《医务科制度职责10011312.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医务科制度职责10011312.docx（77页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、.文件名称称：新技技术和新新项目准准入管理理及评价价制度文件编号号：YWW-B11-1000页码/页页数:11/1主管部门门：医务务科修订年限限：必要要时文件类别别：制度度适用范围围：部门门间发行日期期：20009/122/2已修订次次数：11次最近修订订日期：20114/9/1版次2版版新技术和和新项目目准入管管理及评评价制度度第一条 新开展展技术（新新项目）必必须与医医院的等等级、功功能、任任务，核核准执业业科目以以及所引引进技术术的该专专业技术术能力相相一致，严严格执行行报批程程序。第二条 对报批批准入的的每一项项新技术术（新项项目），应应建立规规范的技技术档案案。第三条 严格执执行新技
2、技术（新新项目）准准入、应应用、监监督评价价制度，每每项新技技术（新新项目）均均制定有有相应的的安全、质量、疗程、费用管管理实施施方案，并并做好实实施过程程的记录录。第四条 开展新新技术（新新项目）前前必须进进行严格格的岗前前培训，合合格上岗岗，证照照齐全。第五条 开展新新技术（新新项目）前前，收费费标淮及及时上报报并获批批准后执执行，严严格按标标准收费费，同时时每年做做好效益益分析。第六条 新技术术（新项项目）的的开展必必须严格格按照医医院规定定的授权权程序，规规范操作作。第七条 对开展展的新技技术（新新项目）做做好每月月的质控控管理，有有质控分分析资料料。第八条 应建立立疗效追追踪、随随访
3、制度度，有效效果分析析及记录录，持续续改进。第九条 技术力力量、设设备和设设施发生生改变或或发生不不良事件件时，严严格执行行医院规规定的中中止此项项技术的的制度。文件名称称：新技技术项目目授权程程序文件编号号：YWW-B11-1001页码/页页数:11/1主管部门门：医务务科修订年限限：必要要时文件类别别：制度度适用范围围：部门门间发行日期期：20009/12/2已修订次次数：11次最近修订订日期：20114/99/1版次：22版新技术项项目授权权程序第一条 本人拟拟定项目目，完成成资料准准备检索索，到医医务科领领取“宜宜宾市第第一人民民医院新新技术新新项目申申请任务务书”，完完成后由由科室论
4、论证本项项目的真真实性、可行性性和能否否提供基基本工作作条件等等，科室室签署意意见到医医务科申申请论证证。第二条医医务科讨讨论后，提提交院学学术委员员会论证证。第三条 通过论论证的项项目由学学术委员员会授权权研究科科室为第第一责任任科室，项项目负责责人为第第一责任任人，该该项目方方能实施施。第四条 研究科科室每半半年书面面汇报项项目执行行情况，汇汇报内容容包括：新开展展的医疗疗技术的的安全、质量、疗效、费用等等情况。文件名称称：新技技术新项项目终止止程序文件编号号：YWW-B11-1002页码/页页数:11/1主管部门门：医务务科修订年限限：必要要时文件类别别：制度度适用范围围：部门门间发行日
5、期期：20009/122/2已修订次次数：11次最近修订订日期：20114/99/1版次：22版新技术新新项目终终止程序序第一条 终止条条件：针针对产生生新技术术新项目目不安全全的因素素，如医医源性因因素、医医疗技术术因素、药源性性因素、医院卫卫生学因因素和组组织管理理因素等等因素改改变，可可能会影影响到医医疗技术术的安全全和质量量时，该该技术应应立即终终止。第二条 终止程程序：针针对产生生新技术术新项目目不安全全的因素素，影响响到医疗疗技术的的安全和和质量时时，项目目负责人人立即暂暂停该项项技术并并报告科科室负责责人，由由科室负负责人书书面报告告医务科科。第三条 终止权权限：项项目负责责人为
6、技技术暂停停的首要要负责人人，科室室负责人人为书面面报告负负责人， 医务科科为最终终决定项项目终止止责任部部门。第四条 后续工工作：开开展该项项技术科科室分析析不安全全因素，探探索有无无纠错能能力，形形成书面面报告交交院学术术委员会会讨论；出现医医疗纠纷纷或医疗疗事故按按照医医疗事故故处理条条例处处理。文件名称称：医疗疗安全管管理制度度文件编号号：YWW-B11-1003页码/页页数:11/1主管部门门：医务务科修订年限限：必要要时文件类别别：制度度适用范围围：部门门间发行日期期：20009/12/2已修订次次数：11次最近修订订日期：20114/9/1版次：22版医疗安全全管理制制度第一条
7、加强执执业医师师法、医疗疗事故处处理条例例和病病历书写写基本规规范等等相关法法律法规规的学习习，依法法行医，杜杜绝违法法违规行行为，提提高医疗疗安全意意识。第二条 加强对对员工的的法律、法规培培训，全全员培训训每年不不少于11次，对对临床医医生的培培训不少少于1次次，并作作为新进进人员岗岗前教育育的重要要内容进进行考核核，考核核合格后后方可上上岗。第三条 接诊任任何患者者均必须须完善各各种手续续，严禁禁任何人人以任何何理由私私自收治治任何病病人，严严禁私自自请会诊诊或外出出会诊，严严禁私购购药品和和器材给给病人使使用，严严禁当着着病人或或病人家家属的面面对外院院的诊疗疗经过进进行不负负责任的的
8、评价。第四条 切实改改善服务务态度，充充分体现现对患者者的人文文关怀。要强化化对医护护人员的的“四心心”（细细心、爱爱心、耐耐心、责责任心）教教育，做做好面对对患者的的“四个个一”（一个眼神，一个表情、一个笑容、一句问候），做到“两多”（多听病人说几句，多对病人说几句）。第五条 充分尊尊重患者者的知情情权、选选择权和和同意权权，自觉觉履行医医护人员员的告知知义务。告知形形式一律律为书面面告知，由由患者或或其授权权委托人人签字。告知内内容必须须科学、严密，所所有的书书面告知知须收入入病历，归归档备查查。如果果患者为为无民事事行为能能力或限限制民事事行为能能力且无无法定监监护人（代代理人）在在场，
9、又又必须进进行紧急急处置时时，按病病历书写写基本规规范第第10条条的规定定处理。第六条 强化证证据意识识，做好好病历资资料的保保存工作作。医护护人员书书写的门门诊、急急诊、住住院病历历以及各各种检查查报告单单（包括括胶片、图片、病理片片）等重重要原始始资料应应由医院院或科室室保存，如如需交给给病人，应应在病历历中记录录并让患患者签字字或者让让患者留留下收据据收入病病历。第七条 制定切切实可行行的医疗疗纠纷（事事故）防防范措施施和处理理预案。将防范范措施的的落实情情况作为为医院及及各科室室医护质质量控制制的重要要内容进进行定期期检查，充充分做到到防患于于未然。第八条 实行重重大医疗疗事件报报告制
10、度度，及时时报告医医疗安全全状况。第九条 法定节节假日前前启动节节假日期期间医疗疗安全工工作预案案，各各科室、部门必必须按预预案提前前作好工工作安排排，对药药品储备备、人员员排班、上级医医师查房房等方面面逐一严严格自查查，对有有潜在医医疗纠纷纷的病人人和家属属提前作作好沟通通、解释释工作，并并及时上上报沟通通办。医医务科、质控办办、护理理部等职职能部门门应常规规检查全全院临床床、医技技科室，对对存在的的问题及及时提出出整改意意见，督督促改进进并作好好记录。第十条 各科室室重要仪仪器、设设备一旦旦出现故故障、应应上报医医院并立立即联系系设备科科及相关关程序。文件名称称：医疗疗差错、事故等等级、报
11、报告制度度文件编号号：YWW-B11-1004页码/页页数:11/1主管部门门：医务务科修订年限限：必要要时文件类别别：制度度适用范围围：部门门间发行日期期：20009/12/2已修订次次数：11次最近修订订日期：20114/99/1版次：22版医疗差错错、事故故登记、报告制制度第一条 医务科科、护理理部及各各临床、医技科科室都应应建立医医疗差错错、事故故登记、讨论、报告制制度。由由科主任任、护士士长或指指派专人人登记发发生差错错、事故故的经过过、原因因及后果果，务必必做到及及时、准准确，并并及时组组织讨论论总结。第二条 凡发生生医疗差差错、事事故或可可能是医医疗差错错、事故故的事件件，当事事
12、人应立立即向本本科室负负责人报报告。科科室负责责人及时时向医务务科或护护理部报报告。发发生严重重差错或或医疗事事故后，应应立即组组织抢救救，并报报告医务务科、院院领导。对重大大事故，应应做好善善后工作作。当事事人及所所在科室室应主动动填写相相应的登登记表。第三条 差错、事故发发生后，如如不及时时（当即即）汇报报，或有有意隐瞒瞒，事后后发现要要根据情情节轻重重予以严严肃处理理。第四条 差错、事故发发生后，科科室负责责人立即即针对该该事件进进行处理理，力争争避免对对患者造造成伤害害或将损损害减到到最小，对对患方的的不满情情绪立即即进行协协调，各各项工作作及时记记录。科科内自行行协调处处理好的的，2
13、个个工作日日内将整整个情况况书面上上报沟通通办。第五条 如科室室负责人人对情况况评估后后预计不不能马上上调解成成功，可可能发展展为更大大纠纷的的，要在在科内调调解的同同时以最最快速度度向医务务科报告告，医务务科立即即予以支支援，并并将情况况及时汇汇报分管管院长，分分管院长长及时上上报院长长。非行行政班时时间立即即上报医医院总值值班，由由医务二二线班负负责处置置。第六条医医务科和和科室负负责人要要及时汇汇总纠纷纷处理进进程中的的相关情情况，加加强信息息反馈，有有新情况况及时上上报分管管院长，分分管院长长酌情向向院长汇汇报，并并按照相相关规定定向上级级卫生主主管部门门报告。第七条 各科室室要严格格
14、执行各各项规章章制度，积积极采取取措施，有有效防止止和避免免重大差差错事故故的发生生。文件名称称：医疗疗差错防防范制度度文件编号号：YWW-B11-1005页码/页页数:11/1主管部门门：医务务科修订年限限：必要要时文件类别别：制度度适用范围围：部门门间发行日期期：20009/12/2已修订次次数：11次最近修订订日期：20114/99/1版次：22版医疗差错错防范制制度第一条 认真学学习和宣宣传医医德医风风规范，养养成良好好的医德德医风，对对病人实实行“救救死扶伤伤”的社社会主义义人道精精神，尽尽职尽责责地做好好本职工工作。第二条 加强法法律观念念，提高高医务人人员学法法、守法法的自觉觉性
15、。各各级医务务人员要要认真学学习卫卫生部关关于加强强医疗质质量管理理的通知知、执执业医师师法、四川川省医疗疗事故处处理办法法实施细细则、传染染病防治治法、医院院内感染染管理办办法等等卫生法法规、制制度，依依法执业业，保证证医疗质质量，严严防事故故与纠纷纷的发生生。第三条 进行全全员质量量意识的的宣传与与教育。通过多多种途径径，多种种形式进进行全院院职工质质量意识识的宣传传，做到到人人心心中有质质量，明明确质量量是医院院的生命命，使医医务人员员树立起起自主管管理，自自主检查查的质量量意识，各各职能部部门要把把质量工工作作为为工作的的重心，临临床科室室要把提提高医疗疗质量工工作作为为工作的的核心，
16、从从诊断、治疗、服务态态度、医医德医风风等全方方位加强强质量管管理。第四条 努力提提高医疗疗技术水水平和业业务工作作能力。各级医医务人员员要认真真学习医医学基础础知识，掌掌握医学学发展新新动态，加加强“三三基”训训练，高高标准、严要求求，努力力提高医医疗技术术水平。第五条 严格医医疗规程程办事。各级各各类人员员要把医医院工作作条例、各项规规章制度度、工作作制度等等视为一一种法规规来严格格遵照执执行。要要认真学学习执行行医院院医疗质质量管理理标准、诊疗疗技术操操作常规规医医疗质量量管理规规定等等制度，严严格按医医疗规程程办事，抓抓好急诊诊病人首首诊负责责制，三三级医师师查房制制，重大大疑难手手术
17、的术术前讨论论，疑难难、死亡亡病例的的讨论，作作好会诊诊、转诊诊制，三三查七对对等，各各科要努努力抓好好环节质质量，及及早发现现问题，及及时处理理，把医医疗差错错或事故故消灭在在萌芽状状态。第六条加加强监督督检查，严严格奖惩惩制度。各职能能科室和和管理干干部要经经常深入入科室，检检查督促促，发现现隐患及及时处理理，要定定期考评评与随时时抽查相相结合，终终末质量量与环节节质量一一起抓，重重点抓好好医疗重重点环节节和易出出差错的的薄弱环环节的管管理，医医院医疗疗质量管管理委员员会要定定期开展展工作，对对各种医医疗质量量进行检检查评估估，提出出整改措措施，限限期改正正，对医医务人员员建立专专业技术术
18、人员年年度考核核档案，对对其业务务技术能能力、医医疗质量量、医德德医风等等方面进进行定期期考核，并并作为评评优晋升升的重要要根据，对对违章操操作者除除批评教教育外，奖奖惩要逗逗硬。文件名称称：医疗疗二线班班工作制制度文件编号号：YWW-B11-1006页码/页页数:11/1主管部门门：医务务科修订年限限：必要要时文件类别别：制度度适用范围围：部门门间发行日期期：20009/12/2已修订次次数：11次最近修订订日期：20114/99/1版次：22版医疗二线线班工作作制度第一条 在非行行政班时时间，代代表医院院医务部部门行使使管理职职权。第二条 必要时时到现场场处置医医务工作作：如医医患纠纷纷、
19、病历历封存、急会诊诊及重大大、突发发医疗事事件等涉涉及医疗疗质量与与医疗安安全的事事宜。第三条 指导院院总值班班室值班班员处理理非行政政班时间间一般性性医务工工作。第四条 负责有有关医疗疗问题的的请示和和报告。接到报报告后根根据事件件情况做做出科学学判定，负负责将需需要请示示和报告告的有关关情况迅迅即上报报医院分分管领导导及党政政负责人人；并根根据领导导指示，组组织协调调，展开开工作。第五条 按照值值班院领领导指示示负责调调度相关关科室和和部门。相关科科室和部部门无条条件服从从医务二二线班调调度。第六条 协助督督导全院院医疗值值班工作作。采取取听班与与巡视相相结合，医医务二线线班离开开屏山县县
20、主城区区，要向向分管领领导请假假，安排排代班，并并报告院院总值班班室。第七条 做好值值班登记记，值班班结束时时做好交交接班和和汇报，次次日或下下一班及及时将有有关情况况报医务务科备案案，完善善有关手手续。第八条 医务二二线负责责组织当当月夜查查房。文件名称称：医疗疗服务安安全责任任制文件编号号：YWW-B11-1007页码/页页数:11/2主管部门门：医务务科修订年限限：必要要时文件类别别：制度度适用范围围：部门门间发行日期期：20009/12/2已修订次次数：11次最近修订订日期：20114/99/1版次：22版医疗服务务安全责责任制第一条 认真执执行尊重重患者的的服务规规范。第二条 贯彻落
21、落实知情情同意权权、选择择权、隐隐私权制制度。第三条 落实医医患沟通通制度。第四条 适实发发布医疗疗报务信信息（多多种形式式）。第五条 严格履履行投诉诉管理制制度，专专人负责责、专人人管理对对投诉问问题及时时反馈相相关科室室。第六条 认真履履行医务务人员与与窗口服服务人员员的岗位位责任及及行为规规范。第七条 医务人人员必须须做到尊尊重、关关爱患者者，服务务热情、周到。第八条 规范收收集院内内外对医医院服务务意见的的渠道和和相关制制度，专专人管理理。第九条 医院用用药正规规渠道采采购，严严禁使用用无批号号、过期期、变质质、失效效药品。第十条 严格执执行中、西药库库、药房房、治疗疗室、抢抢救车、麻
22、醉科科、手术术室存放放和使用用药品制制度。第十一条条 规范范医疗行行为，严严格履行行廉洁行行医制度度，及卫卫生部“八八不准”、省卫生生厅“五五不准”规规定。第十二条条 严格格执行首首诊负责责制，以以及卫生生部、省省卫生厅厅关于病病人转院院工作制制度。第十三条条 重视视患者和和社会对对医疗服服务的满满意度调调查并持持续改进进。第十四条条 规范范门诊服服务流程程做到优优质便民民服务。第十五条条 规范范医院内内各种服服务标识识。第十六条条 提供供私密性性良好的的服务环环境。第十七条条 严格格执行接接受病人人就诊服服务程序序，明确确各级各各类人员员职责，提提高连续续性服务务。第十八条条 优化化服务流流
23、程，简简化服务务环节，缩缩短患者者的等候候时间。第十九条条 医技技部门严严格执行行出具报报告结果果，时间间要求。第二十条条 严格格执行医医院外出出行医会会诊制度度，规范范医疗行行为。第二十一一条 严严格执行行院内急急会诊规规定。第二十二二条 严严格物价价管理，坚坚决杜绝绝不合理理收费，专专人接待待价格投投诉服务务。第二十三三条 认认真履行行病人出出院明细细清单规规定。第二十四四条 定定期公布布医疗收收费价格格，严禁禁向病人人收取临临床试验验及相关关实验的的检查费费用。第二十五五条 医医院各科科室、部部门必须须高度重重视并认认真落实实医疗服服务的相相关规定定、制度度、确保保医疗服务安全全。文件名
24、称称：医疗疗服务安安全质量量信息收收集、及及时分析析与报告告制度文件编号号：YWW-B11-1008页码/页页数:11/1主管部门门：医务务科修订年限限：必要要时文件类别别：制度度适用范围围：部门门间发行日期期：20009/12/2已修订次次数：11次最近修订订日期：20114/99/1版次：22版医疗服务务安全质质量信息息收集、及时分分析与报报告制度度第一条 通过多多渠道、多途径径收集医医疗服务务安全质质量信息息，如医医疗投诉诉接待、科室差差错、隐隐患上报报、意见见簿、满满意度调调查等。第二条 对存在在的医疗疗服务安安全问题题及时汇汇总，并并进行分分析。对对共性的的问题要要在全院院进行讲讲解
25、，防防患未然然。第三条 科室要要建立差差错、隐隐患上报报制度，医医务人员员一旦出出现差错错或发现现纠纷隐隐患苗头头，立即即向科负负责人报报告，科科负责人人根据情情况向医医院相关关职能部部门报告告，职能能部门根根据情况况及时向向分管院院领导报报告，分分管院领领导酌情情向院长长报告。文件名称称：医疗疗服务信信息发布布制度文件编号号：YWW-B11-1009页码/页页数:11/1主管部门门：医务务科修订年限限：必要要时文件类别别：制度度适用范围围：部门门间发行日期期：20009/12/2已修订次次数：11次最近修订订日期：20114/99/1版次：22版医疗服务务信息发发布制度度 第一条 医疗服服务
26、信息息来源于于各种职职能科室室、相互互信息交交流和每每月汇总总资料统统计。由由信息科科提供临临床相关关指标完完成情况况，财务务科提供供门诊病病员平均均诊疗费费用和药药品费用用，出院院者平均均费用和和药品费费用，各各临床科科室疾病病前五位位单病种种住院费费用，按按市物价价局核定定的相关关医疗服服务项目目额定价价目，病病人满意意调查情情况等。第二条 由医务务科将信信息汇总总后，主主管院领领导审核核向卫生生局书面面汇报，向向全市公公示。院院内公布布收费价价目。（一）向向社会发发布内容容包括：1、门诊诊病员人人平均诊诊疗费用用，含药药品费用用。2、剖宫宫产人平平均住院院费用。3、出院院者平均均住院费费
27、、含药药品费用用。4、单纯纯性阑尾尾切除术术人平均均住院费费用。5、正常常生产人人平均住住院费用用。6、出院院者平均均住院日日。7、治愈愈好转率率。8、入院院诊断与与出院诊诊断符合合率。9、危重重病人抢抢救成功功率。10、病病人满意意率。（二）医医院公示示内容包包括：门门诊触摸摸屏查询询；张榜榜公布。1、宜宾宾市物价价局核准准的各类类疾病诊诊治收费费价目。2、各种种医疗辅辅助检查查收费价价目。第三条 院内发发布医疗疗信息，一一般依据据宜宾市市物价局局审定标标准实行行之日起起发布，零零星的补补充标准准，批准准之日起起补充发发布。第四条社社会发布布医疗信信息，一一般为每每季度公公布一次次。文件名称
28、称：医疗疗缺陷管管理制度度文件编号号：YWW-B11-1110页码/页页数:11/1主管部门门：医务务科修订年限限：必要要时文件类别别：制度度适用范围围：部门门间发行日期期：20009/12/2已修订次次数：11次最近修订订日期：20114/99/1版次：22版医疗缺陷陷管理制制度第一条 加强医医德教育育、增强强服务意意识：医医院把医医德医风风建设列列入重要要的议事事日程，认认真贯彻彻执行医医务人员员职业道道德规范范。科科主任以以身作则则，从思思想上重重视，经经常结合合本科实实际情况况进行医医德医风风教育，树树立“以以病人为为中心，以以质量为为核心”的的观念，努努力改善善服务态态度，全全心全意
29、意为病人人服务。第二条 健全规规章制度度，贯彻彻核心制制度：建建立健全全规章制制度，明明确各级级人员职职责，改改变有章章不循的的恶习，培培养医务务人员认认真负责责、一丝丝不苟的的作风。加强医医师病历历书写、病种质质量管理理和手术术操作规规范化，严严格执行行核心制制度。第三条 加强技技术管理理，做到到防微杜杜渐：制制定科学学的技术术操作规规程和质质量标准准，严格格执行临临床技术术操作规规范和和诊疗疗指南。科主任任对本科科各级各各类人员员执行情情况进行行检查，医医务科加加强督查查，对重重大情况况及时干干预，必必要时院院领导亲亲自统筹筹。第四条 抓好关关键环节节，防范范薄弱环环节：科科主任要要抓好“
30、五五个重”的的管理，对对重大手手术、危危重病人人抢救、疑难重重症病例例讨论、全院会会诊、开开展新技技术项目目等重要要环节，科科主任要要向医务务科报告告，必要要时由医医务科负负责组织织、协调调全院技技术力量量支持。第五条 严格上上报制度度，医务务科深入入临床：各科室室要抓好好医疗差差错的管管理，对对发生的的差错，要要认真组组织讨论论，找出出原因，吸吸取教训训，制定定防范措措施并将将整改情情况上报报医务科科。对跨跨科收治治病人，首首诊负责责制执行行不力，出出现团队队协作不不良等情情况，科科室要及及时上报报，由医医务科深深入科室室调查，并并统筹协协调。文件名称称：医疗疗信息工工作制度度文件编号号：Y
31、WW-B11-1111页码/页页数:11/1主管部门门：医务务科修订年限限：必要要时文件类别别：制度度适用范围围：部门门间发行日期期：20009/12/2已修订次次数：11次最近修订订日期：20114/99/1版次：22版医疗信息息工作制制度第一条 医疗登登记、统统计资料料是改进进医院工工作，加加强医疗疗质量管管理的科科学依据据，各科科室及有有关人员员应认真真负责汇汇总和收收集报表表资料，按按期分析析、统计计、上报报。第二条 门诊部部应当做做好门诊诊登记和和住院登登记，填填写住院院卡片和和传染病病报告卡卡，并汇汇总各科科病员流流动情况况，每日日报医务务科。第三条 各临床床科对出出入院的的病员应
32、应详细填填写病案案首页、出入院院登记和和病员流流动日报报，对抢抢救重危危病员，开开展新技技术、新新业务，发发生医院院感染、医疗差差错和事事故，以以及输血血、输液液反应等等均应详详细登记记，并按按规定上上报。第四条 医技科科(室)应做好好各项工工作的质质量登记记、统计计，并按按时上报报。第五条 医疗信信息统计计室负责责全院医医疗信息息的收集集、整理理、分析析和报告告，实施施统计服服务和统统计监督督，做好好卫生统统计报表表工作，经经院长审审核签发发，按时时上报。第六条 各种医医疗登记记、统计计资料应应当填写写完整、准确、字迹清清楚并妥妥善保管管，卫生生统计报报表应永永久保存存。第七条 各种报报表报
33、出出的时间间（一）日日报：次次日上午午九点报报出(假假节日等等特殊情情况例外外)。（二）月月报：于于下月55日前报报出。（三）季季报：于于下季度度第一个个月100日前报报出。（四）年年报：于于下年度度1月220日前前报出。（五）半半年报：于7月月15日日前报出出。（六）全全年统计计汇总于于下年度度第一季季度内报报出。（七）住住院病人人疾病分分类年报报于下年年度1月月15日日前报出出。文件名称称：医疗疗质量关关键环节节、重点点部门、重要岗岗位评价价标准及及措施文件编号号：YWW-B11-1112页码/页页数:11/1主管部门门：医务务科修订年限限：必要要时文件类别别：制度度适用范围围：部门门间发
34、行日期期：20009/12/2已修订次次数：11次最近修订订日期：20114/99/1版次：22版医疗质量量关键环环节、重重点部门门、重要要岗位评评价标准准及措施施第一条 医疗质质量关键键环节（危危重病人人管理、围手术术期管理理、输血血与药物物不良反反应、有有创诊疗疗操作、新开展展的业务务技术管管理等）、重点部部门和重重要岗位位（急诊诊、手术术室、重重症病房房、内镜镜室、产产房、新新生儿病病房、供供应室等等）的各各级各类类人员职职责明确确，严格格执行相相关管理理标准。第二条 相关职职能部门门按四四川省综综合医院院评审标标准（试试行）、医院院质量考考评标准准及相相关法律律法规、规章制制度对上上述
35、环节节、部门门、岗位位采取每每月质量量检查和和不定期期专项检检查的方方式进行行管理。第三条 院周会会上通报报质量考考评结果果，分析析问题，查查找原因因，落实实整改措措施。第四条 上述环环节、部部门、岗岗位的管管理标准准根据国国家、省省、市、县文件件精神及及时调整整。文件名称称：医疗疗质量管管理责任任追究制制度文件编号号：YWW-B11-1113页码/页页数:11/1主管部门门：医务务科修订年限限：必要要时文件类别别：制度度适用范围围：部门门间发行日期期：20009/12/2已修订次次数：11次最近修订订日期：20114/99/1版次：22版医疗质量量管理责责任追究究制度第一条 医疗质质量管理理
36、实行责责任追究究制度，按按照“谁谁主管、谁负责责”的原原则进行行。第二条 医院各各职能部部门每月月按照医医院质量量考评标标准方案案具体实实施，考考评结果果奖惩兑兑现。第三条 科室按按照医院院质量考考评结果果和科室室质控活活动结果果，将奖奖惩兑现现到个人人。第四条 凡发生生医疗差差错或引引发医疗疗纠纷的的，在处处理结束束后按照照医院相相关文件件进行处处理。第五条 负责医医疗质量量考评的的部门和和个人，如如在考评评中不坚坚持原则则，有意意偏离标标准评分分者，经经调查核核实后将将受到批批评、调调离岗位位、经济济处罚等等。文件名称称：医疗疗质量控控制办公公室工作作制度文件编号号：YWW-B11-111
37、4页码/页页数:11/1主管部门门：医务务科修订年限限：必要要时文件类别别：制度度适用范围围：部门门间发行日期期：20009/12/2已修订次次数：11次最近修订订日期：20114/99/1版次：22版医疗质量量控制办办公室工工作制度度第一条 在院长长和业务务副院长长领导下下，负责责医疗质质量管理理制度的的建立、实施与与考核。第二条 不断汲汲取科学学的医院院管理理理念，构构建完善善的管理理体系，以以树状图图管理和和流程化化进阶管管理模式式，促进进医疗质质量各个个环节高高效、安安全运行行。第三条 宣传、贯彻质质量方针针、质量量目标、质量管管理的有有关知识识，提高高全体职职工的质质量意识识。第四条
38、 制定医医疗质量量管理方方案、标标准和评评价、检检查方法法并组织织实施，定定期开展展医疗质质量统计计分析。第五条 全面贯贯彻落实实核心制制度，抓抓好基础础质量、环节质质量、终终末质量量、专项项质量控控制，持持续改进进。第六条完完成领导导交办的的其他工工作。文件名称称：医师师交接班班制度文件编号号：YWW-B11-1115页码/页页数:11/1主管部门门：医务务科修订年限限：必要要时文件类别别：制度度适用范围围：部门门间发行日期期：20009/12/2已修订次次数：11次最近修订订日期：20114/99/1版次：22版医师交接接班制度度第一条 各科在在非办公公时间及及节假日日，须设设有值班班医师
39、。第二条 值班医医师每日日在下班班前至科科室，接接受各级级医师交交办的医医疗工作作。交接接班时，应应巡视病病房，危危重病员员必须做做好床旁旁交接。第三条 各科室室医师在在下班前前应将新新入院、手术、特殊检检查（治治疗）、危重和和潜在隐隐患病员员的病情情和处理理事项记记入交接接班本，并并做好交交班工作作。值班班医师对对上述病病员进行行重点观观察，做做好病程程记录和和医疗措措施记录录，并扼扼要记入入交接班班本。第四条 值班医医师负责责各项临临时性医医疗工作作和病员员临时情情况的处处理及相相应记录录；对急急诊入院院病员及及时检查查、书写写病历，给给予必要要的医疗疗处置。严禁不不查看病病人就开开医嘱或
40、或只看病病人不进进行相应应的体格格检查等等做法。第五条 值班医医师必须须坚持早早、中、晚三次次查房，遇遇有疑难难问题时时，应及及时请示示上级医医师，必必要时与与经治医医师沟通通或请经经治医师师到场共共同处理理。值班班医师每每晚9：30以以前（特特殊情况况除外），应应与值班班护士共共同完成成病房巡巡视。第六条 值班医医师夜间间必须在在值班室室留宿，不不得擅自自离开，不不得随便便找人顶顶替，确确有特殊殊情况时时经科主主任批准准并交待待工作后后方可调调换。值值班医师师若有医医疗事务务需暂时时离开，必必须向值值班护士士说明去去向。护护理人员员邀请时时应立即即前往视视诊。第七条 值班医医师一般般不脱离离
41、日常工工作，如如因抢救救病员未未得休息息时，应应根据情情况给予予适当补补休。第八条 每日早早晨，值值班医师师将病员员情况重重点向全全科交班班，并向向经治医医师交清清危重病病员情况况及尚待待处理的的工作。文件名称称：医嘱嘱制度文件编号号：YWW-B11-1116页码/页页数:11/1主管部门门：医务务科修订年限限：必要要时文件类别别：制度度适用范围围：部门门间发行日期期：20009/12/2已修订次次数：11次最近修订订日期：20114/99/1版次：22版医嘱制度度第一条 下达与与执行医医嘱的人人员，必必须是本本院具备备注册执执业医师师与注册册护士资资格的人人员，其其它人员员不得下下达与执执行
42、医嘱嘱。第二条 医嘱一一般在上上班后二二小时内内开出，要要求层次次分明，内内容清楚楚。转抄抄和整理理必须准准确，不不得涂改改。如须须更改或或撤销时时，应用用红笔填填“取消消”字样样并签名名。临时时医嘱应应向护士士交代清清楚。医医嘱要按按时执行行。开写写、执行行和取消消医嘱必必须签名名并注明明时间。第三条 医师写写出医嘱嘱后，要要复查一一遍。护护士对可可疑医嘱嘱，必须须查清后后方可执执行，必必要时护护士有权权向上级级医师及及护士长长报告。除抢救救或手术术中不得得下达口口头医嘱嘱，下达达口头医医嘱，护护士需复复诵一遍遍，经医医师查对对药物后后执行，医医师要及及时补记记医嘱。每项医医嘱一般般只能包包
43、含一个个内容。严禁不不看病人人就开医医嘱的草草率作风风。 第四条 护士每每班要查查对医嘱嘱，夜班班查对当当日医嘱嘱，每周周由护士士长组织织总查对对一次。转抄、整理医医嘱后，需需经另一一人认真真查对后后，方可可执行。第五条 手术后后和分娩娩后要停停止术前前和产前前医嘱，重重开医嘱嘱，并分分别转抄抄于医嘱嘱记录单单和各项项执行单单上。第六条 凡需下下一班执执行的临临时医嘱嘱，要交交代清楚楚，并在在护士值值班记录录上注明明。第七条 无医师师医嘱时时，护士士一般不不得给病病员进行行对症处处理。但但遇抢救救危重病病人的紧紧急情况况下，医医师不在在现场，护护士可以以针对病病情临时时给予必必要处理理，但应应
44、做好记记录并及及时向经经治医师师报告。文件名称称：院长长医疗质质量查房房工作制制度文件编号号：YWW-B11-1117页码/页页数:11/1主管部门门：医务务科修订年限限：必要要时文件类别别：制度度适用范围围：部门门间发行日期期：20009/12/2已修订次次数：11次最近修订订日期：20114/99/1版次：22版院长医疗疗质量查查房工作作制度第一条 医务科科根据医医院当年年工作重重点，制制定院长长全年医医疗质量量查房计计划，原原则上每每月一次次。第二条 质量查查房由院院长主持持或院长长委托的的院领导导主持，各各相关院院领导、职能科科室和医医疗业务务科 室室负责人人及部分分专家参参加，被被查
45、科室室做好接接受院长长质量查查房的准准备工作作。第三条 查房重重点为临临床科室室，兼顾顾临床相相关科室室和职能能科室工工作质量量。第四条 医务科科在院长长质量查查房前，对对被查科科室的近近期医疗疗质量运运行情况况进行汇汇总、分分析、评评价，并并提出改改进建议议，以书书面形式式报院长长审阅。第五条 院长质质量查房房内容包包括：抽抽查个案案病例质质量、检检查重点点医疗环环节运行行情况、听取被被查科室室工作汇汇报、综综合评价价被查科科室工作作质量、提出持持续改进进项目和和要求。第六条 每次查查房结束束后，被被查科室室要针对对院长质质量查房房发现存存在的问问题认真真落实改改进，职职能部门门帮助和和指导被被查科室室分析原原因，制制定改进进措施。第七条 医务科科要对院院长质量量查房发发现问题题的整改改情况进进行督查查，实现现持续改改进。第八条 医务科科在每次次院长质质量查房房结束后后，做好好文件资资料的记记录、整整理、归归档工作作。文件名称称：择期期手术管管理制度度文件编号号：YWW-B11-1118页码/页页数:11/1主管部门门：医务务科修订年限限：必要要时文件类别别：制度度适用范围围：部门门间发行日期期：20009/12/2已修订次次数：11次最近修订订日期：20114/99/1版次：22版择期手术术管理制制度第一条 凡择期期