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1、附件2康复医学专业医疗质量控制指标(2022年版)一、康复医学科床位占比(REH-RES-01)定义：康复医学科开放床位数占同期医院开放床位数的 比例。计算公式：康复医学科床位占比=康复医学科开放床位数同期医院开放床位数X100%意义：反映康复医学科床位资源配置情况。二、康复医学科医师床配比(REH-HR-01)定义：康复医学科每张实际开放病床配备的康复医师数 量。计算公式： 康复医学科医师床配比=同期康复医学科病房开放床位数康复医学科医师人数说明：康复医师指在本医疗机构注册，专门从事康复医 疗工作的执业医师。意义：反映康复医学科医师资源配置情况。三、康复医学科护士床配比(REH-HR-02)
2、定义：康复医学科平均实际开放病床配备的护士数量。计算公式：计算公式：懿、膝关节置换术后患者功能评定率_时间内进行术后功能评定的康复医学科住院髓、膝关节置换术后患者数屋同期康复医学科住院赣、膝关节置换术后患者总数位X100%说明：评定包括但不限于HHS评分、HSS评分、Knee Score 评分等。意义：髓、膝关节置换术后康复评定对判断鼓、膝关节 置换术后患者肢体功能、制定治疗方案、评定康复疗效及判 断预后有重要意义。十二、住院患者静脉输液使用率(REH-IVG-01)定义：单位时间内，接受静脉输液治疗的康复医学科住 院患者数占同期康复医学科住院患者总数的比例。计算公式：住院患者静脉输液使用率=
3、位时间内接受静脉输液治疗的康复医学科住院患者数100(yr同期康复医学科住院患者总数意义：静脉输液治疗的不合理使用存在安全隐患，增加 不必要的医疗成本，需要进行监测。十三、并发症和不良事件发生率及预防实施率) 脑卒中后肩痛发生率(REH-AE-01)定义：单位时间内，发生肩痛的康复医学科住院脑卒中 患者数占同期康复医学科住院脑卒中患者总数的比例。计算公式：脑卒中后肩痛发生率X100%=时间内康复医学科住院期间发生肩痛的住院脑卒中患者数5同期康复医学科住院脑卒中患者总数位说明：脑卒中后肩痛包括复杂性区域疼痛综合征（肩手 综合征）、肩部软组织疾病或损伤等。意义：反映脑卒中患者康复质量。（二）脑卒中
4、后肩痛预防实施率（REH-AE-02 ）定义：单位时间内，进行脑卒中后肩痛预防的康复医学 科住院脑卒中患者数占同期康复医学科住院脑卒中患者总 数的比例。计算公式：脑卒中后肩痛预防实施率时间内进行脑卒中后肩痛预防的康复医学科住院脑卒中患者数同期康复医学科住院脑卒中患者总数100/6意义：脑卒中后肩痛严重影响患者上肢功能预后，予以 规范的预防可有效降低其发生率。（三）脊髓损伤患者泌尿系感染发生率（REH-AE-03）定义：单位时间内，发生泌尿系感染的康复医学科住院脊髓损伤患者数占同期康复医学科住院脊髓损伤患者总数的比例。计算公式：脊髓损伤患者泌尿系感染发生率=时间内康复医学科住院期间发生泌尿系感染
5、的脊髓损伤患者数屋同期康复医学科住院脊髓损伤患者总数位 X100%意义：泌尿系感染是脊髓损伤康复期常见并发症，应当 予以重点关注。(四)脊髓损伤神经源性膀胱患者间歇性导尿实施率 (REH-AE-04)定义：单位时间内，康复医学科住院脊髓损伤神经源性 膀胱患者中进行间歇性导尿的人数占同期康复医学科住院 脊髓损伤神经源性膀胱患者总数的比例。计算公式：脊髓损伤神经源性膀胱患者间歇性导尿实施率_时间内进行间歇性导尿的康复医学科住院脊髓损伤神经源性膀胱患者数同期康复医学科住院脊髓损伤神经源性膀胱患者总数位X100%意义：间歇性导尿是神经源性膀胱处理的首选技术，可 减少泌尿系感染的发生率。(五)住院患者静
6、脉血栓栓塞症发生率(REH-AE-05)定义：单位时间内，发生静脉血栓栓塞症的康复医学科住院患者数占同期康复医学科住院患者总数的比例。计算公式：住院患者静脉血栓栓塞症发生率单位时间内发生静脉血栓栓塞症的康复医学科住院患者数X100%=同期康复医学科住院患者总数说明：静脉血栓栓塞症包括深静脉血栓形成和肺血栓栓 塞症。意义：静脉血栓栓塞症是康复医学科常见并发症，严重 者可导致患者非预期死亡，应当予以关注。(六)住院患者静脉血栓栓塞症规范预防率 (REH-AE-06)定义：单位时间内，进行静脉血栓栓塞症规范预防的康 复医学科住院患者数占同期康复医学科住院患者总数的比 例。计算公式：住院患者静脉血栓栓
7、塞症规范预防率_时间内进行静脉血栓栓塞症规范预防的康复医学科住院患者数同期康复医学科住院患者总数位 X100%意义：静脉血栓栓塞症是康复医学科常见并发症，严重 者可导致患者非预期死亡，予以规范预防可以降低其发生率。三级医院临床重点专科评分标准（适用于康复医学科专业）序号考核内容标准分考核方法基础条件1601发展 环境 10分医院有专科建设领导的组织机构3查医院文件和分管院领导工作日志7医院后扶持重点专科建设的政策或措 施4查有关资料正医院制定有重点专科发展规划3查有关资料关2专科 规模 30分独立单元，科室布局合理10查医院有关文件；现场查看科室布局、就诊流程指;示、重点专科科室标识.足 木床
8、位数10查医院有关文件，并现场查看；7业务用房每床使用面积60平方米， 每床净使用面积，6平方米，（业务用 房不包括辅助用房）10每床使用面积工业务用房面积/床位数。每床净使用; 面积二病房面积/床位数。查医院有关文件，并实地； 查看；3支撑 条件 45分评估前三年医院每年对专科经费投入 不低于50万元人民币5查医院账薄、报表，核对有关数据至专科建设经费有专账，专款专用5查帐薄、报表，核对有关数据专科医疗设备能满足专科开展全部技 术项目需要，具有先进性和适宜性20现场查看专科必备的仪器情况，查看仪器的使用记t录（参照指南）在相关科室能够满足专科发展需要5查看相关科室医疗技术队伍情况及设施设备情
9、况本医院信息化建设水平10检查相关网址、图片存档及通讯系统（PACS）54科室 管理 75分科室有发展规划、年度工作计划及年 度总结5查评审前3年内有关资料；/L专科有医疗质量管理组织，有医疗质 量的管理制度，每月有科内医疗质量 检查记录，并落实缺陷整改107查资料、查记录；随机抽查2名医务人员进行考核月1专科有健全的岗位职责，并能认真履 行10查资料，现场随机抽查医、护人员各1名进行考核j开展临床路径管理20查开展临床路径相关文件、资料及工作记录，抽查: 10份病历二A匚 7根据医院实施优质护理服务工作标 准（试行），开展优质护理服务。（1）改变护理工作模式，实行责任30查人事报表、护士排班
10、表等相关资料，现场查看，1随机抽查2名护士进彳亍考核，并随机询问病人:0序号考核内容标准分考核方法制整体护理；（2）依据科室专业特 点及护理工作量，合理配置护士；（3）根据综合医院分级护理指导 原则（试行）等文件，结合病房实 际，细化分级护理标准、服务内涵和 服务项目，患者的护理级别与患者病 情和自理能力相符彳X技术队伍1105学科 带头人 30分正高职称10查职称证书、学历证书以及执业医师证书+主持科内专科查房每年不少于30 次，8查相关资料7主持科研项目（省级以上）8查评审前3年内获准批件，多个项目可累加计分，至最iWj不超过标准分5发表论文2篇（公开发表的医学期刊）4查评审前3年内以第一
11、作者或通讯作者发表的统计, 源以上期刊杂志”6学科 骨干 20分有4个以上明确的学科骨干6查有关资料C副高及副高以上职称6查有关资料（职称证书、学历证书以及执业医师证书）2主持科内专科查房每周2次以上8查相关资料上7专科 医师 队伍 15分专业技术人员有相应的执业资格； 人数合理8随机抽查3名专业技术人员相应执业资格；医师人数不低于0. 2人/床;高级、中级、初级所占比例 结构合理，层次分明7查职称证书，:高级、中级、初级人员占医师总数比例为1 ： 2 ： 378治疗师 队伍 15分技师长副高及副高以上职称5查职称证书、学历证书，或专业培训证书）7 h人员数量、年龄结构、学历结构5查职称证书、
12、学历证书，或专业培训证书E专科业务培训及能力5查有关资料，现场考核2名治疗师操作能力9护理 队伍 15分护士长副高及副高以上职称5查职称证书、学历证书，或专业培训证书:/建立专科护理质量管理组织，有护理 质量持续改进的实施计划和管理目标57查看相关资料及工作记录上力定期开展护理专科业务培训，整体护 理业务能力强5查有关资料，现场考核2名护士本专科护理能力;序号考核内容标准分考核方法10人才 工口介 15分有专科人员培训计划、措施及落实6查资料选送科室人员到外院进修学习，3年 内不少于3人次，进修时间不少于6 个月/人次9查看评审前3年内相关证书?*医疗服务能力与水平42011体平分 总水80能
13、够独立开展三级医院常规临床技术 项目40完成10个二级常规临床技术项目。查阅相关病历二 和资料，评价专科技术的总体水平和其地位科室病床使用率10查资料方科室平均年出院人数10查阅医院相关统计报表a科室平均年门诊人次10查阅医院相关统计报表科室平均住院日W20天10查阅医院统计报表;12治疗室 建设 40分治疗室设置与专科发展适应性301查相关资料，实地查看J治疗设备符合综合医院康复医学科 建设标准-三级医院建设标准10查相关资料，实地查看1713代表性 技术 10分地级以上先进10X医院提供的评审前3年内1项技术，评定其先进性为 I14诊治 能力 200分独立开展省级临床重点专才斗建设指南 必
14、备的技术项目。成功开展指：1、 本专科独立完成；2、每一项目能提 交评审前3年内的20份病历的技术 资料50按照必备技术项目的要求进行考核，每一项目查阅!20份病历？人主要病种诊断标准恰当、治疗手段合 理、疗效满意、并发症合并症发生率 低50随机抽查5个病种，每个病种抽查6份病历，查病 例诊疗方案合理性，核心技术应用合理性（综合好至 转率、死亡率、并发症或合并症发生率）疑难重症诊治能力50抽查10份疑难重症病历，查病例诊疗方案合理性，核心技术应用合理性（综合好转率、死亡率、至 并发症或合并症发生率）。疑难重症病种由专家组土 结合本专业实际确定临床康复早期介入情况和诊治能力50查相关资料;15创
15、新 能力 40分创新项目的数量10查在评审前3年内疾病诊疗方面的新理念、新技 : 术、新方法的创新数量对新业务、新技术开展有计划，并按 项目进行管理10查项目管理资料，项目开展是否经过论证、评估， 是否按期完成并产生效益I创新水平102查2项创新项目5创新项目的临床转化能力10查创新项目的临床转化情况康复医学科护士人数康复医学科护士床配比=同期康复医学科病房开放床位数意义：反映康复医学科护士资源配置情况。序号考核内容标准分考核方法16辐射 能力 50分年出院患者中外埠患者比例N20%10查资料b与下级医院双向转诊及康复网络建设20查有关资料：对口支援下级医院情况（支援专业人 员为中级及中级以上
16、职称，且每年2 3名）（支援方式如指导、查房等）10查有关资料，调取下级医疗机构相关资料t技术推广情况10评审前3年，每年举办技术推广培训班j四医疗质量状况26017质量 概况 110分合理检查、评定40抽查10份病历，检查项目、评定是否合理1合理用药30抽查10份病历，检查用药是否合理，包括项目： 用药适应证是否明确、预防应用抗菌药物合理性、 联合应用抗菌药物正确性、有无明显的药物配伍禁1 忌、是否根据药敏实验使用抗菌药物、有否重复用 药，具体按抗菌药物临床应用指导原则判定合理康复治疗20查记录彳医疗事故情况10查记录I医疗技术管理10检查技术项目名称及审批时间，查看新技术、新业3务相关资料
17、118门诊 质量 30分专家门诊情况10查看相关资料及工作记录并实地查看开设本专科专病门诊10查看相关文件、实地查看3门诊患者中预约挂号情况10查看相关记录，实地查看E19病区 质量 100分诊断符合率20随机抽查20份病历V康复评定20随机抽查20份病历甲级病案率15随机抽查20份病历;出院患者随访及治疗效果评价结果10查看相关资料及随访记录I匚八建立并实施基础护理和专科护理质量 评价标准15查看相关资料，随机抽查1名护士进行考核5t基础护理、危重患者护理合格率2 95%10查资料至预防和控制医院感染相关制度的建立 及执行情况10查看相关资料?20满意度 评价 20分病人满意度调查大于95%
18、20随机调查30名病人，五科研与教学50四、康复医学科治疗师床配比(REH-HR-03)定义：康复医学科每张实际开放病床配备的治疗师数量。计算公式：康复医学科治疗师床配比=同期康复医学科病房开放床位数康复医学科治疗师人数意义：反映康复医学科治疗师资源配置情况。五、脑卒中患者早期康复介入率(REH-ER-01)定义：单位时间内，接受早期康复介入的住院脑卒中患 者数占同期住院脑卒中患者总数的比例。计算公式：脑卒中患者早期康复介入率=位时间内接受早期康复介入的住院脑卒中患者数009/r同期住院脑卒中患者总数说明：1 .统计范围包括医疗机构内所有符合相关条件的住院 患者，下同。2 .脑卒中早期康复介入
19、首次诊疗时间应当在患者生命 体征稳定、神经功能缺损症状稳定后48小时内。意义：早期康复介入对脑卒中患者功能转归具有重要意义。序号考核内容标准分考核方法21学术 影响 16分学术委员会任职情况6查颁发的聘书。一人担任数职，以最图学术职称登 记一次，学科多人担任职务，累加记分，最高分不 超过标准分学术刊物任职情况4查杂志编辑部颁发的聘书。一人担任数职，以最高 学术职称登记一次，学科多人担任职务，累加记 分，最高不超过标准分举办学术会议情况6查评审前3年内会议通知、签到表及相关材料，多 次承办或主办本专科的会议可累加计分，最高不超 过标准分22科研 项目 5分国家级、省级项目5查评审前3年内第一作者
20、获得项目的批件。可累积 计分，总分不超过标准分23临床 方向 科研 成果 10分省级及省级以上科技奖励（一、二、 三等）5查评审前3年内获得成果的证书，可累积计分，不 超过标准分发表中华医学系列杂志及统计源期刊5查评审前3年内发表本专业相关论著，可累积计 分，不超过标准分24继续 医学 教育 10分省级及省级以上继续教育项目；深入 基层举办继续教育项目（学习班、论 坛）10查评审前3年内获批文件、项目开展记录情况，同 一项目不重复计分，不同项目可累积计分，培训班 以讲学材料和学员签到表为准25接受 进修6分接受地市县级在职人员进修（进修以 半年以上人员为准，且每年24名）6查评评审前3年内资料
21、，进修人员以申请表和进修 人员学历证明为准26生育分 学教3_承担临床教学任务3查评审前3年内资料，查教案和实习轮转表注：总分1000分。每项得分不得超过标准分，扣分以扣完标准分为止。六、脊髓损伤患者早期康复介入率(REH-ER-02)定义：单位时间内，接受早期康复介入的住院脊髓损伤 患者数占同期住院脊髓损伤患者总数的比例。计算公式：脊髓损伤患者早期康复介入率二单位时间内接受早期康复介入的住院脊髓损伤患者数 00年 同期住院脊髓损伤患者总数说明：脊髓损伤早期康复介入首次诊疗时间应当在临床 专科处置完成后48小时内。意义：早期康复介入对脊髓损伤患者功能转归具有重要 意义。七、骸、膝关节置换术后患
22、者早期康复介入率 (REH-ER-03)定义：单位时间内，接受早期康复介入的住院股、膝关 节置换术后患者数占同期住院髓、膝关节置换术后患者总数 的比例。计算公式：髓、膝关节置换术后患者早期康复介入率=位时间内接受早期康复介入的住院髓、膝关节置换术后患者数X100%多同期住院教、膝关节置换术后患者总数说明：髓、膝关节置换术后患者早期康复介入首次诊疗时间应当在关节置换术后24小时内。意义：早期康复介入对毓、膝关节置换术后患者功能转 归具有重要意义。八、日常生活活动能力(ADL)改善率(REH-ADL-01)定义：单位时间内，ADL改善的康复医学科住院患者数 占同期康复医学科住院患者总数的比例。计算
23、公式：ADL改善率=位时间内型改善的康复医学科住院患者数:同期康复医学科住院患者总数说明：ADL评定包括但不限于Barthel指数、改良 Barthel指数等。意义：反映康复治疗后患者功能改善情况。九、脊髓损伤患者ADL改善率(REH-ADL-02)定义：单位时间内，ADL改善的康复医学科住院脊髓损 伤患者数占同期康复医学科住院脊髓损伤患者总数的比例。计算公式：脊髓损伤患者ADL改善率=位时间内ADL改善的康复医学科住院脊髓损伤患者数 *；同期康复医学科住院脊髓损伤患者总数说明：ADL评定包括但不限于Barthel指数、改良 Barthel指数、脊髓功能独立性评定(SCIM)等。意义：反映康复
24、治疗后脊髓损伤患者功能改善情况。十、脑卒中患者ADL改善率(REH-ADL-03)定义：单位时间内，ADL改善的康复医学科住院脑卒中 患者数占同期康复医学科住院脑卒中患者总数的比例。计算公式：脑卒中患者ADL改善率=位时间内型改善的康复医学科住院脑卒中患者数屋同期康复医学科住院脑卒中患者总数说明：ADL评定包括但不限于Barthel指数、改良 Barthel指数等。意义：反映康复治疗后脑卒中患者功能改善情况。十一、康复评定率(一)脑卒中患者运动功能评定率(REH-EVA-01)定义：单位时间内，进行运动功能评定的康复医学科住 院脑卒中患者数占同期康复医学科住院脑卒中患者总数的 比例。计算公式：
25、脑卒中患者运动功能评定率X100%X100%X100%位时间内进行运动功能评定的康复医学科住院脑卒中患者数 同期康复医学科住院脑卒中患者总数说明：运动功能评定包括但不限于Brurmstrom分期、Fugl-Meyer运动功能评分、上田敏偏瘫功能评价、Rivermead 运动指数评分等。意义：运动功能评定对判断脑卒中患者运动功能损伤严重程度、制定治疗方案、评定康复疗效及判断预后有重要意 义。(二)脑卒中患者言语功能评定率(REH-EVA-02)定义：单位时间内，进行言语功能评定的康复医学科住 院脑卒中患者数占同期康复医学科住院脑卒中患者总数的 比例。计算公式：脑卒中患者言语功能评定率=位时间内进
26、行言语功能评定的康复医学科住院脑卒中患者数单-同期康复医学科住院脑卒中患者总数iUU/b说明：言语功能评定包括但不限于失语症筛查表、BDAE、WAB、Frenchay 评定等。意义：言语功能评定对判断脑卒中患者言语功能损伤严 重程度、制定治疗方案、评定康复疗效及判断预后有重要意 义。（三）脑卒中患者吞咽功能评定率(REH-EVA-03)同期康复医学科住院脑卒中患者总数X100%定义：单位时间内，进行吞咽功能评定的康复医学科住院脑卒中患者数占同期康复医学科住院脑卒中患者总数的 比例。计算公式：脑卒中患者吞咽功能评定率单位时间内进行吞咽功能评定的康复医学科住院脑卒中患者数说明：吞咽功能评定包括但不
27、限于洼田饮水试验、容积 -粘度吞咽测试(V-VST)、视频X线透视吞咽检查(VFSS) 纤维内镜吞咽功能检查(FEES)等。意义：吞咽功能评定对判断脑卒中患者吞咽功能损伤严 重程度、制定治疗方案、评定康复疗效及判断预后有重要意 义。(四)脊髓损伤患者神经功能评定率(REH-EVA-04) 定义：单位时间内，进行神经功能评定的康复医学科住 院脊髓损伤患者数占同期康复医学科住院脊髓损伤患者总 数的比例。计算公式：脊髓损伤患者神经功能评定率_时间内进行神经功能评定的康复医学科住院脊髓损伤患者数金同期康复医学科住院脊髓损伤患者总数UU 位说明：神经功能评定是指进行神经损伤平面(NLI)和 ASIA损伤分级(AIS)评定。意义：NLI和AIS评定对判断脊髓损伤严重程度、制定 治疗方案、评定康复疗效及判断预后有重要意义。(五)懿、膝关节置换术后患者功能评定率 (REH-EVA-05)定义：单位时间内，进行术后功能评定的康复医学科住 院髓、膝关节置换术后患者数占同期康复医学科住院雕、膝置换术后患者总数的比例。