应例；3病案质量量病案