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1、2021年压力容器特种设备事故案例全国共发生相关事故110起死亡99人市场监管总局20日发布了 2021年全国特种设备平安状况通告。截至 2021年年底，全国特种设备总量达1816. 23万台。其中：锅炉34. 71万台、 压力容器469. 49万台、电梯879. 98万台、起重机械273. 02万台、客运索 道1114条、大型游乐设施2. 52万台（套）、场（厂）内专用机动车辆156. 40 万台。另有：气瓶2. 02亿只、压力管道75. 75万公里（在册）。截至2021 年年底，全国共有特种设备生产（含设计、制造、安装、改造、修理）和 充装单位75134家，持有许可证76141张，特种设备
2、作业人员持证1126.69 万张。2021年，全国共发生特种设备事故和相关事故110起，死亡99人, 与2020年相比，事故数量增加3起、增幅2. 80%,死亡人数减少7人、降 幅6.60虬 万台特种设备死亡人数为0.08。全年未发生重特大事故，特种 设备平安形势总体平稳。2021年全国市场监管系统出动人员262. 92万人 次，检查特种设备生产和使用单位116. 5万家，检查特种设备344. 5万台 （套），下发特种设备平安监察指令书16. 28万份，责令停产停业1749家, 封停设备24225台（套）。“628”压力容器爆炸较大生产平安事故调查报告2015年6月28日10时04分，某化工有
3、限责任公司发生一起压力容 器爆炸较大生产平安事故，造成3人死亡，6人受伤，直接经济损失人民 币812. 4万元。事故经过：2015年6月28日7时45分许早交接班，净 化班班长杨A向一分厂净化工段长刘A报告脱硫脱碳工序三气换热器发生 开展、平安与效益、速度与素质、增长与质量等方面的关系，始终坚持安 全生产的高标准、严要求；招商引资、上工程要严把平安生产关，对达不 到平安条件的企业，坚决淘汰退出；坚持“保平安、促开展”的理念，政 府规划、企业生产与平安发生矛盾时，必须服从平安需要，坚决纠正单纯 以经济增长速度评定政绩的倾向。要坚持管行业必须管平安、管业务必须 管平安、管生产经营必须管平安的原那么
4、，推动实现平安生产责任体系“五 级五覆盖”，进一步落实地方属地管理责任和企业主体责任。要加大对新平安生产法和相关法律法规的宣贯力度，推进依法治安，强化依法治理，从严执法监管，坚决防范生产平安事故的发生。二、嘉兴市中华化工有限责任公司-11.9闪爆死亡事故调查报告2019年11月9日9时40分许，位于南湖区大桥镇的嘉兴市中华化工 有限责任公司新建香兰素生产废水处理工程工程，在设备安装过程中发生 闪爆事故，事故造成1人死亡，7人受伤。事故发生后，南湖区委、区政府领导高度重视，事发当日南湖区人民 政府依据生产平安事故报告和调查处理条例成立事故调查组，授权区 应急管理局为组长单位，区委政法委、区公安分
5、局、区总工会、区人力社 保局、区住建局、区经信商务局、区生态环境分局、区综合行政执法局、 区消防救援大队，会同区纪委、区监委有关人员成立了事故调查组，依法 开展事故调查工作，同时聘请有关专家参与了事故调查过程。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、 注重实效”的原那么，通过现场勘验、调查取证、查明了事故发生的经过和 原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理 意见。同时，针对事故原因及暴露出的平安隐患，提出了下一步的平安防 范措施和整改建议。现将有关调查情况报告如下：一、事故基本概况（一）涉事单位及事故工程中的相关合同关系1 .事发单位：嘉兴市中华化
6、工有限责任公司（以下简称：“中华化工 公司”），厂址位于嘉兴市南湖区大桥镇中华村功能区，成立于2003年， 功能区占地592. 94亩（其中104亩未办理相关手续），功能区内的关联企业有浙江纵华香料、嘉兴纬发化工、嘉兴中华热电开发 ，总资产达16亿元人民币。统一社会信用代码：法定代表人：朱贵法；总经理：陈建领；公司类型: 有限责任公司；经营范围：年产邻氨基苯甲醛1万吨、氮气（空分、自用） 288万m3、氧气（空分、自用）180万m3、氢气（甲醇制，自用）720万 m3、邻硝基苯酚600吨、甲醇（回收）1万吨、乙醇（回收）8000吨、甲 苯（回收）3. 5万吨（凭有效许可证经营）；黄樟油、愈创木
7、酚、氯化镂, 食品添加剂：香兰素、乙基香兰素、5-醛基香兰素的生产（凭有效的生产 许可证经营）；化工产品及化工原料的销售；乙醛酸、硫酸钠、氯化钱、 香精的销售；市场投资与管理；道路货物运输；自有房屋租赁。该公司持有浙江省平安生产监督管理局颁发的平安生产许可证， 编号：（ZJ） WH安许证字2017-F-0658；许可范围：年产邻氨基苯甲醛1 万吨、氮气（空分、自用）288万m3、氧气（空分、自用）180万m3、氢 气（甲醇制，自用）720万m3、邻硝基苯酚600吨、甲醇（回收）1万吨、 乙醇（回收）8000吨、甲苯（回收）3. 5万吨，有效期：2017年12月23 日至2020年12月22日。
8、2 .设备安装单位：南通平潮压力容器制造（以下简称：“南 通平潮公司”），住所地江苏省南通市平潮镇西首，成立于1990年11月， 法定代表人：陆佳伟，统一社会信用代码：经营范 围：第一类压力容器、第二类低、中压容器制造，机电设备安装工程，钢 结构制作安装工程，建筑装修装饰工程，市政公用工程，房屋建筑工程施 工，金属结构件制作、安装，锅炉辅机、配电设备、防腐保温制造，石油 化工管道，燃气管道制作、安装，化工设备及管道撤除，建筑安装劳务分 包。该公司持有机电工程施工总承包叁级，资质证书：D332179127,有效 期：2023年3月2日。2019年10月9日该单位与中华化工公司签定了安装香兰素废水
9、生物 化处理装置的安装工程施工合同，工程内容包括:废水池池外所有管道 安装和管道支架的制作安装,DN150进水总管和DN200废水出水总管安装和 管道支架制作安装，泵、磁悬浮风机、压滤机等设备安装和设备支架制作安 装，装置内所有的电气、仪表安装。承包方式：中华化工免费提供主材， 南通平潮包工、包辅材。合同暂估价格20万元。工程计划工期：2019年 10月9日开工至2019年12月31日完成，实际开工时间：2019年10月 31日。本工程经理殷建青（男，47岁，江苏通州人），现场施工负责人张 国强（男，52岁，江苏通州人）。3 .钢结构工程安装单位：嘉兴汉能新材料科技（以下简称： “嘉兴汉能公司
10、”），住所地海盐县秦山街道欣欣花苑南苑132幢，成立 于2018年1月，法定代表人：夏雍宇，统一社会信用代码： 91330424MA2B9AFJ8Uo经营范围：生态环境材料研发；建筑材料、五金机 电、劳保用品批发、零售；建筑工程、市政工程、土石方工程、建筑装饰 工程、园林绿化工程施工；建筑劳务分包。经调查，该公司无平安生产许 可证，无钢结构施工资质。2019年8月27日，该单位与中华化工公司签定了香兰素废水生物化 处理工程钢结构工程合同，工程内容：风机房钢结构，废水综合机房 钢结构。工程总价102. 6万元。工程计划工期：2019年9月15日开工至2019年11月15日完成，工程实际开工时间：
11、2019年11月1日。工程负 责人马英俊（男，47岁，嘉兴人）。4 .废水处理工程技术服务方：上海新泳环境科技（以下简称: “上海新深公司”），住所地上海市松江区小昆山镇秦安街88号2幢一层 C-20,成立于2019年2月，法定代表人：周思辰，统一社会信用代码： 91310117MAlJ3DE66To经营范围：从事环境科技、环保科技、新能源科技、 水处理科技领域内的技术开发、技术转让、技术咨询、技术服务，环保建 设工程专业施工，环境工程建设工程专项技术设计，环保设备及配件、仪 器仪表的研发、销售、加工、安装、维修，化工产品及原料、水处理设备 的批发零售。2019年4月，该单位与中华化工公司签定
12、了香兰素废水生物化处理工 程设计与技术调试的技术服务合同、池内设备供货技术协议及池 内配套设备及其安装合同，合同约定：上海新深公司负责对本工程进行 施工图设计与工程技术调试,处理废水总规划量:香兰素生产废水1500t/d, 其它稀污水1500t/d,处理后出水必须到达污水排入城镇下水道水质标 准限值，并负责池内设备的供货及安装。工程负责人赵丰年。（二）工程工程情况中华化工公司新建香兰素废水生物化处理工程工程位于原废水处理场 西面，工程占地面积约4000m2,东面局部自北向南布置为污泥池和二沉池, 西面局部自北向南二个调节池、四个生化曝气池。2019年6月杭州二建建 设进场开始土建工程施工，20
13、19年10月16日土建工程已完成， 2019年10月初开始设备安装。事发时设备已安装到位，正在进行管道的 布置和联接，钢结构框架已安装到位(通过预埋铁片焊接在池顶)，正在 进行楝条的安装。西北面的调节池是本次闪爆事故发生地点，该调节池外 形呈椭圆形，尺寸：长X宽X高为29mX14mX6ni,圆形局部半径7m,总容 量约3360 m3,池顶是由混凝土浇筑封闭，在池顶东面预留有两个孔，直 径分别是6cm和12cm,西面预留有一个孔，直径是20cm,中间偏西南位置 预留一个长方形水封口(lniX1.8ni)。经调查核实，香兰素废水生物化处理工程未办理用地、规划、施工等 审批手续。二、现场勘查及鉴定情
14、况经现场勘查及询问相关人员，事发造成西北面的调节池混凝土顶盖掀 起，在上面作业的人员及设备被掀至南面生化池，现场工人有的落入调节 池中，有的被设备及混凝土压伤。现场发现有2个焊机，2把焊枪，1把气 割枪。调查人员对调节池中液体进行取样鉴定，经鉴定，该池中含有易挥 发的危险化学品甲苯含量22. 7mg/l、乙醇含量6022. 7mg/l、甲醇含量 1.7822. 7mg/L经计算，该三种危险化学品挥发量远远超过易燃气体爆炸 下限。三、事故经过及救援情况2019年10月28日，中华化工公司陈建领总经理、曹钟林常务副总经 理、邹炳其副总经理、污水车间主任祝亦斌会同上海新泳公司赵丰年常务 副总经理、金
15、锡标设计负责人等人召开了新建香兰素废水生物化处理工程 进度会议，会上讨论了一期工程设备安装情况及新建调节池进废水日程安 排（会议未安排中华化工公司平安管理部门人员参加），会议决定为了配 合二期污水处理工程施工，可以将老池子的废水打入新建调节池内。2019年11月5日下午，曹钟林安排祝亦斌将生产车间废水打入新建 调节池内，废水主要来自于香兰素车间、乙基香兰素车间及浙江纵华香料 愈创木酚装置，每天进水量3040cm （约合废水200吨），截止 事发时调节池内水高度约1.5m约合废水840吨。6日上午，邹炳其发现调 节池顶部污水味道较大，便安排人员将池顶东面两个孔用水泥块封住，中 间水封口用不锈钢盖
16、封闭，留西面孔做成烟筒状放气用，并在其东面3nl左 右设有警戒线，标注“禁止动火”，并将进水情况通知给南通平潮公司。2019年H月9日7时30分许，南通平潮公司现场负责人张国强带着 任新辉（装配工）、王战鹏（装配工）、赵明利（辅助工）、段丙辉（辅 助工）、李新毅（电焊工）、李现营（电焊工）、汪先太（辅助工）到调 节池顶部进行设备管道的安装等工作。9时20分许，张国强接到送氧气的 师傅 后，走下调节池去仓库内卸装氧气瓶,其他工人仍在池顶讨论风管 安装位置。2019年11月9日8时许，嘉兴汉能公司在不知道调节池内已打入废 水的情况下，谯伟、卢小兵、苏权3名员工到调节池上进行施工作业。9 时30分,
17、谯伟和苏权走下调节池到距离100米左右的地方整理螺栓等材料, 卢小兵继续在调节池上作业（钢结构窗户安装）。经调查核实，2019年H月9日，南通平潮公司申请办理了一级动火 证，动火人是任新辉，监火人是徐新阳，动火初审人是祝亦斌，平安管理 部门负责人是专职消防队刘刚，动火审批人是专职平安员许雪峰。嘉兴汉 能公司有张二级动火证，时限是n月7日至9日，事发时其未在动火审批 区域内动火。2019年11月9日9时40分许，卢小兵擅自进行钢结构橡条的焊接作 业，调节池含有的易燃危险化学品挥发在废水调节池内形成易燃易爆气体, 电焊引发易燃易爆气体闪爆，造成调节池顶部混凝土掀开，上面作业的8 名工人被不同程度砸
18、压。事故发生后，正在工地巡查的马英俊立即向曹钟林进行 报告，并 拨打了 120急救 。9时56分，嘉兴消防救援支队指挥中心接到报警， 南湖区消防救援大队立即出动1辆指挥车、3辆消防车共17名消防指战员 赶赴现场处置。10时19分，消防救援人员到达事故现场，第一批已有2 名受伤人员被现场工人及中华化工公司企业专职消防队队员救出并移交给 120送往医院救治，10时24分，消防救援人员成功将第二批伤势较重的3 名被困人员救出并移交给120送往医院救治。11时10分，消防救援人员 将最后一批3名被困人员成功救出并移交给120送往医院救治。卢小兵、 汪先太、段丙辉、李现营、任新辉被送往嘉兴市第一医院救治
19、，王战鹏、 李新毅、赵明利被送往嘉兴市第二医院救治，其中任新辉因伤势过重，经 抢救无效于当日11时28分宣布死亡。四、事故伤亡情况和直接经济损失情况1 .本次事故造成一人死亡，死者任新辉，男，39岁，汉族，身份证号: *,系河南省栾川县人。卢小兵等7人受伤，目前7人 经治疗后病情稳定，无生命危险。2 .本次事故造成直接经济损失共计311万元（截止2019年12月30日，伤者后续治疗费用未计入），事故善后在大桥镇人民政府调解委员会的调解 下已得到妥善处理。五、事故原因（一）直接原因1 .中华化工公司在尚未完工的新建香兰素生产废水处理工程调节池内 违章打入生产废水（内含有甲苯、乙醇、甲醇等易燃成份
20、），由于调节池 顶部封闭，调节池含有的易燃液体挥发在废水调节池内形成易燃易爆气体。2 .嘉兴汉能公司在未取得相应级别的动火作业证的前提下，员工卢小 兵在未取得特种作业证的情况下，未在动火审批区域内动火，擅自在废水 调节池顶上进行电焊（动火）作业，引发池内含有的爆炸性混合气体闪爆。（二）间接原因1.中华化工公司未落实平安生产主体责任，在未办理用地、规划、施 工许可的情况下，擅自开工建设香兰素废水生物化处理工程，且在工程未 完工的情况下违规提前投入使用，盲目追求工程进度，违规将钢结构工程 发包给不具备资质的嘉兴汉能公司施工。对导致本次事故得以发生的各种 平安隐患排查不到位，企业未形成平安生产协同监
21、管机制，动火等特殊作 业管理松懈，未严格履行化学品生产单位特殊作业平安规范（GB30871-2014）的要求，动火平安作业证审批不规范，动火作业风险辨 识及平安措施不到位，未落实现场平安监管。2、上海新潦公司未认真履行设计与技术调试的相关要求，盲目配合项 目进度，在明知设备尚未完成安装的情况下，同意将废水打入调节池内， 对打入废水后工程施工存在的危险有害因素未进行分析评估。3、嘉兴汉能公司在不具备施工资质且未取得平安生产许可证的情况 下，违规承接钢结施工工程，现场管理混乱，对员工的平安教育不到位， 未催促和教育员工严格遵守特种作业平安规定。4、南通平潮公司在明知调节池内已打入废水的情况下，盲目
22、自信，对 风险辩识缺乏，未及时采取制止防范措施。六、事故性质与等级根据生产平安事故报告和调查处理条例和企业职工伤亡事故分 类标准（GB6441-86）,该起事故是一起闪爆类一般生产平安责任事故。七、事故责任认定及处理建议（一）建议追究刑事责任人员1 .曹钟林，系中华化工分管基建设备工作的常务副总经理，违规将钢 结构工程发包给无施工资质的嘉兴汉能公司，盲目追求工程进度，违规同 意将废水打入未完工的调节池内，对事故的发生负有直接领导责任，涉嫌 重大责任事故罪，建议移交司法机关依法追究刑事责任。2 .邹炳其，系中华化工分管环保工作的副总经理，在明知废水中含有 易燃易爆成份的情况下，违规安排工人将废水
23、打入未完工的调节池内，对 事故的发生负有直接领导责任，涉嫌重大责任事故罪，建议移交司法机关 依法追究刑事责任。（二）建议实施行政处分及行政拘留的相关人员 泄漏，刘A将上述情况报告给一分厂副厂长郝A后到现场查看。期间，一 分厂厂长助理李A在控制室听操作工贾A报告三气换热器有泄漏，也到现 场查看泄漏情况。8时30分左右，李A遇到刘A,二人爬上换热器平台查 看，发现三气换热器脱硫器进口右侧同一条焊缝有两个漏点，相隔约4至 5厘米。刘A用手感觉漏点泄漏情况，发现有气体吹动发凉，随后对漏点 进行标记并用手机进行拍照，拉起警戒线后离开。查看后，8时56分左 右，李A也向一分厂副厂长郝A报告了泄漏情况，并嘱
24、咐巡检工远离泄漏 现场。郝A接到报告后，到分管生产平安的副总经理翟A办公室进行了报 告，同时翟A通知生产管理中心主任白A,三人在翟A办公室商议后，翟A 决定停车，但未明确采取紧急停车。郝A按正常停车程序分别 通知净 化工段长刘A对净化系统进行降压、气化工段长薛A做好停车准备。9时 左右，郝A离开翟A办公室，在路上碰见合成工段长王A,告诉他准备停 车；之后又去了泄漏现场和刘A查看泄漏情况；随后与刘A一起到了变换 工段安排变换工段停车，同时提醒该工段做气气换热器保温的外来施工人 员苏A、黄A、田A、马A等人注意平安；最后去了气化工段和氨库进行巡 检。此时，净化工段北面的空分工段也有外来施工人员郭A
25、正在进行施工 作业。在此之前，生产管理中心主任白A于8点50分签发检维修作业票 证，同意在三气换热器南侧约7米处高压脱硫泵房对高压脱硫贫液泵A泵 进行检修作业。约9时左右，张A、胡A2名检维修作业人员在办理了检维 修作业票证后，进入高压脱硫泵房进行维修作业。随后，检修副班长周A 通知常A、王B、梁A、赵A、贺A等5人去高压脱硫泵房帮助。10 时04分56秒，三气换热器发生第一次爆炸燃烧，听到爆炸声响后，张A、1 .陈建领，系中华化工公司总经理，作为平安生产第一责任人，履行 平安生产管理职责不力，盲目追求工程进度，违规同意将未完工的调节池 投入使用，未有效履行平安生产负责人职责，未及时消除生产平
26、安事故隐 患，对事故的发生负有领导责任，建议南湖区应急管理局按照平安生产法 相关规定作出行政处分。2 .陈胜华，系中华化工分管平安工作的副总经理，对平安工作把关不 严，对特种作业审批不严，对外来员工教育不到位，未落实危险作业现场 监管制度，对事故的发生负有责任，建议南湖区综合行政执法局按照平安 生产法相关规定作出行政处分。3 .赵丰年，系上海新深公司常务副总经理，违规同意将废水打入未完 工的调节池内，且在发现调节池内打入的废水有明显危险时，未及时采取 有效措施制止，风险辩识缺乏，片面相信企业，导致事故的发生，对事故 的发生负有责任，建议南湖区综合行政执法局按照平安生产法相关规定作 出行政处分。
27、4 .马英俊，系嘉兴汉能公司的工程负责人，违规承接钢结构工程，未 对员工进行平安生产教育和培训，未催促和教育员工严格遵守相关平安规 定，造成员工卢小兵无证动火作业，对事故的发生负有责任，建议南湖区 综合行政执法局按照平安生产法相关规定作出行政处分。5 .殷建青，系南通平潮公司的工程负责人，在明知调节池内已打入废 水，现场平安辩识缺乏，未及时采取有效措施制止，对事故的发生负有责 任，建议南湖区综合行政执法局按照平安生产法相关规定作出行政处分。6 .卢小兵，系嘉兴汉能公司员工，违反平安管理规定，在未取得特种 作业资格证的情况下，违规动火作业，对事故的发生负有直接责任，建议 南湖区公安分局依法行政拘
28、留。（三）建议实施行政处分相关单位1 .中华化工公司未落实平安生产主体责任，未批先建，盲目追求工程 进度，违规使用调节池，违规发包工程，未向从业人员如实告知作业场所 存在的危险因素，对事故的发生负有直接责任，建议南湖区应急管理局按 照平安生产法相关规定作出行政处分。2 .嘉兴汉能公司违规承揽钢结构工程，无资质施工，未对员工进行安 全教育和培训，未催促和教育员工严格遵守相关平安规定，对事故的发生 负有责任，建议南湖区住建局按照相关法律法规作出行政处分。3 .南通平潮公司违反平安管理规定，过于自信，在明知调节池内已打 入废水的情况下，风险辩识不到位，未及时采取制止防范措施，对事故的 发生负有责任，
29、建议南湖区综合行政执法局按照平安生产法相关规定作出 行政处分。4 .上海新深公司明知设备未安装完成，不具备平安生产条件，为配合 工程进度，同意调节池投入生产使用，对打入废水后对工程施工存在的危 险有害因素未进行有效的分析评估，对事故的发生负有责任，建议南湖区 综合行政执法局按照平安生产法相关规定作出行政处分。（四）责令中华化工公司内部处理人员文U刚，系中华化工公司企业专职消防队员；许雪峰，系中华化工公司专职安管员，未严格按照化学品生产单位特殊作业平安规范(GB30871-2014)要求落实动火审批制度及采取相应的平安措施，对事故 的发生负有责任。责令中华化工公司依据公司相关规定对企业专职消防队
30、 员刘刚、专职安管员许雪峰作出处理，并将处理结果报南湖区应急管理局 备案。八、事故防范和整改措施建议1 .中华化工公司应严格落实平安生产主体责任，在办理好用地、规划、 施工许可的情况下，对本次闪爆事故中受损的废水调节池聘请有相应资质 单位进行相关检测以确定破坏程度，企业据此作出后续处置措施，保证善 后处理人员及设备设施的平安。2 .中华化工公司要深刻吸取事故教训，切实履行平安生产主体责任， 一是严格按照相关法律法规和国家标准要求，全面落实废水处理工程报批、 施工建设、竣工验收各环节的管理，二是健全平安生产决策和监督机制， 加强平安生产责任制落实，切实做到管生产必须管平安、管平安必须懂生 产。三
31、是配足注册平安工程师，提高专职平安生产管理人员专业知识，增 强特殊作业风险辨识，全面提升企业生产、技术、管理人员的平安意识和 专业水平。3 .事故各相关单位应深刻吸取本次事故教训，严格风险管理。涉及设 备、工艺、物料等技术改造应首先制定专门方案，进行风险分析，落实安 全措施，做好平安教育，制定应急方案。严格动火等特殊作业管理，依据 化学品生产单位特殊作业平安规范(GB30871-2014)要求落实审批制 度及平安措施。4 .嘉兴科技城管委会和区级相关部门要深刻吸取事故教训I,按照“管行 业必须管平安，管业务必须管平安，管生产经营必须管平安”原那么，进一 步强化平安生产红线意识和底线思维，严格落
32、实平安生产“党政同责、一 岗双责、齐抓共管、失职追责”的要求。始终坚持平安生产高标准、严要 求，在重点行业领域严格审批建设工程，强化日常监管。加强平安风险防 控和隐患排查治理工作，切实消除平安生产盲区和漏洞，严防各类事故发 生。嘉兴市中华化工有限责任公司 “11.9”平安生产事故调查组 2020年1月29日三、江西九江之江化工“72”压力容器爆炸事故2017年7月2日17点左右，江西省彭泽县九江之江化工（以 下简称之江化工公司）发生爆炸事故，造成3人死亡、3人受伤，直接经 济损失约2380万元。一、事故单位及事故装置基本情况之江化工公司位于江西省彭泽县矶山工业园区，占地220亩，工程总 投资1
33、.5亿元，共有职工292人，从事染料、农药有机中间体等精细化工 产品生产和开发。公司主要有紫外线车间、二氯车间、对（邻）硝基苯胺 车间（以下简称对（邻）硝车间）。经营范围：对硝基苯胺、邻硝基苯胺、 2, 6二氯对硝基苯胺、对苯二胺、紫外线吸收剂、苯并氧杂二氮戊-N-氧 化物BF0化学中间体及颜料、染料的制造、销售及进出口经营业务。发生事故的对（邻）硝车间为钢构结构，建筑面积2176nl2,车间共2 层，设有2个平安出口。车间共有27台反响釜，其中6000升14台，11000 升13台。车间北面为对（邻）硝基氯化苯储罐、配氨罐、氨回收罐、对硝 基苯储罐，南面为中试车间，东面为液氨罐，西面为质检室
34、和对硝基氯苯 储罐（如图1）。南昌市特种设备安装公司（以下简称南昌特种设备公司），成立于1991 年7月12日，2015年5月18日取得了由江西省质量技术监督局核发的中 华人民共和国特种设备安装改造维修许可证（压力容器）。公司在九江 地区下设九江工程处与第二工程处。二、事故简要经过2017年7月2日4时30分，之江化工公司对（邻）硝车间7#反响釜 投加原料工作结束。操作工甲翻开蒸汽阀对7#反响釜进行缓慢升温，7时 20分左右，升温至160、压力为4.6MP&,关闭蒸汽阀门，让物料进入自 然反响阶段，7时30分操作工甲与下一班操作工乙进行交接班。操作工乙接班后，按照班长的指令对7#反响釜进行操作
35、。在89时 之间，对该反响釜进行了短暂的搅拌，并为反响釜升温，当压力达4.7MPa 时停止升温。11时左右，车间主任和当班班长发现7#反响釜温度只有 140,指示操作工乙将温度控制在168170,压力控制在5. 2MPa以下。 操作工乙将温度升至168170之后，就去查看其它的反响釜。16时左右, 操作工乙发现7#反响釜温度降至150,随即翻开蒸汽阀门再次进行升温, 并开启搅拌，16时30分左右，7#反响釜第一台平安阀起跳（整定压力为 6.26.4MPa）。平安阀起跳后，车间主任带着当班班长、操作工丙立即赶 到现场，翻开冷却水阀，撬开保温层，用冷却水冲淋反响釜壳体进行紧急 降温。约3分钟后，起
36、跳的平安阀回座（平安阀密封试验压力为5. 58 5. 76MPa）,但此时反响釜的温度仍然较高（约200左右），车间主任就继续带着当班班长和操作工丙对反响釜进行降温。17时左右，7#反响釜第一台平安阀第二次起跳，2分钟后第二台平安 阀也接连起跳，4秒后发生爆炸。爆炸造成正在现场处置的车间主任、当 班班长、操作工丙3人死亡，正在车间岗位上作业的操作工乙、蒸氨工、 打料工3人受伤。三、事故原因分析(一)直接原因。之江化工公司违法购买、安装和使用已报废且存在严重质量缺陷的反 应釜，搅拌桨不能持续进行搅拌，导致反响釜内物料局部反响较为激烈， 速率难以控制，且该公司在生产过程中违规停用了控制压力、温度的
37、平安 联锁装置，致使反响釜温度、压力的异常升高不能得到及时有效控制，超 过了工艺要求的平安控制范围，最终导致温度、压力异常升高而发生爆炸。(二)间接原因。1 .企业平安生产主体责任未落实，法制观念淡薄。(1)企业重经济效益、轻平安。公司主要负责人、管理人员平安意识、 法律意识淡薄，为节省本钱，以物换物置换报废的反响釜，伪造相关资料, 将报废反响釜“变成”新反响釜，规避监督检验并投入使用；未经相关部 门批准，擅自将容积更小的反响釜更换为容积大的反响釜。(2)企业对重点监管的危险化工工艺管控不到位。企业擅自停用压力、 温度监控和联锁装置。(3)特种设备管理人员、操作人员无证操作。对(邻)硝车间共有
38、员工 37人，其中管理人员5人，均未取得特种设备管理资格；操作工32人， 仅2人取得了特种设备操作资格。（4）企业平安教育培训不到位。未按规定对特种设备作业人员进行三级 平安教育和岗前培训，未有效开展特种设备规章制度和平安操作规程、危 险因素、防范措施和事故应急措施等方面的平安生产教育和培训，对（邻） 硝车间操作人员平安意识淡薄，对事故隐患缺乏排查和处置能力。2 .南昌市特种设备安装公司平安生产责任制落实不到位。该公司对其 下属的九江工程处和第二工程处落实平安生产及特种设备法律法规工作督 导不力，对下属单位存在特种设备平安管理严重缺失、长期使用伪造的公 司印章办理压力容器安装手续及压力容器安装
39、工作层层分包、转包等问题 失察。四、事故启示及防范措施建议此次事故的根原因，是企业的平安生产责任意识、法制意识淡薄，未 能落实企业主体责任和主要负责人的平安生产职责，违规使用报废设备， 伪造资料，重效益轻平安；自动化控制水平低且不重视平安联锁的作用， 随意将联锁停用，明知生产设备存在问题，没有采取行之有效的解决措施, 完全依赖于人员凭感觉、凭经验控制反响进程，既不科学也不可靠，最终 导致了此次事故的发生。为深刻吸取事故教训，有效防范类似事故发生，提出以下几点建议：（一）企业应深刻吸取同类事故教训，强化平安意识、法制意识，坚决克服重效益、轻平安的思想，摆正平安与生产、平安与开展的位置，切 实加强
40、平安责任体系建设，明确各岗位的平安生产职责并严格落实。（二）加强设备完整性管理，坚决杜绝特种设备、生产设备带“病” 运行。建立健全特种设备平安技术档案，对特种设备定期进行检查维护， 发现问题及时解决，对到达使用寿命或报废条件的要及时申请报废，已报 废设备绝不再用。（三）企业应重视特种设备操作人员平安培训教育。制定特种设备作 业人员和管理人员的教育培训计划，并加以实施，全面提高特种设备平安 管理水平，提高操作人员的平安意识、平安操作技能和遵章守纪的自觉性, 坚决杜绝无证人员上岗操作。（四）强化重点监管危险化工工艺的平安管理。涉及重点监管危险化 工工艺的企业，应认真分析危险化工工艺的控制方式，完善
41、自动化控制系 统、紧急停车系统、平安仪表系统的控制方案，使其功能满足关于公布 首批重点监管的危险化工工艺目录的通知（安监总管三 2009 116号）、 关于公布第二批重点监管危险化工工艺目录的通知（安监总管三 20133号）的要求，确保控制系统处于正常投用状态，严禁擅自摘除联 锁，应将生产过程中各类监控参数、各种紧急状态均处于可控范围之内。（五）企业应加强应急管理，在综合应急和专项应急方案的基础上， 制定重点岗位的现场应急处置方案，并定期开展应急演练。明确应急处置 的总体原那么，应将人身平安摆放在应急处置的首要位置，发生场面失控的 征兆，应及时组织应急处置人员撤离现场，保障人身平安，杜绝现场处
42、置 措施不当，危险辨识不到位，致使生命平安受到威胁。天津港“812”瑞海公司危险品仓库特别重大火灾爆炸事故调查报王B、梁A、贺A等4名检修作业人员立即从高压脱硫泵房跑出。由于三气 换热器炸口朝向脱硫泵房，泄出的脱硫气在泵房内聚集，在第一次爆炸明 火的作用下，约7秒钟后高压脱硫泵房发生第二次爆炸，造成脱硫高压泵 房内常A、胡A、赵A3名检维修作业人员死亡，其中1人死于巡检房内， 另外2人死于巡检房西侧；张A、王B、梁A、贺A4名检维修作业人员在 逃出时受伤。由于第一次爆炸产生碎片的撞击，以及富含氢气明火的灼烤, 三气换热器南侧上方的一段脱硫富液压力管道发生塑性爆裂，引发第三次 爆炸。爆炸冲击波震
43、碎空分工段外墙玻璃，造成外来施工人员郭A受伤。 爆炸发生后，变换工段外来施工人员苏A慌忙逃生，从施工高处跳落受伤。事故原因：（一）直接原因该三气换热器从投入运行到爆炸前，脱硫气入口联箱 两侧人字焊缝处四次出现裂纹泄漏，设备存在明显质量问题。此次爆炸是 由于在前四次未修焊过的脱硫气进口封头角接焊缝处存在贯通的陈旧型裂 纹，引发低应力脆断导致脱硫气瞬间爆出。因脱硫气中氢气含量较高，爆 出瞬间引起氢气爆炸着火。由于炸口朝向脱硫泵房，泄出的脱硫气流量很 大，在泵房内瞬时聚集到达爆炸极限，引起连环爆炸，致使伤亡事故发生。（二）间接原因1.某设备厂家未严格按照国家相关要求对事故设备的生产制造、出厂检验、售
44、后维修等各环节进行严格把控。四、关于“321”东航MU5735航空器飞行事故调查初步报告的情况通报2022年3月21日，东方航空云南波音737-800型B-1791号 机，执行MU5735昆明至广州航班，在广州管制区域巡航时，自航路巡航高 度8900米快速下降，最终坠毁在广西壮族自治区梧州市藤县垠南镇莫垠村 附近。飞机撞地后解体，机上123名旅客、9名机组成员全部遇难。根据国际民用航空公约规定，在事故之日起30天内，调查组织国 须向国际民航组织和参与调查国发送调查初步报告，其内容通常为当前所 获取的事实信息,不包括事故原因分析及结论。目前“321”东航MU5735 航空器飞行事故调查初步报告已
45、完成，报告主要包括飞行经过、机组机 务人员、适航维修、残骸分布等事实信息。主要情况如下：飞机于北京时间13:16从昆明长水机场21号跑道起飞，13:27上升至 巡航高度8900米，14:17沿A599航路进入广州管制区，14:20:55广州区域 管制雷达出现“偏离指令高度”告警，飞机脱离巡航高度，管制员随即呼 叫机组，但未收到任何回复。14:21:40雷达最后一次记录的飞机信息为： 标准气压高度3380米，地速1010千米/小时，航向117度。随后，雷达信 号消失。事故现场位于广西壮族自治区梧州市藤县垠南镇莫垠村附近一个东南 至西北走向的山谷中。现场可见面积约45平米、深2. 7米的积水坑，判
46、定 为主撞击点，位置为北纬23 19 25. 52，东经111 06 44. 30。飞 机残骸碎片主要发现于撞击点0至150方位范围内的地面及地下。距主 撞击点约12公里处发现右翼尖小翼后缘。事故现场山林植被有过火痕迹。 现场发现水平安定面、垂直尾翼、方向舵、左右发动机、左右大翼、机身 部件、起落架及驾驶舱内部件等主要残骸。所有残骸从现场搜寻收集后， 统一转运到专用仓库进行清理、识别，按照飞机实际尺寸位置对应摆放， 便于后续检查分析。经调查，当班飞行机组、客舱机组和维修放行人员资质符合要求；事 故航空器适航证件有效，飞机最近一次A检（31A）及最近1次C检（30 未超出维修方案规定的检查时限，
47、当天航前和短停放行无故障报告，无故 障保存；机上无申报为危险品的货物；此次飞行涉及的航路沿途导航和监 视设施、设备未见异常，无危险天气预报；在偏离巡航高度前，机组与空 管部门的无线电通信和管制指挥未见异常，最后一次正常陆空通话的时间 为14:16；机上两部记录器由于撞击严重受损，数据修复及分析工作仍在 进行中。后续，技术调查组将依据相关程序继续深入开展残骸识别、分类及检查、飞行数据分析、必要的实验验证等调查工作，科学严谨查明事故原因。附：固定式压力容器平安技术监察规程(标准号：TSG 21-2016)内容摘要：固定式压力容器平安技术监察规程(以下简称大容规)依国家质量 监督检验检疫总局(以下简
48、称国家质检总局)下达的立项任务书，以原有的固定式压力容器平安技术监察规程(TSG R0004-2009),非金属压力 容器平安技术监察规程(TSG R00012004),超高压容器平安技术监察 规程(TSG R00022005) 简单压力容器平安技术监察规程(TSG R0003 2007)、压力容器使用管理规那么(TSG R50022013).压力容器定期 检验规那么(TSG R70012013)压力容器监督检验规那么(TSG R7004 2013)等七个规范为基础，形成关于固定式压力容器的综合规范。大容规制定的基本原那么是：1 .以原有的压力容器七个规范为基础，进行合并以及逻辑关系上的理 顺，统一并且进一步明确基本平安要求，形成关于固定式压力容器的综合 规范。2 .根据特种设备目录，调整适用范围，统一固定式压力容器的分类。3 .根据行政许可改革的情况，调整各环节有关的行政许可要求。4 .整理国家质检总局近年来针对压力容器平安监察的有关文件，汇总固定式压力容器平安技术监察规程宣贯、实施中存在的具体问题，收 集网上咨询意见，增补相应内容，重点解决当前存在的突出问题。5 .扩展材料范围，重点解决铸钢、铸铁压力容器材料技术要求