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1、手术室护理工作质量检查评分标准（100分）项目标 准 要 求检查方法分值扣分标准工作规划科室工作有年计划、季安排、月重点，年终有总结，每月按 时上报工作量。科室对计划落实有追踪与总结。查看记录3缺一项扣1分组织管理科室各项规章制度、应急预案健全，各级人员职责明确。严 格执行操作规程及查对制度。科室护理质控真实、完整每月 有质控分析、持续改进、效果追踪；科室成员对本月质控重 点问题知晓率100%根据核心制度及各专业岗位制定完善的手术室工作流程。查看制度 及落实情 况并提问， 实地查看10规章制度缺一项扣1分， 提问护士职责不明确一 人扣0. 5分，其余处不 合格扣0.5分。手术室环 境质量室内布
2、局合理，符合规范，三区分区明确，有感染手术间设 置；落实保洁制度，连台手术管理规范；有专人对净化系统 进行维护及更新，定期进行环境卫生学监测。实地查看2一处不合格扣1分护士素质严格执行医德规范，工作人员着装整洁，符合手术室要求， 不穿工作鞋、手术衣外出。手术间不准谈笑、嬉闹干私活， 不使用手机。实地查看5一人次不合要求扣1分其 余参照护士行为仪表规 范考核标准。感染管理符合预防和控制医院感染的要求,有制度及质量控制标准， 有培训、考核记录；严格执行消毒灭菌制度和无菌技术操作 规程，严格限制手术间内人员数量；手术器具及物品的消毒 灭菌、存放符合要求，手术器械做到洁净完好、无残留、无 锈迹，各种敷
3、料包、器械包合格；有医务人员手卫生规范和 医疗废弃物管理制度，手卫生执行率、正确率100%,对感 染控制执行有监督、记录；实地查看， 采样监测20一处不合格扣0.5分护理质控科内质量控制小组定期检查，有记录，有分析及整改措施。 体现护理质量持续改进。科室成员知晓本月质控重点。查看记录5一处不合要求扣0.5分护士培训1 实施分层次培训及考核，有护理安全培训计划2.晨会提 问每周2次，有记录。3.每月完成各级护士理论考试和技术 操作考核。有专科业务护理常规、操作标准等。新入职、转 岗人员独立岗位培训计划。查看记录10一处不合要求扣0. 5分优质 护理1 .科室成立优质护理服务工作小组，每年制定优质
4、护理服 务工作计划。2 .落实术前访视及评估，做好术后患者的回访及满意度调 查。术前访视率不低于80%,开展手术室特色的健康宣 教。3 .术后满意度调查问卷涵盖手术医生及患者两个层面，每 月发放调查问卷不少于20份。根据结果及时分析总结 整改反馈。4 .对护士合理分工，分层管理，体现能及对应；绩效考核 根据护士工作量、护理质量等要素对护士进行综合考 评。5 .正确充分掌握手术过程及手术配合规范。掌握体位对手 术、麻醉及避免术后并发症的重要性。正确使用体位固定 装置。查看资料 提问护士 现场查看20一处不合要求扣0. 5分安全管理L手术间仪器设备性能良好、定时清洁维护保养，有使用记 录，及时排除
5、故障，确保术中使用。2 .接送病人持手术病人交接记录单、病历与病房护士认真核 对。接送或移动病人有防护措施。3 .严格执行手术安全核查制度、手术物品清点制度。4严格落实每日消防安全巡检，压力蒸汽灭菌器持证上岗；5 .规范储存及使用各种化学消毒剂，遵守标准预防原则，科 室配备齐全的防护用品。6 .术中输血、输液、执行口头遗嘱前应有二人共同核对后方 可操作。7 .严格1M丁麻醉药品等特殊药品管理制度，专人负责、双人 双锁、专用标识、专册登记，严格交接班，防止用药差错。8 .有手术标本管理制度，病理标本保存、登记、送检流程规 范，严防丢失、混淆。9 .正确进行患者手术体位、皮肤压疮风险、深静脉血栓形成 风险等护理评估与措施干预，避免体位相关并发症的发生。 10.严格规范体内植入物的使用及管理11 .急救物品、药品定点放置、专人管理、常规器械、设备 分类定点放置，性能完好处于应急备用状态。12 .有护理人员主动报告护理不良事件的教育和培训，有护 理不良事件成因分析和讨论，定期安全警示教育。现场查看251 .无安全制度扣5分。2 .安全措施落实不到位1 处扣1分。3 .其它1处不合要求扣1 分。