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1、面肌痉挛术中电生理监测的临床价值|面肌痉挛电生理监测 摘 要 目的：探讨术中电生理监测在面肌痉挛手术中价值。方法：将收治的120例面肌痉挛病人，术中无电生理监测，归为A组；将收治的128例，术中行听觉脑干诱发电位（BAEP）及面肌旁路传导反应（LSR）电生理监测，归为B组。对比分析两组手术的有效率及并发症发生状况。结果：两组比较，手术有效率差异无统计学意义（P0.05），而面瘫、眩晕、听力障碍发生率差异具有统计学意义（P0.05），血管因素、蛛网膜粘连、蛛网膜囊肿及胆脂瘤所致者，显微手术治愈率间的差异无统计学意义（P0.05），但均优于肿瘤因素和Bell面瘫后HFS的疗效。结论：在施行减压手术
2、治疗面肌痉挛过程中，应用神经电生理监测技术，能较好限制并发症的发生，推断手术效果。 关键词 显微手术 面肌痉挛 电生理监测 面肌旁路传导反应 AbstractObjective:To explore the value of intraoperative electrophysiology monitoring,including brainstem auditory evoked potential （BAEP） and lateral spread response （LSR） in microvascular decompression for hemifacial spasm.Meth
3、ods:120 patients with hemifacial spasm treated from Jan.2000 to Jan.2005 without intraoperative electrophysiological monitoring were classified as group A and 128 patients from Feb,2005 to Jan,2010 with intraoperative BAEP and LSR monitoring as group B. The surgical cure rate and complications such
4、as hearing impairment,vertigo and facial paralysis of two groups were statistically compared.Results:Immediately after the surgery,The surgical cure rate and disease factors in group A and group B have not statistical difference between two groups （P0.05）,but there were statistical differences in co
5、mplications （P0.05）.Conclusion:During microsurgery for hemifacial spasm,intraoperative electrophysiological monitoring is useful for avoidance of hearing impairment and judging efficacy of facial nerve decompression. Key Wordsmicrsurgery;hemifacial spasm;electrophysiological monitoring;lateral sprea
6、d response 面肌痉挛（hemifacial spasm，HFS）的病因和发病机制尚不非常清晰。显微神经血管减压术作为面肌痉挛的首选治疗方法，已被广泛应用于临床，但术中对责任血管的认定和对减压效果的推断并不简单，术者的主观阅历对手术效果影响大，术中电生理监测技术的应用，对提高手术疗效、削减并发症的发生，起到了主动作用。我们从2000年1月2010年1月，采纳乙状窦后入路行显微手术治疗面肌痉挛248例，其中2000年1月2005年1月收治的120例面肌痉挛病人，术中无电生理监测；2005年2月2010年1月应用术中电生理监测技术协助手术128 例，现对比分析如下。 资料与方法 临床资料：
7、2000年1月2005年1月收治病人为A组，无电生理监测，共120例，其中男62例，女58例；年龄3872岁，平均47.36.1岁。2005年2月2010年1月收治病人为B组，术中行听觉脑干诱发电位（BAEP）及面肌旁路传导反应（LSR）电生理监测，共128例，其中男66例，女62例；年龄3774 岁，平均48.33.2岁。发病因素：血管因素A组64例，B组66例；蛛网膜粘连A组18例，B组19例；蛛网膜囊肿A组9例，B组10例；胆脂瘤A组9例，B组11例；肿瘤A组17例，B组19例；继发于Bell面瘫后A组3例，B组3例。两组资料在性别构成、年龄病因方面差异无统计学意义（P0.05）。 方法
8、：术前例行MRI检查，两组均在全麻下行显微手术，全部手术均为同一手术者完成。选择全身麻醉，侧卧位，本组患者全部采纳“C”型切口，切口长度45cm。在横窦乙状窦交汇处钻孔，铣刀切割骨瓣约3.0cm2.5cm，硬膜“T”形或十字形切开，显微镜下由面-舌咽神经解剖间隙干脆暴露面神经根。辨别责任血管，松解压迫神经的血管袢，在血管与脑干之间垫入Teflon棉，调整好Teflon棉位置，使责任血管与神经既完全分开而Teflon棉又不易脱落。占位性病变者显微镜下全切肿瘤，蛛网膜增厚粘连者分别粘连。 B组均行术中神经电生理监测，采纳Epoch XP（Axon system公司）术中神经电生理监护系统,监测术中
9、面肌旁路传导反应（LSR）及脑干听觉诱发电位（BAEP）。为保障电生理监测顺当进行，气管插管胜利后马上停用肌松剂，可以削减肌松剂对术中AMR监测的影响。 面肌旁路传导反应LSR监测步骤：插入并固定电极：患者入手术室后，把成对的刺激和记录电极（均为针状电极）插入患侧。刺激电极插入位置为患侧眼眶外侧缘后2cm，该位置以刺激面神经的颧支为主;记录电极插入位置为下唇。刺激参数：方波刺激,波宽0.1ms，频率1Hz，强度520mA。术前LSR监测：麻醉插管前，先做1次AMR，明确是否能诱发出LSR，并记录LSR的潜藏期、波幅和刺激参数作为基线参考值。术中LSR监测记录时间，从开硬膜前到关硬膜后，主要包括
10、如下阶段：开硬膜前、开硬膜后、吸出部分脑脊液、吸出全部脑脊液、暴露责任血管、挑起责任血管、显微血管减压后、注满生理盐水后、关硬膜前、关硬膜后。在手术的非关键步骤，一般每35分钟重复记录2次；在鉴别和处理可能的责任血管时，运用连续刺激模式。一旦术中发觉LSR 反应消逝即通知手术者 监测脑干听觉诱发电位（brainstem auditory evoked potential,BAEP）。BAEP以海绵耳塞式耳机短声刺激,双侧耳廓后乳突部（M1、M2）皮下针电极为记录电极,鼻根至枕外隆突连线中点后2cm（Cz？）皮下针电极作参考电极。以I、V波波幅下降超过基线50%或这两个波中有一个消逝作为术中预警
11、指标。一旦术中发觉BAEP出现、波低平（减低50%） 甚至消逝，即通知手术者。 统计学处理：应用SPSS13.0进行相关统计分析，计数资料采纳X2检验，P0.05为差异有统计学意义。 结 果 两组术后当日有效率差异无统计学意义（P0.05），而面瘫、眩晕、听力障碍发生率差异有统计学意义（均P0.05）。血管因素、蛛网膜粘连、蛛网膜囊肿及胆脂瘤所致者，显微手术治愈率间的差异无统计学意义（P0.05），但均优于肿瘤因素和Bell面瘫后HFS的疗效。见表1。 讨 论 面肌痉挛的病因较为困难，病因探讨表明，面肌痉挛的产生大致可分为两类：血管压迫：目前已知有80%90%的面肌痉挛是由于面神经出脑干区存在
12、血管压迫所致。临床资料表明在导致面肌痉挛的血管因素中以小脑前下动脉及小脑后下动脉为主，而小脑上动脉次之。这是因为小脑上动脉起自于基底动脉与大脑后动脉交界处，位置较高，走行最为恒定。而小脑后下动脉和小脑前下动脉则相对变异较大，因而简单形成血管襻或异位压迫到面神经。另外迷路上动脉及其它变异的大动脉如椎动脉、基底动脉亦可能对面神经形成压迫而导致面肌痉挛。以往认为面肌痉挛是由于动脉的搏动性压迫所致，近几年的探讨表明，单一静脉血管压迫面神经时亦可导致面肌痉挛。且上述血管可两者或多者对面神经形成联合压迫，这在肯定程度上影响了面肌痉挛微血管减压手术的预后。非血管因素：桥脑小脑角的非血管占位性病变如肉芽肿、肿
13、瘤和囊肿等因素亦可产生面肌痉挛。其缘由可能是由于：a.占位导致正常血管的移位；b.占位对面神经的干脆压迫；c.占位本身异样血管的影响如动静脉畸形、脑膜瘤、动脉瘤等。另外后颅窝的一些占位性病变也可导致面肌痉挛。如罕见的中间神经的雪旺氏细胞瘤压迫面神经导致的面肌痉挛。在年轻患者中局部的蛛网膜增厚可能是引起面肌痉挛的主要缘由之一。 显微神经血管减压术作为面肌痉挛的首选治疗方法，已被广泛应用于临床，但对无责任血管的面肌痉挛术中电生理监测技术的应用，对提高手术疗效、削减并发症的发生，有怎样的临床价值，尚无相关报道。为缓解半侧面肌痉挛（HFS）而实施的术中神经电生理学导向指导术者分辨病变所在部位，术中电生
14、理记录可供应关于手术是否达到预期目的的证据。面肌痉挛手术的治疗效果差异较大，并不非常令人满足。术者的阅历被认为是影响手术效果最重要的因素1，将术中的异样肌肉反应记录引入面肌痉挛手术中可降低再次手术的风险，削减并发症，使手术治愈率提高。术中客观、干脆的推断方法将有助于提高手术效果和削减手术并发症。该手术操作过程中，可能对面、听神经产生牵拉、扰动，并对内听动脉产朝气械刺激，引发动脉痉挛，从而影响面、听神经功能。这些因素被认为与术后听力障碍及面瘫等亲密相关。 我们将2000年1月2005年1月收治的120例面肌痉挛病人，术中无电生理监测，归为A组；2005年2月2010年1月收治的128例，术中行B
15、AEP及LSR电生理监测，归为B组，全部手术均为同一手术者完成。A组术后面瘫、眩晕、听力损伤的发生率较B组为高，两者差异有统计学意义，说明术中电生理监测有爱护作用。本文不同病因患者的治愈率的分析表明，病因不同将干脆影响疗效。其中，血管因素、蛛网膜粘连、蛛网膜囊肿及胆脂瘤所致者，治愈率间的差异无统计学意义（P0.05），但均优于肿瘤因素和Bell面瘫后HFS的疗效。本文视察肿瘤因素所致的HFS，行显微手术的疗效明显低于血管因素等4种病因所致者。其缘由可能是由于多数肿瘤采纳此术式不能做到彻底清除，故而疗效较差，且随着肿瘤的复发而HFS复发。继发于Bell面瘫后的HFS，疗效明显较差（不解除因病例数
16、过少而导致的偏差）。缘由在于Bell面瘫的病理为原发性缺血水肿，面神经纤维走行不规律，无空间定位分布，当Bell面瘫时因压迫性缺血，局部可以形成异样神经丛，轴突再生错乱，形成过多的交叉纤维，Bell面瘫后遗半面痉挛正是发生在这种病理基础之上，由于神经结合不良，轴索再生错乱致使传入与传出神经纤维之间的动作电流短路而引起面肌痉挛2。其面神经根部虽有粘连，但去除粘连并未祛除其真正病因，故而手术疗效较差，痉挛如故。笔者认为，MVD术式适用于血管因素、蛛网膜粘连、蛛网膜囊肿、胆脂瘤及部分肿瘤因素所致HFS患者，手术时应解除血管压迫和全部刺激因素，包括剥离增厚粘连的蛛网膜，隔离开血管搏动刺激等 。对于继发
17、于Bell面瘫后的及多数较大肿瘤所致HFS，MVD疗效较差，不适于行MVD治疗。 韦永祥等3认为其缘由为：BAEP的报警作用。BAEP主要代表听觉通路的状况，在术中监测中，发觉BAEP出现、波低平（减低50%）或消逝时，即刻发出警示，可以刚好提示手术者，削减或停止可能影响、损伤听觉通路的操作动作，甚至暂停操作，视察BAEP改变，待波形复原后再进一步手术。本组结果表明，术中BAEP的应用，对听力损伤并发症起到良好预防作用。LSR的提示作用。面肌痉挛术前、术中均可引出LSR肌电图。本组术中发觉，LSR至肿瘤切除或粘连分别后消逝。LSR在手术过程中消逝可作为手术有效的参考4，5，从而削减术中对面、听
18、神经的额外牵拉，进而削减术后耳鸣、听力损害、面瘫、眩晕等并发症的发生。两组术后12个月，各种并发症均逐步复原，考虑为神经修复的结果；而A组听力不复原者，考虑存在内听动脉损伤可能，造成了不行逆的结果。 本组病例术中电生理监测作为治疗面肌痉挛手术的协助措施，对并发症的削减有主动意义，联合应用术中BAEP监测及面肌LSR监测，对指导手术具有好用价值，效果满足，可削减听力损伤、面瘫等术后并发症的发生。 本文分析中发觉术中电生理监测对手术有效率的提高效果不明显（P0.05），我们认为有以下缘由：显微外科手术的娴熟应用很大程度的提高了手术的有效率；某些病因引起的面肌痉挛，手术效果不好，非术中电生理监测能够
19、改善；本文病例数不够。 手术治疗HFS无效者56例。我们认为缘由主要为部分HFS患者存在多种致病因素6。鉴于部分患者存在延迟治愈的状况，且再次手术并发症发生率较高，对术后短暂无效的患者不必急于再次手术，至少应随访12个月以上7。 参考文献 1 窦万臣,主译.术中神经电生理监测.北京:人民卫生出版社,2009:201-203. 2 安慧琴,陈博宇,耿敬磊.不同病因面肌痉挛行面神经根显微血管减压术疗效分析J.河北医药,2008,30（4）:510. 3 韦永祥,梁维邦,徐立,等.面肌痉挛微血管减压术中电生理监测的应用价值J.中国微侵袭神经外科杂志,2009,14（7）:295-297. 4 王世杰
20、,陈国强,左焕琮.面肌痉挛显微神经血管减压术中诱发肌电图监测的意义J.中华神经外科杂志,2006,22（2）:101-104. 5 朱雄伟,李勇杰,李继平,等.面肌痉挛显微血管减压术中异样肌反应监测价值探讨J.立体定向和功能神经外科杂志,2006,19（5）:286-289. 6 Engh JA,Hor owitz M,Burkhart L,et al.Repeat microvascular decompression for hemifacial spasm.J Neurol Neurosurg Psychiatry,2005,76（11）:1574-1580. 7 Heuser K,Kerty E,Eide PK,et al.Microvascular decompression for hemifacial spasm: postoperative neurologic follow up and evaluation of life quality.Eur J Neurol,2007,14（3）:335-340.