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山东省千佛山医院特殊治疗告知书患者姓名： ；性别：；年龄： 岁；住院号： ；ICU二科 床诊断：特殊治疗名称：气管插管，行有创呼吸机辅助通气治疗目的：纠正呼吸衰竭。治疗方式：经口气管插管，给予呼吸机辅助通气。告知内容：行此过程中可能发生以下情形：一、麻醉意外；窒息，急性血压升高、心率增快、心律失常，气管痉挛，呼吸 心跳骤停。二、牙齿脱落，窒息，损伤口腔粘膜，声门损伤，声门痉挛等。三、气压伤，气胸，皮下纵隔气肿，四、气管粘膜溃疡，食管气管瘦，气管血管瘦，大出血，失血性休克；气管- 胸膜屡；五、插管阻塞，下呼吸道感染，；六、插管无法预料的情况，如解剖异常等；七、插管困难或是插管失败。八、脱机困难，并发严重感染以及多器官功能衰竭患者家属已经认真阅读了以上内容，经 医师以通俗的语言详细解释了该治疗的风险和可能出现的并发症、合并症、副损伤及其他不良后果。患者家属已 经了解此特殊治疗的目的，以及本特殊治疗同意书全部内容的含义。经慎重考虑， 决定接受该特殊治疗,愿意承担该决定带来的风险。医师签字：患者本人签字：患者近亲属/监护人签字：患者授权的代理人签字：