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1、护理自评信息优质服务基层行 3.3 患者平安管理 3.3.1 查对制度 不合格 C 1.有查对规章制度和操作规程，并在诊疗活动中严格执行。2.有标本采集、给药、输血或血制品、发放特别饮食、诊疗活动时就诊者身份确认的制度、方法和核对程序。3.对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定。4.至少同时运用包括姓名在内的两种身份识别方式，如诞生日期、年龄、性别、床号、病历号等，禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据。5.重点科室及对无法进行身份确认者，有身份标识的方法和核对流程。 符合“C”，并 1.完善关键流程中对就诊者的识别措施。 2.对就诊者住院病历身份实行唯一标识管理，如运用医保卡编号或身份证号码
2、等。 符合“B”，并 1.重点部门和关键环节（急诊、产房、手术室）病人运用条码管理。 2.职能部门对上述工作有监管、反馈和改进措施。3.3.2 手术平安核查制度 不合格 C 1.有围手术期患者平安管理的相关规范与制度。2.有手术部位识别标识相关制度与流程。3.有手术平安核查与手术风险评估制度与流程，明确由手术医师、麻醉医师、护士三方共同核查。4.择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。 符合“C”，并 1.落实择期手术术前打算制度，执行率90%。 2.手术核查、手术风险评估按制度执行。 符合“B”，并 相关职能部门履行监管职责，有检查、分析，持续改
3、进有成效。 3.3.3 紧急值报告制度 不合格 C 1.有临床“紧急值”报告制度与工作流程，有记录。2.医技部门（含临床试验室、医学影像部门、心电图检查等）有“紧急值”项目表。3.相关人员熟识并遵循上述制度和工作流程。 符合“C”，并 1.严格执行“紧急值”报告制度与流程。 2.依据临床须要和实践总结，更新和完善“紧急值”管理制度、工作流程及项目表。 符合“B”，并 相关职能部门每年至少对“紧急值”报告制度的有效性进行一次评估。 3.3.4 患者平安风险管理 不合格 C 1.有质量平安（不良）事务的报告制度与流程。2.有防患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门帮助。3.有患者跌倒、坠床等意外事
4、务报告相关制度、处理预案和工作流程。4.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。5.有压疮风险评估与报告制度、工作流程。 符合“C”，并 1.卫生院内有防止跌倒、烫伤等平安措施。 2.对患者平安风险质量监控指标数据进行收集和分析。 符合“B”，并 定期分析患者意外事务，持续改进，降低事务发生率。 3.3.5 患者参加医疗平安 不合格 C 1.有医务人员履行患者参加医疗平安活动责任和义务的相关规定。2.医务人员知晓重点环节，并邀请患者或其家属主动参加患者平安管理。3.宣扬并激励患者参加医疗平安活动。 符合“C”，并 1.专业人员向患者供应平安用药询问。 2.患者及家属、授权托付人了解针对病
5、情的可选择诊疗方案。 符合“B”，并 1.有数据证明“患者主动参加医疗平安活动”取得的成效。 2.职能部门对患者参与医疗平安活动有定期检查、总结、反馈，并进行整改。3.4 护理管理 3.4.1 护理组织管理体系 不合格 B 1.有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题探讨护理管理工作，实施目标管理。2.根据标准配置护理管理岗位和人员，岗位职责明确。3.有护理工作中长期规划、年度安排，与卫生院总体发展规划和护理发展方向一样。相关人员知晓规划、安排的主要内容。 符合“C”，并 1落实岗位职责和管理目标，建立并落实各层次护理管理人员考核评价机制。 2.有效执行年度安排并有总结。 符合“
6、B”，并 有对规划和安排落实过程中存在的问题与缺陷进行追踪分析，持续改进。 3.4.2 执行护士条例 不合格 A 1.根据护士条例制定相关制度，实施护理管理工作。2.建立和完善常见疾病护理常规、技术操作规程及临床护理服务规范、标准。3.建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与详细措施。4.依法执行护士准入管理。 符合“C”，并 1.护理部门对护士条例执行落实状况开展监督检查。 2.护理部门能够根据临床护理工作量对临床科室护士进行合理配置和调配。 符合“B”，并 对落实中存在的问题与缺陷进行追踪与成效评价，持续改进。 3.4.3 临床护理质量管理 不合格 A 1.依据分级护理
7、指导原则，制定分级护理制度，有护理质量评价标准。2.护士驾驭分级护理的内容，定期开展相关培训和教化。3.有定期护理查房、病例探讨制度。 符合“C”，并 1.依据患者的特性化护理需求制定护理措施，并能帮助患者及其家属、授权托付人了解患者病情及护理的重点内容。 2.科室对分级护理落实状况进行定期检查，对存在问题有改进措施。 符合“B”，并 1.职能部门对落实状况进行定期检查、评价、分析，对存在的问题，刚好反馈，并提出整改建议。 2.有护理质量持续改进的成效及结果。3.4.4 护理平安管理 不合格 A 1.制定并落实临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。2有紧急意外状况的应急预案及演练。3.严
8、格执行针对病人服药、注射、输液的查对制度，削减操作差错。（三查：操作前查、操作中查、操作后查；查药品的有效期，配伍禁忌，查药品有无变质、浑浊，查药品的安瓿有无破损,瓶盖有无松动。七对：查对床号、查对姓名、查对药名、查对剂量、查对时间、查对浓度、查对用法。） 符合“C”，并 1.护士娴熟驾驭常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。2.职能部门定期进行临床常见护理技术操作考核。 符合“B”，并 职能部门对在护理平安管理中存在的问题进行追踪和成效评价，持续改进。 3.5 医院感染管理 3.5.1 医院感染管理组织 不合格 C 1.健全医院感染管理组织体系，配备专（兼）职人员担当医院感染管理和业务技术
9、询问、指导工作。2.制定符合本单位实际的医院感染管理规章制度。3.将医院感染管理纳入卫生院总体工作规划和质量与平安管理目标。4.有针对各级各类人员制定的医院感染管理培训安排和内容。5.相关人员知晓本部门、本岗位在医院感染管理方面的职责并履行。 符合“C”，并 1.有对院科两级医院感染管理工作及制度落实状况的监督检查，每月召开专题会。 2.对上级管理部门检查中发觉的问题刚好整改，并调整完善工作安排和内容。 符合“B”，并 对医院感染管理定期评估，对存在问题有反馈及改进措施，并持续改进。 3.5.2 医院感染监测 不合格 C 1.医院感染管理专（兼）职人员和监测设施配备符合要求。2.有医院感染监测
10、安排、监测的书目/清单，开展感染发病率监测，符合（WS/T3122009）医院感染监测规范、（WS/T 367-2012）医疗机构消毒技术规范。3.有针对重点环节、重点人群和高危急因素管理与监测安排，并落实。4.对感染高风险科室及感染限制状况进行风险评估，并制定针对性措施。 符合“C”，并 1.手术部位感染按手术风险分类，对切口感染率进行统计、分析与反馈。 2.医院感染管理人员对监测资料进行分析、总结与反馈，对存在的问题进行督促整改。 符合“B”，并 医院感染监测工作对提高医院感染管理工作水平持续改进，并有成效。 3.5.3 手卫生管理 不合格 C 1.定期开展手卫生学问与技能的培训，并有记录
11、。2.手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等符合医务人员手卫生规范要求(WS/T313-2009)。3.医务人员手卫生学问知晓率100%。 符合“C”，并 1.有院科两级对手卫生规范执行状况的监督检查，有整改措施。 2.随机抽查医务人员手卫生依从性70%，洗手方法正确率70%。 符合“B”，并 随机抽查医务人员手卫生依从性80%，洗手方法正确率80%。 3.5.4 消毒及灭菌工作管理 不合格 C 1.有满意消毒要求的消毒设备、设施与消毒剂（可依托有资质的第三方机构）。2.定期对有关设备设施进行检测、对消毒剂的浓度和有效性等进行监测。3.有卫生院和重点部门消毒与隔离工作制度和落实措施，并
12、执行。 符合“C”，并 1.职能部门对医用耗材、消毒隔离相关产品的选购质量有监管，对设备设施及消毒剂检测结果进行定期分析，有总结、反馈，刚好整改。 2.有消毒供应室清洗消毒及灭菌技术操作规范，有清洗消毒及灭菌效果监测程序、规范及判定标准。 符合“B”，并 职能部门和相关部门对持续改进的状况进行追踪与成效评价，有记录。 3.6 医疗废物管理 3.6.1 医疗废物和污水处理管理制度 不合格 C 1.有医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。2.明确专（兼）职人员负责医疗废物和污水处理工作，上岗前经过培训。 符合“C”，并 职能部门对制度与岗位职责落实状况开展监管，并有记录。 符合“B”，并 依据
13、监管状况，对医疗废物和污水处理管理工作进行持续改进、追踪与成效评价，有记录。 3.6.2 医疗废物处置和污水处理 不合格 C 1.医疗废物分类收集，并与生活垃圾分开存放，医疗废物的处理符合医疗废物处理条例要求，有运行日志。2.建有污水处理设施并运转正常，有运行日志与监测的原始记录。3.医疗废物处理符合环保要求，无环保平安事故。 符合“C”，并 定期开展医疗废物处置和污水处理的培训，并有记录。 符合“B”，并 1.医疗废物全部由医疗废物集中处置单位集中进行处置。 2.定期对污水进行相关监测，并达标。3.有依据监管状况改进工作的详细措施并得到落实。 1.建立分工协作制度，与其他医疗卫朝气构建立长期稳定的协作机制。 2.以业务、技术、管理等为纽带，探究建立包括医疗联合体、医共体、双向转诊在内的多种分工协作模式。 符合“C”，并 通过分工协作，卫生院服务实力得到提升。 符合“B”，并 取得良好的社会效益和经济效益，群众满足度得到提升。