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1、婴儿胃食管反流和胃食管反流病管理临床指南解读胃食管反流（gastroesophageal reflux, GER）是一种正常生理现象口，超过2/3 健康婴儿都曾有过GER病症ms。由于食管下括约肌（LES）间断性松弛使胃内容物反流至 食管口。目前对于婴儿GER的正常生理研究尚有限，但认为反流和呕吐是最常见病症凡 41。50%的健康婴儿3月龄前至少每天都有1次反流出现，而4月龄是反流病症发生最严 重阶段（67%）,在67月龄时开始下降（21%）,在1012月龄时渐渐消失（5%）凡7。胃 食管反流病（GERD）是因为食管下括约肌功能障碍，导致LES压力低下而出现的反流，与吞 咽无关。与GER相比拟
2、，GERD定义为胃内容反流至食管引起不适的病症或并发症，进 而影响生活质量。1病史采集GER和GERD的患儿家长往往心情焦虑，常带子女数次就诊。详细的询问病史及查体 对于疾病的正确诊断、鉴别和治疗都非常重要。Czinn和Blanchard提出了细致的病史收 集、查体以及对一些危险信号的分析，在发现有并发症GERD方面至关重要。对于病史采 集需要注意以下几个方面。1-1孕产史（1）母孕期是否服用药物；（2）母孕期是否有吸毒史；（3）母孕期是否吸烟；（4）患儿 是否存在基因病；（5）患儿出生时是否有产伤、缺氧、感染、脓毒症；（6）是否有家族遗传 病史、疾病背景或婴儿夭折。1-2既往史（1）出生胎龄
3、；（2）是否做新生儿筛查；（3）患儿既往有无手术史及住院史；（4）患儿 既往及现在的用药史。1.3主要病症询问（新生儿或婴儿）（1）主要病症是什么，什么时间开始的；（2）什么情况下病症可以减轻或加重；（3）患 儿最近是否生病或发烧；（4）患儿是否烦躁易激惹，什么时候更明显；（5）是否伴随其他症 状，比方弓背、腿顶着腹部、咳嗽、恶心、哽噎、僵直、皮肤颜色变化、呼吸暂停；（6） 伴随病症持续多长时间，每天发作几次；（7）母乳喂养、配方奶喂养还是混合喂养；（8）母 乳喂养患儿是否直接吸吮乳房以及喂奶间隔；（9）配方奶喂养患儿用的是哪种类型的配方 奶，奶粉是如何调配；（10）每次喂养量及频率；（11）
4、喂奶时及喂奶后患儿多处于什么体位; （12）在进食过程中患儿是否呃逆及呃逆频率怎样；（3）有能观察到的反流、呕吐、喷射性 呕吐，呕吐物的量和颜色；（14）是否有腹胀、腹痛，腹部是否柔软；（15）患儿是否每24h 至少更换68次纸尿裤；（16）排便时干硬还是柔软，便中是否带血，排便频率如何。2临床表现GER和GERD的患儿在临床表现上也有所不同。GER患儿易发生反流，但常为无痛反 流，不易激惹，生长发育正常，被称为“无痛苦的呕吐”GERD的婴儿拒食、反复呕吐、 体重增长不良、易激惹、睡眠障碍、常出现呼吸系统病症（上呼吸道感染、喘息）、吞咽困 难（吞咽疼痛）、弓背体位（特别是进食时），进食时有哽噎
5、、咳嗽、恶心等病症。由此可以 初步判断病情。3体格检查临床医生主要根据病症和体征来诊断GER或GERD,因无特殊检查可对该病进行诊断。 因此，体格检查尤为重要，首先要回顾患儿身高、体重、头围并描记生长曲线。另外要 注意有无有助于诊断的阳性体征：咽部充血、扁桃体充血肿大、声哑，Sandifer综合征, 哽噎、恶心、窒息，腹胀，易激惹，反流、呕吐，体重减轻等。4鉴别诊断胃窦或十二指肠隔膜、十二指肠闭锁、先天性肾上腺发育不良、牛奶过敏、半乳糖血 症、先天性巨结肠（Hirschsprung病）、肠旋转不良（肠扭转）、Munchausen综合征等鉴 别，相关病症体征见表1023。表1婴儿胃食管反流病鉴别
6、诊断及治疗病症治疗胃窦或十二指肠隔膜隔膜孔1cm不会引起梗阻病症；呕吐、腹胀、黑便，呕血急诊（需要手术治疗）十二指肠闭锁呕吐胆汁，腹胀，黄疸急诊（需要手术治疗）先天性肾上腺发育不良发育不良，反复呕吐，脱水，低血压，低钠血症，高钾血症、内分泌医生诊治（需要终生服药）外阴性别不明、休克牛奶过敏腹胀、腹痛、腹泻，胃肠积气，呕吐，便血低敏配方奶喂养半乳糖血症常规检查发现体重增长不良，嗜睡，黄疸，呕吐，凝血功能障出生第1年大豆蛋白配方喂养，碍，大肠埃希菌脓毒症剔除含半乳糖成分的饮食先天性巨结肠（Hirschsprung病）生后48h不能排出胎便，生长缓慢，进食差，慢性便秘，呕急诊（需要手术治疗）吐，喷射
7、性排便，胃肠胀气肠旋转不良（肠扭转）烦躁，精神不振，呕吐胆汁，腹部柔软，便血，心动过速，脱急诊（需要手术治疗）水，发热孟乔森代理综合征前后矛盾的病症，常规治疗反响欠佳，患儿父母急切地要求更确保患儿平安，治疗其已有疾(Munchausen by Proxy)多的检查，多方寻求关注和医务人员产生冲突病，尽可能与患儿父母沟通喂食过多反流、呕吐，烦躁，腹胀，胃肠胀气，体重增加减少喂养总量，增加喂养次数幽门狭窄体重减轻，食欲增加，脱水，便秘，生后23周出现喷射性急诊（立即手术治疗）呕吐、呕血，右上腹明显橄榄形包块5辅助检查GER患儿无需辅助检查，而GERD的诊断虽然不能只靠一种检查方法，尽量用少的检 查
8、来诊断GERD，可应用的检查方法如下：（1）上消化道造影：在2009年NASPGHAN和 ESPGHAN的儿科GER临床指南中未将上消化道造影作为诊断性检查方法，但对于反复 反流、体重下降的婴儿可作为排除其他病因引起呕吐的选用方法口0。（2）食管pH值监测。 （3）多通道腔内阻抗监测。（4）胃食管显像。（5）内镜和食管活检。6患儿管理6.1 GER（婴儿）管理合理饮食和生活方式的调整可作为其一线治疗方案。（1）调整饮食：母乳喂养的患儿 可调整母亲膳食，试验性去除母亲饮食中的牛奶和鸡蛋24周；减少每次喂养奶量，增加喂养次数；防止喂食过多；亦可更换水解蛋白或氨基酸配方奶粉。（2）稠厚食物：每28.
9、 3g（1盎司）配方奶中加入4g（约1勺）干米粉，但此做法还必须谨慎，因为可能引起其他健 康问题，有报道增稠食物与早产儿坏死性小肠炎相关口工,还有报道母乳中的消化酶分 解米粉谷物中的淀粉，可以使奶稀释。（3）注意体位：在进食时或进食后防止坐位、半 仰卧位或仰卧位；进食后防止倒置和俯卧位；如果处于俯卧位，婴儿一定要保持清醒，并 有人看管。（4）防止环境性吸烟。6.2 GERD婴儿的管理饮食和生活方式调整参考前面GER推荐，建议儿科胃肠病医生对GERD患儿的管理不仅仅是指导生活方式 的改变，而且同时治疗前面提到的GERD引起的并发症问题。6.2.1 药物治疗见表2。目前常用于GERD治疗药物主要包
10、括抑酸药物和促动力药物两大类。抑酸药物, 尤其是质子泵抑制剂（PP1）在GERD治疗中应用广泛。虽然在大龄儿童和成人中疗效确切， 但目前在小婴儿中的大样本研究仍较少。目前FDA已批准将奥美拉理、兰索拉噗和埃索美 拉噗应用于1岁儿童，泮托拉哇用于5岁儿童的治疗。因缺乏明确的循证医学证据， 且另一类抑酸药物或受体阻滞剂在用药的前6周内，很多患儿产生快速抗药反响，发生肝 病及男性乳房发育症的风险增加，故NASPGHAN不推荐小婴儿长期应用抑酸药物口0。有 关促动力药物，目前研究结果说明，对于新生儿及小婴儿GERD促动力药物的有效性尚不 明确口0,且存在不同程度不良反响，暂不推荐应用。表2婴儿GERD
11、常用药物类型及应用剂量类型剂量西咪替丁 (tagament)W受体阻滞剂婴儿1020mg/（kgd）,每日分34次雷尼替丁H2受体阻滞剂112月龄410mg/（kg-d），每日分2次（最大剂量300mg/d）(zantac)法莫替丁(Pepcid)尼扎替丁 (axid)H2受体阻滞剂H2受体阻滞剂13月龄每剂0.5mg/kg,每口 1次；312月龄每剂0.5mg/kg,每口2次612月龄510mg/(kgd),每日2次埃索美拉嗖质子泵抑制剂(nexium)假设婴儿剂量1.33mg/(kg-d)超过6周是否为平安剂量还未被证实；12月龄时假设体重V20kg, 10mg,每日1次，假设体重？20k
12、g, 1020mg,每日1次雷贝拉理质子泵抑制剂FDA不推荐应用于1岁以下儿童(aciphex)注：FDA不推荐奥美拉理、兰索拉哇应用于1岁以下儿童6.2.2 外科治疗对于复杂的危及生命的GERD可考虑手术治疗，有几种不同方法可以选择口，但因超 出本临床指南范围，故不详述。7诊疗流程家长经常会因为婴儿反复呕吐和反流而去就医，作为医生应该能区分是否为GER表现, 指南推荐诊治流程见图1。如为正常生理性反流，非药物治疗方法应该作为一线方案，并 给予家长细致的指导，并解除其不安心理，交代预期效果，防止一些不必要的检查和药物 治疗。对有GER病症，并且体重减轻的婴儿那么须进一步检查以除外病理情况，指南推荐诊 疗流程见图2。这些婴儿也许需要转诊、进一步检查和药物治疗。综上，对于此类患儿诊 治要点是，准确发现有出现并发症风险的GERD患儿，并进行相应的干预治疗。而对于生 理性反流的婴儿，医生要让家长充分了解情况，解除其焦虑心理。图1反复反流和呕吐婴儿诊疗流程图图2对于反复反流和体重下降的婴儿诊疗流程