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1、重型颅脑损伤病人气管切开的呼吸道管理 颅脑损伤昏迷病人早期气管切开目的 R641A1672-3783（2010）12-0101-02 目的：探讨重型颅脑损伤病人气管切开后护理工作中的重点，以期改善病人的预后。方法：对56例气管切开后的护理工作和病情演化状况做了具体的记录和回顾性分析。 结果：实行我们的护理措施后，除10例因损伤过重死亡外，46例安稳度过急性期，最终拔除气管套管，仅有5例发生肺部感染，占8.9。结论：重型颅脑损伤病人行气管切开后，做好基础护理，实行有效的气道湿化、吸痰，防止肺部感染等措施是护理工作中的重中之重。 重型颅脑损伤；气管切开；呼吸道管理 重型颅脑损伤患者因为意识障碍、颅
2、内压增高、频繁呕吐、咳嗽和吞咽反射减弱或消逝，易造成口腔及呼吸道内分泌物、呕吐物误吸或坠积于肺部，引起肺炎，尤其是颅脑损伤合并颅底骨折或颌面外伤时，鼻腔、口腔出血再流入呼吸道致使呼吸道堵塞或发生误吸而引起窒息，因此呼吸道管理是抢救成败至关重要的因素，而气管切开术又是临床抢救重型颅脑损伤病人和治疗呼吸道梗阻病人的重要措施。本文着重围绕这个中心谈谈我们的体会。 1 一般资料 2007年1月2010年5月，我科共收治重型颅脑损伤病人146例，其中气管切开56例，男32例，女24例，年龄675岁，住院天数3130天，平均30天。 2 护理措施 2.1 基础护理：a. 每日用0.5呋喃西林液行常规口腔护
3、理二次，因意识障碍患者唾液分泌削减，自净实力差，简单细菌繁殖，且口腔内细菌易误吸入气管，引起肺炎。b. 依据病情变换体位，每2小时翻身、扣背一次，按左侧、平、右侧、平、左侧位交替进行；翻身时，放平患者头部，保持头颈一样；扣背时，将五指并拢向掌心弯曲，呈空心掌，从肺底至肺尖反复扣击背部。扣背可使附在气管、支气管上的粘稠分泌物易于咳出或吸出，建立翻身扣背记录卡并交接班。c. 做好气管切开后的常规护理，每日两次用双氧水棉球彻底清洁切口，然后用45氧气距切口1cm处向切口及四周皮肤直吹20分钟，切口敷料保持干燥，中间可放一层凡士林油纱布，套管口处覆盖无菌湿纱布，内套管每46小时消毒一次，方法是煮沸清洗
4、再煮沸。 2.2 保持呼吸道通畅： 气管套管是气管切开术后病人呼吸的通道，其通畅与否关系着病人的安危。颅脑损伤气管切开病人意识障碍重，各种反射差，加上长期脱水治疗，很简单形成气道内痰痂，造成呼吸道梗阻。若出现梗阻或部分梗阻，要马上更换。气管切开病人意外状况处理：如皮下气肿、切口出血、气管内套管堵塞等。重型颅脑损伤病人病情重，改变快，特殊要加强巡察，亲密留意呼吸状况，监测动脉血氧饱和度。一方面可发觉缺氧状况，另一方面可检验吸氧效果。一旦发觉有吸气性呼吸困难，应刚好检查内套管是否有干燥的分泌物粘附而致气道堵塞，以便刚好清除。气管套管绳松紧度问题：过紧会影响病人的呼吸；过松会出现套管脱出等意外状况。
5、应以容一指为度。持续湿化气道：肺部感染率随气道湿化程度降低而上升1。重型颅脑损伤病人因病情严峻，长期运用脱水剂，使病人处于半脱水状态，除正常补液量外，比其他气管切开病人在气道湿化方面要求更高。我们常规用50ml注射器取50mlNS或蒸馏水内加庆大霉素8万、糜蛋白酶5mg，将注射器用延长管连接头皮针（去除针头），然后将头皮针软管干脆插入气管套管内5cm左右并用胶布固定于其外周，再将注射器装于注射泵，调整好速度持续推注。依据室内温度、湿度、病人呼吸道分泌物的粘稠度及量，随时调整速度，通常起先速度46ml/h，最多不超过10ml/h，每天更换湿化液及装置。 2.3 预防肺部感染方面 2.3.1 严格
6、管理：保持病室和ICU环境干净，限制人员流。进入ICU要更衣、换鞋、戴口罩，消毒液洗手。病室定时开窗通风，每日进行有效的空气消毒，保持室温2224，用含氯消毒液拖地3次/天，拖把固定运用，用优氯净擦拭桌椅床架2次/天。 2.3.2 严格无菌操作：强化消毒隔离观念。气管切开在无菌条件下进行，病人运用的各种治疗装置严格消毒灭菌。雾化器、湿化瓶每次用后消毒处理。 2.3.3 合理吸痰和雾化吸入：肺部感染的危急性随吸痰次数的增加而增加2。因此，一般不应频繁吸痰，只有当呼吸道分泌物增多确须吸痰时才吸，吸痰前调整好吸痰器负压100150mmHg，操作动作温柔。先将吸痰管插入气道超过内套管12cm，再开启吸
7、痰负压，左右旋转边退边吸，时间不超过15秒，切忌在同一部位长时间反复提插式吸痰，以免损伤呼吸道粘膜。每吸一次更换一根吸痰管，选择管壁光滑、带有侧孔的硅胶吸痰管，吸痰管外径不得超过气管套管内径的1/23。雾化吸入也应适时进行，如分泌物粘稠，呈黄绿色，不易咳出时，在治疗时加入抗生素和支气管解痉剂2次/天。 2.3.4 防止交叉感染：大量流行病学调查证明，手是传播医院感染的重要途经。因此，我们要做到每次吸痰前后、护理不同病人前后、处理同一病人不同部位都用消毒液擦手。 2.3.5 对重型颅脑损伤气管切开的病人，定期进行支气管分泌物及血液培育。发生肺部感染病人的治疗注意痰细菌培育及药敏试验，合理应用抗生
8、素，避开“二重感染”。 2.3.6 预防吸入性肺炎：重型颅脑损伤病人易发生消化道并发症如呕吐等，呕吐物易返流入气管内，造成误吸，易发生吸入性肺炎。我们的做法是刚好清除口、鼻、气管等处的异物，必要时行支气管镜治疗，取得满足的疗效。 2.3.7 拔管：如患者意识逐步复原，能自行咳嗽，分泌物削减，无肺部感染及呼吸困难时，可试堵管2448小时，患者无呼吸困难或发绀现象后，与医生协作拔除气管套管。 3 结果 本组病人56例。除10例因抢救无效而死亡外，46例生存。发生肺部感染5例，占8.9，与报道肺部感染率124相比，下降了3.1%。 4 探讨 4.1 气管切开是颅脑损伤病人，特殊是重型颅脑损伤病人常用
9、的抢救措施之一，能否保证病人的呼吸道通畅，保持有效通气，是确定病人愈后的关健因素之一。 4.2 颅脑损伤后气管切开的护理和治疗，有其肯定的特别性。重型颅脑损伤病人意识障碍严峻，病程长，病人的各种反射迟钝，甚至消逝，包括呼吸道的爱护性反射如咳嗽反射等。因此，重型颅脑损伤病人气管切开后，气管内简单产生、滞留大量痰液，加之病人长期处于脱水、半脱水状态，痰液多而粘稠，这种多而粘稠的痰液的存在，轻者可使病人的通气功能和血氧饱和度下降，重则可使病人的气道完全堵塞，引起窒息。长期排痰障碍，最终影响病人的预后。 4.3 重型颅脑损伤病人因颅内压增高，多数病人可有呕吐，甚至频繁呕吐，又因病人意识障碍重，不能有效
10、将呕吐物排出体外，简单形成呼吸道误吸，这也是呼吸道梗阻、感染的重要缘由之一。 4.4 重型颅脑损伤病人由于气管切开，使气道与外界干脆相通，特殊是在易患因素存在的状况下，病人的正常细胞吞噬功能和呼吸道清除异物的机能受损，细菌很简单进入并存留，在下呼吸道引起感染。因此，加强气管切开病人呼吸道管理，对限制和削减肺部感染极为重要。 4.5 频繁吸痰和雾化吸入也是导致气管切开病人肺部感染的危急因素。频繁吸痰增加了气管套管对局部气管粘膜的刺激和损伤，以及细菌进入下呼吸道的机会。雾化吸入增加肺部感染的机理：一方面装置本身可能带菌，使细菌气溶胶化，成为沉积到肺泡的小颗粒，导致感染发生；另一方面，治疗过程中受到
11、室内污染的口腔分泌物进入下呼吸道。 4.6 建立人工气道后，呼吸道失去了保持生理湿化的屏障，呼吸道内水份从气管切开处不断大量消逝，微量注射泵持续湿化符合气道持续丢失水份的湿化须要。使气道始终处于一种湿化状态，痰液粘稠度降低，痰液淡薄，病人自行咳出，削减吸痰次数，保证了气道通畅，避开因痰液粘稠，吸痰时负压大、次数多、时间长而引起气道粘膜损伤出血，降低了肺部感染机会，使感染率下降。 总之，气管切开是抢救重型颅脑损伤病人的重要措施之一。术后实行有效措施，包括加强基础护理，正确的气道湿化、吸痰，防止感染等，是重型颅脑损伤病人气管切开后护理工作中的核心工作。 参考文献 1 郎雁娴，陈琴. 气道管理的护理进展.中华护理杂志，1997，32（12）：731 2 计惠民，王林.医院内肺部感染的预防和对策.国外医学护理学分册，2001，20（2）：66 3 姜大升，王东. 重症病人监护治疗手册M. 山东科学技术出版社，1997，70：171-175 4 董咏梅，郑晓燕.微量注射泵在人工气道湿化中的应用.好用护理杂志，2001，17（9）：9 作者单位：344000 江西省抚州市第一人民医院