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1、现场踏勘记录表概 况 栏工程工程*工程委托人*有限责任公司工程业主*有限责任公司审核单位 潜询）编制单位/机构相关单位/标题内容（参考）：预设问题解答、现场查勘记录、现场工作会议纪要预 设 问 题 及 需 查 证 事 项一、编制单位提出（参考）1 .临时输水、输电线路的走向及接入点，需现场踏勘；2 .本工程的土石方、建渣及预制构件的运距，需现场确定运距；3 .本工程土石比例、换填方式及位置、边坡处理与地勘资料是否一致，重点换填及边坡 处理部位施工图与现场是否一致，是否需要设计修改，需现场踏勘；4 .临时交通工程及撤除工程是否考虑材料回收，需现场踏勘；5 .施工现场是否需要考虑降排水措施，以及周
2、边现状的降排水情况，需现场踏勘；6 .道路交叉口的预留和顺接情况以及预留交叉口具体实施的范围，需现场踏勘；7 ,为各居民入口、单位入口修建临时便道或便桥及撤除临时便道等发生的费用，具体位 置及处理方式，需现场踏勘。二、委托人意见（参考）1 .同意以上事项；2 .建议设计单位补充降排水、临时便道及便桥设计方案。现 场 查 勘 及 会 议 记 录一、预设问题及查证事项解答（参考）1答：临时输水、输电线路的走向沿道路前进方向左侧，接入点为道路桩号K*+*处左 侧箱变及给水井，管道距离为*叱2答：现场综合测量，土石方、建渣运距按25km综合考虑，预制构件运距按45km综合 考虑；3答：本工程土石比例、
3、换填方式及位置、边坡处理与地勘资料一致，重点换填及边坡 处理部位施工图与现场一致，不需要设计修改；4答：现场踏勘临时交通工程材料较新，可以局部回收，业主建议按50%回收，撤除工程 材料无利用价值，无法回收；踏勘时间：*年*月*曰*时*时编制人：*页号：*总页数：*5答：施工现场沿道路前进方向有土质排水沟且距离该工程挡墙50m处有池塘，施工现 场需要考虑降排水措施，但需设计单位补充相应的设计方案；6答:道路交叉口*为规划路口预留道路红线范围以外10m的道路全部结构层及附属结构， 道路交叉口2顺接原有道路，按设计相应图纸实施；7答：按现场实际情况，增加5个各居民入口、单位入口修建临时便道或便桥及撤
4、除临 时便道等发生的费用，但需设计单位补充相应的设计方案。二、新增提问及答复、查勘现场获取的其他信息（参考）本次控制价编制实施范围内终点桩号左侧因拆迁障碍而不能实施，需设计明确本次设计 是否包括此范围。三、现场会议讨论记录的内容（参考）.需补充的资料：降排水、临时便道及便桥设计方案。1 .已确认的事项：（1）临时输水、输电线路接入点道路桩号K*+*处左侧及管道长度*m；土石方、建渣运距按25km综合考虑，预制构件运距按45km综合考虑；（3）本工程土石比例、换填方式及位置、边坡处理与地勘资料一致，重点换填及边坡处 理部位施工图与现场一致，不需要设计修改；（4）现场踏勘临时交通工程材料较新，可以
5、局部回收，业主建议按50%回收，撤除工程 材料无利用价值，无法回收；（5）道路交叉口*为规划路口预留道路红线范围以外10m的道路全部结构层及附属结构， 道路交叉口*顺接原有道路，按设计相应图纸实施。3、待确认的事项：实施范围内终点桩号左侧因拆迁障碍而不能实施，需设计明确本次设计是否包括此范围。委托人：*工程 业主：*签字 审核单位（咨询）：*编制单位/机构：*仁相关单位：注：1、踏勘现场前应熟悉图纸及相关资料;2、踏勘现场前应与业主联系，业主有要求的按业主要求执行，踏勘现场需提前准备好测量工具、相机、踏勘记 录表、图纸等相关工具；3、踏勘现场过程中须有业主方参与，现场踏勘内容主要为：实际施工内容是否与图纸一致、施工范围、抽查现 场尺寸是否与图纸一致、现场施工便道、现场地质情况等；4、现场踏勘完成后应在现场要求参与的各方对踏勘的内容及相关问题进行签字确认；5、必要时召开现场工作会议并形成会议纪要。