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1、经皮腰椎间盘摘除术的临床应用研究 经皮腰椎间盘摘除术 摘 要 目的：结合临床阅历探讨经皮腰椎间盘摘除术(PLD) 在腰椎间盘突出症治疗中的应用价值。方法：选择临床症状典型且经CT或MRI证明的包涵性腰椎间盘突出症患者34例，采纳经皮穿刺行病变椎间盘髓核抽吸摘除术，对术后患者进行随访视察，时间324个月,疗效判定参照Hijikata法。结果：PLD治疗后的34例患者中，25例显效，7例有效，2例无效。总有效率达94.2，全部病例无严峻并发症。结论：PLD术简捷、创伤小、康复快，是治疗腰椎间盘突出症的一种有效方法，值得临床推广。 关键词 经皮腰椎间盘摘除术 腰椎间盘突出症 微创治疗 腰椎间盘突出症
2、(LDH)在现代生活中为一常见的疾患，主要表现为腰腿难受和行走无力，严峻影响了患者的生活质量。 腰椎间盘突出症是一种临床常见病，目前我国体力劳动者中有15%20%的人患有此病。腰椎间盘突出症是临床上引起腰腿痛最常见的缘由。应引起我们足够的重视。人类是直立动物，在站立时椎间盘受到的压力就越大，尤其以腰椎间盘更为明显，因此受到损害的机会就更多。人体随着年龄的增长或急性外伤和慢性积累外伤等缘由导致纤维环裂开，造成椎间盘脱出压迫脊柱两旁的神经根引起的坐骨神经痛等一系列腰腿痛症状，就是骨科常见病腰椎间盘突出症。这种病对于我们读者来说并不生疏。患者感觉是特别苦痛，治疗难，易复发。 其治疗方式主要可分为保守
3、治疗与手术治疗两类，后者又可分为传统的手术切除和微创介入治疗两种。目前治疗腰椎间盘突出症的微创治疗方法主要为经皮腰椎间盘摘除术 (PLD)，自1975年Hijkta1首次报道PLD并获得满足疗效后，其损伤小，苦痛轻、复原快等特点，为治疗腰椎间盘突出症开拓了新的途径。 近年来我院用此法治疗腰椎间盘突出症34例，获得了满足的效果，现报告如下。 资料与方法 一般资料：选择临床症状典型，有根性坐骨神经受压症状与体征，经CT或MRI证明的1个或多个腰椎间盘不同程度突出症患者34例。主要症状和体征为腰腿难受，下肢放射痛或麻术，及直腿抬高试验阳性。 其中男21例，女13例；年龄3462岁，平均年龄44.5岁
4、。其中L34 4例，L45 19例，L5S16例，L45和L5S15例；外侧型23例，中心型11例。病程343个月，平均8个月。34例术前均经保守治疗无效。 手术方法：术前常规检查血常规、尿常规、出凝血时间及血型等，手术前1天起静滴抗生素。手术应在配有高清楚度、影像增加器的X线机检查床上进行。 手术步骤：患者侧卧于X线机检查床上，一般从有症状侧进针，即患侧向上，患者宜腰间垫软垫，以保持腰椎的正常生理弯曲；在X线机透视下，依据测得的穿刺参数值确定穿刺点，用龙胆紫标出。以穿刺点为中心常规消毒、铺无菌巾；透视监视下避开脊神经根，穿刺径路以2 利多卡因注射液局麻；用尖头刀片于麻醉后的穿刺点作3mm横行
5、皮肤切口，将直径为1.0 mm 带芯穿刺针从皮肤切口经侧后方肌群缓慢插入病变椎间隙中心，在双向透视下确认针尖的位置精确无误后，退出针芯，沿穿刺针逐级插入扩张管，至直径为2.53.0mm的工作套管；工作套管抵达纤维环时将套管抵至纤维环，退出扩张套管，经工作套管针插入环锯至纤维环；缓慢捻转环据、锯通纤维环，进入髓核腔，即“开窗”。经多方向反复“开窗”后，退出环锯；经工作套管插人自动切割器，连接吸引器，接通冲选液，启动吸引器及电机，从不同深度和不同方向将髓核组织最大限度地摘除和抽吸，直至无髓核组织吸出为止，抽吸负压为1个大气压，每个间盘冲洗液为1L生理盐水加入48万U庆大霉素，抽吸过程中亲密留意抽吸
6、液的状况及有无出血等异样状况；冲洗完毕退出旋切器拔除套管，局部压迫片刻，穿刺点敷以创可贴；术后应用抗生素35天, 并口服消炎镇痛药，同时让患者卧床休息3周。 临床疗效评价标准根据Hijikata三级评价标准2：显效：症状和体征完全消逝,复原正常工作；有效：症状和体征基本消逝，间或有腰背痛；无效：症状体征改善不明显甚至加重。 结 果 本组34例患者全部采纳上述方法顺当完成手术，无1例发生神经或血管损伤及并发感染。术中有1例患者在抽吸过程中冲洗液内见有少量出血，但患者无不适反应；1例术后有腰背部难受，经休息、对症治疗1周内渐渐消逝。 手术时间为4585分钟，平均约55分钟。术后平卧约6小时后即可下
7、床活动，3周后基本正常活动。平均住院时间为7天。 临床疗效：本组34例随访324个月，其中显效25例(73.5%), 有效7例(20.6%), 无效2例(5.88%)，椎间盘穿刺胜利率为94.1。其中16例手术后马上产生疗效，17例术后29天后产生疗效，2例症状和体征无明显改善而行外科手术。 不良反应：本组无1例血管损伤出血、神经损伤、椎间隙感染等不良并发症。 讨 论 椎间盘突出症是腰部和坐骨神经痛最常见的缘由之一，传统外科手术有效率为75%85，而其术后并发症的发生率高达14。 腰椎间盘突出的致痛原理主要为3：突出的椎间盘干脆压迫神经；由椎问盘完整性破坏影响小关节及软组织而引起的间接致痛；化
8、学致痛即突出物压迫神经根引起炎症反应。 经皮腰椎间盘摘除术(PLD)是是介于保守治疗与外科手术之间的一种微创手术，具有创伤小、康复快、并发症少等优点，易被广阔患者所接受。据文献报道3，PLD术临床有效率达7494，无1例出现严峻的并发症。 一般认为PLD的机理是通过椎间盘纤维环“开窗”和摘除椎间盘内的部分或大部分髓核组织，可降低椎间盘内的压力，使压迫脊神经根的髓核组织“回纳”，达到减轻或解除突出物对椎间盘本身、硬脊膜囊、神经根及其四周痛觉感受器的机械或化学刺激4的目的。 从PLD治疗机制可以推想，PLD的最佳适应证为突出的椎间盘髓核未突破纤维环外层或后纵韧带，即包涵型LDH患者5。Goldst
9、ein等6认为疗效与髓核切除量和年龄无肯定相关性,而与适应证的正确选择亲密相关。 结合文献报道7，8和笔者的临床阅历，PLD适应证的主要标准为：临床症状明显，如间歇性跛行者，脊神经受压体征阳性或感觉异样，如直腿抬高试验阳性等；经CT或MRI确诊为包涵性或单纯性椎间盘突出，并且影像学表现与临床症状体征一样；无椎间盘游离碎块，无明显髓核钙化和严峻椎管狭窄等；经过正规保守治疗2个月以上无效；除外其他疾病致腰腿痛。 部分并发症、病程较长的腰椎间盘突出症患者，如年龄过大、有手术治疗史或伴有轻度椎管狭窄、韧带肥厚和椎间盘钙化者仍可谨慎选择PLD治疗，其并非PLD的肯定禁忌证。然而，目前的影像学检查仍无法鉴
10、别是否属“包涵性突出”。本组2例椎间隙狭窄者术中抽吸髓核极少，PLD治疗无效。因此，要亲密结合患者的临床和影像学表现，合理驾驭适应证，才能保证PLD的治疗效果。 除了病例选择之外，正确的穿刺体位、角度及穿刺点距脊柱中线旁开的距离也是保证PLD穿刺胜利的重要因素。在进行手术切割时，要留意固定好导管，同时要留意对上、下、左、右4个方向行扇形切割抽吸，尽量吸取髓核组织。 穿刺点的正确选择和进针角度的大小同等重要，进针角度过小则受上关节突阻挡，进针角度过大则可能损伤后腹膜和腹腔内脏器。因此在穿刺过程中进针角度宜采纳“宁大勿小”的原则，即进针角度由小渐大。 另一方面，穿刺点距脊柱中线过近也难以使穿刺针进
11、入椎间盘中心，而穿刺点距中线过远则近似于侧位穿侧，易于损伤后腹膜或腹腔脏器。 此外，在本组临床探讨中运用了外径为2.5mm 和3.0mm的工作套管针，两组的手术时间、髓核的切割抽吸量以及术后疗效等相像，但2.5mm 的工作套管针操作更为灵活，创伤更小，故认为外径为2.5mm 的工作套管针更适用于PLD。同时，PLD的疗效也受其他诸多因素影响，如严格的无菌操作、娴熟的操作技术、多次开窗、肯定量髓核组织的抽出、严格的适应证选择以及正确的术后治疗等。 PLD的并发症主要为出血和椎间盘感染，发生率约为千分之二，严峻的并发症目前尚无报道。出血多不严峻，经一般处理后可无碍，本组1例患者即有此状况；感染则可
12、能发生在椎间盘中，发生的机会很小，但一旦发生多较重。但只要严格按规程操作，一般状况下可避开。本组病例中未出现感染的状况。 PLD治疗术后有可能出现症状“反跳”的现象，即术后12周部分病人出现与术前一样的症状，这可能是因为椎间盘突出除神经根受机械性压迫外，可能还有局部组织水肿、慢性炎症等病理变更，这种继发性损伤须要一段时间复原所致。 本组统计结果显示，约1/2患者出现了此现象，持续时间为26天。症状明显缓解或消逝在术后13个月，复原时间与椎间盘突出类型、程度及病史长短、病人年龄等因素有关。 PLD术后症状“反跳”的真正缘由仍有待进一步探讨，推断PLD术疗效的最佳时间在术后3个月。因此，PLD术后
13、应嘱病人进行适当的卧床休息，必要时可行理疗、按摩、牵引等协助治疗，以促进早日复原。 神经根受到机械压迫或化学刺激而发生充血、水肿等不同程度的神经损伤，是腰椎间盘突出症的主要病理改变。在手术摘除椎间盘组织的过程中，也有可能因为种种缘由造成神经损伤甚至被切断，导致神经症状加重或丢失功能。那么，怎样才能尽量避开这种状况的发生呢？ 熟识神经的局部解剖关系，手术时术野要暴露清楚。手术中如对局部解剖不够熟识，或因止血不佳造成术野模糊不清而仍盲目操作，可能会切断神经根；用咬骨钳或骨凿切除关节突时，假如深度驾驭不好，也可能伤及其下受压的神经根。一旦腰5神经根被切断，会因胫前肌等伸肌的功能丢失而造成足下垂。因此
14、，手术必需在暴露清楚的状况下完成，不见到神经根就不切开纤维环。 牵拉神经根不行用力过大，时间不行过长。用拉钩牵拉神经时用力太大，或将纱布棉球干脆擦压神经根，都可能挫伤神经根。如将神经根牵拉时间过长，也可能使神经出现麻痹，导致感觉障碍以每分钟4cm的速度由远端向近端发展。 这种损伤一般在术后数日到数月内可以复原。因此，手术中牵拉神经根不行用力太大，拉钩不行旋转，而且牵拉应间歇性松弛，使神经根不至于因缺血缺氧造成麻痹。 手术操作要细致，尽量削减组织损伤及出血，术后放置引流管。假如手术中四周组织损伤过多，或止血不严密导致血肿激化，会在手术区域形成瘢痕压迫神经根或马尾神经，导致病人术后症状缓解一段时间
15、后又再次加重，甚至超过术前症状。由此可见，手术中灵巧细致的操作是多么重要。 一旦神经根受到损伤，对手术效果影响很大，所以手术中对神经的处理肯定要慎之又慎。 当然，也有部分病人术前神经根或马尾神经受压严峻，时间较长，术后解除压迫后神经功能也难以完全复原。 本组34例，随访324个月后，其有效率达94.1%，与传统外科手术相比，其具有如下优点：局麻下操作能显著削减神经损伤的机会；不影响脊髓，不引起硬膜外纤维化和慢性难受，不影响骨骼和韧带；该手术失败患者可再行传统开放性手术；只要严格无菌操作，感染率低；创伤小，平安性大，手术简便，康复快，费用低。 总之，PLD创伤小，并发症少，是治疗腰椎间盘突出症的
16、一种有效方法。 参考文献 1 Hijikata S,Yamagishi M,Nakayama T,et al.Penvcutaneous discectomy:a new treatment method for lumbar disc herniation.J Toden Hospital,1975,5:5. 2 滕皋军,主编.经皮腰椎间盘摘除术.南京:江苏科学技术出版社，2000，5. 3 张学新,吉效东,曹金风,等.包涵性腰椎间盘突出症的经皮摘除术.介入放射学杂志,2001,3:155-156. 4 胡清华,董恩幸,胡隆尧，等.经皮腰椎间盘摘除术的临床应用价值. 临床放射杂志，2003,
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