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1、关于“XXX”燃气并网作业火灾事故的调查报告920xx年10月25日14:05左右，公司工程部在牵头组织对xxx 市XX大道025OPE燃气主管与XXX小区09OPE支管并网作业过程中， 因并网施工方案内容简单，且采用表格形式的简易方案（无组织机构、 无相关部门职责、无平安防范措施、无并网施工流程），造成各相关方 在施工作业过程中无章可循，随意性大，按习惯性做事，并且，xxx建 筑公司施工员施工人员xxx使用非防爆工具直接在带压的燃气管线上 切割、打孔而引发着火，导致施工人员xxx本人被烧伤，燃气管线被烧 坏的火灾事故。现将事故调查情况报告如下：一、事故经过20招20xx年10月25日13:0
2、0, xx部门综合班员工xx、巡线班员 工XX, XXX部门综合班员工XX, XXX建筑公司施工人员施工人员XXX、 XX等5人按工程施工方案（简易方案）约定的时间（当天13:00） 到达了并网施工地点，而工程部现场管理员xx没有按约定时间到达施 工现场（约14:45左右到）。前5人到达并网施工现场后，XX告知XX、XX、施工人员xxx、xx等 人受停气影响的小区后，参与的相关方及人员并没有进行任何的并网 施工作业技术和平安交底。xx、xx在13:20关闭并网施工点的上下游燃 气管控制球阀（双放散球阀），但并没有使用球阀旁的放散管进行泄压 排空，而施工方XXX建筑公司施工员施工人员XXX、XX
3、在我司员工XX的 监护下，开始做并网作业前的准备工作，并在工作坑旁放置一具手持 式4kg干粉灭火器。XX、xx在关闭球阀后回到施工现场，xx将球阀开关手柄拿到工程 车上放置，XX走到工作坑旁。施工人员XXX在14:00时得至XX确实认， 并网管线已停气后（注：只是停气，并未泄压排空放散或置换），施工 人员xxx即将燃气管的氧化层刮干净后，在XX、xx的监护下，施工人 员XXX使用电动马刀锯（非防爆工具）割穿燃气管，随即燃气从割破口 泄漏。XX、XX当即到作业点前、后方路口进行平安警戒。当施工人员 XXX听到XX在工作坑上方说：“泄气太慢”时，施工人员XXX随即提议 用冲击钻（非防爆工具）对燃气
4、管进行钻孔排放。XX问：冲击钻是否 可以钻得穿燃气管？施工人员XXX没有理会，随即用冲击钻对带压燃 气管进行钻孔。在钻穿第一、第二个孔时，燃气管只漏气但并没着火， 在钻第三个孔的过程中（未钻穿）发生着火，施工人员XXX当即被烧 伤，随即跳出工作坑，跑到40米处的绿化带开水龙头，用冷水直接淋 烧伤部位降温，然后到附近药店买烧伤膏回到工程车开着空调涂抹。 在整个施工作业过程中，我司员工XX、XX、XX等3人始终没有对施工 人员XXX的违章作业进行过制止，放任自流，也许真的不知道电动马刀 锯和冲击钻是非防爆工具，或者是一直以来都这样操作，都没什么事， 抱着侥幸心理，总之，事故就这样发生了。火灾发生后
5、，由于火势太大，无法靠近工作坑取灭火器灭火。XX、 XX、XX立即在着火点前后路口拉警示带做警戒，阻止人员靠近。14:10, XX将事故上报给巡线班长XX, XX将事故上报给综合班班长XX,施工人 员XXX将事故上报给XX建筑公司北海负责人XXX。14:35, xx到达事故现场，见到工作坑喷出的火苗约有10米高, 只能待火势减小后，借用施工方的铁铲铲泥土扑灭明火。14:45, xx到达事故现场，见到施工人员xxx被烧伤后，立即用施 工方的工程车将其送往XXX市人民医院治疗，在路途中（14:50）将事 故上报给部门平安员xxxo事故发生后，我司现场员工立即对事故现场进行封闭、警戒、监 控，灭火后
6、立即组织人员对现场燃气管线进行损坏（伤）排查，现场得 到有效控制，防止事故进一步扩大。此次事故造成1人被烧伤，直接经济损失约为xxx元。二、事故原因（一,）直接原因施工方XXX建筑公司施工员施工人员XXX无特种设备作业人员证 （电熔焊接）使用电动马刀锯和冲击钻（两个都是非防爆工具）直接 在带压的燃气管线上切割、钻孔而引发火灾是造成此次事故的直接原 因。（二）间接原因1、工程部作为本次并网施工作业的牵头、组织部门，未根据施工 现场实际情况制定详细的“施工方案”（只用表格形式的简易方案工 程施工方案代替），方案内无明确的组织领导机构、无参与部门的工 作职责和平安职责、无有效的平安防范措施、无并网施
7、工流程、无明确 的是带压或者是置换后作业（只写停气作业）、无平安技术交底，造成 并网作业无章可循，随意性大，按习惯性做事，管理混乱，管理不到位 是造成此次事故的根本原因。2、XX部门、XXX部门作为本次并网施工作业的协助部门，在接到 工程部发来的工程施工方案（即简易方案）后，对该方案没有进行 有效的审核，造成各参与方职责不清，责任不明，无并网作业流程、无 有效的平安防范措施，现场监管人员平安监护不到位是此次事故发生 的间接原因。三、事故性质经调查核实，这是一起平安生产责任事故四、事故责任（一）直接责任者施工方XXX建筑公司施工员施工人员XXX无特种设备作业人 员证（电熔焊接）使用电动马刀锯和冲
8、击钻（两个都是非防爆工具） 直接在带压的燃气管线上切割、钻孔而引发火灾，对此次事故负主要 责任。2、工程部现场管理员xx作为本次并网施工的牵头、组织部门的 现场管理人员，不按工程施工方案（简易方案）约定的时间到达并 网作业现场（约定时间为13:00,而到达时间约14:45左右）组织协调相 关工作，造成并网现场无组织协调人员，对事故负主要责任。3、xx部门员工xx、xx, xxx部门员工xx等3人现场履职不到位, 没有利用该管段上的燃气管控制球阀（双放散球阀）内的放散管放散 排空；而且，现场平安监护也不到位，对施工方员工施工人员xxx使用 电动马刀锯和冲击钻等非防爆工具在带压的燃气管线上切割、钻
9、孔没 有进行及时制止，对事故负次要责任。（二）领导责任者1、工程部经理xxx,作为并网施工作业的牵头、组织部门负责人, 未根据施工现场实际情况制定切实可行的并网施工方案，而是用表 格形式的简易方案工程施工方案代替，方案内无明确的组织领导机 构、无参与部门的工作职责和平安职责、无有效的平安防范措施、无并 网施工流程、无明确的是带压或者是置换后作业（只写停气作业）、无 平安技术交底，造成并网作业无章可循，随意性大，按习惯性做事，管 理混乱和管理不到位，对事故的发生负直接领导责任。2、xx部门副经理xxx,负责公司城市燃气管网的维护保养工作， 也是并网施工的协助部门，对工程部提交的施工方案审核不严，
10、对方 案内的职责不清、责任不明，无并网作业流程、无平安技术交底等没提 出异议，对本部门的现场监护人员不利用燃气管控制球阀（双放散球 阀）内的放散管泄压排空等管理工作不到位，对事故的发生负协助管 理的次要领导责任。3、XX部门经理XXX、XXX部门经理XXX,作为协助部门负责人，在 接到工程部发来的工程施工方案（即简易方案）后，对该方案没有 进行有效的审核，造成各参与方职责不清，责任不明，无并网作业流 程、无有效的平安防范措施等没提出异议，对本部门的现场监管人员 平安监护不到位等负间接领导责任。五、处理意见或建议根据此次事故的性质、原因和责任分析，现对有关责任人员提出 以下处理意见：1、对直接责
11、任者：xx罚款500元，对xx、xx、xx分别罚款300元。2、对领导责任者：xxx罚款2000元，对xxx罚款800元，对xxx、 XXX分别罚款200元。六、整改措施（一）公司责令燃气管网并网牵头、组织部门工程部负责起草并网施工方案，组织XX部门、XXX部门、施工方等相关协同部门（单位） 对该并网施工方案进行有效审核，并及时提交公司领导会审发布实 施。（二）公司责令工程部等相关部门针对本次事故召开专门的事故 分析会，查找、分析事故原因，分清事故责任，认真汲取事故教训，落 实平安防护措施，杜绝类似事故发生。（三）各生产部门要对与本部门相关的规章制度和操作规程进行 重新修订、补充、完善，并组织学习和培训，提高员工的熟悉度。XXX燃气平安委员会2O1820xx 年 11 月 13 日