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1、最新：食管癌放疗患者肠内营养专家共识（全文）1背景目前，国内外关于肠内营养的共识和指南主要有美国肠外肠内营养 学会（ASPEN ）临床指南、欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN ）临床指南、 中华医学会肠外肠内营养学分会（CSPEN ）临床指南、中国肿瘤营养 疗法指南和恶性肿瘤患者营养疗法专家共识等，但目前为止，还没 有关于食管癌及食管癌放疗患者专门的肠内营养共识和指南。为了对食管 癌放疗患者进行规范、合理、有效的肠内营养，来自中国抗癌协会肿瘤营 养与支持疗法专业委员会及其肿瘤放疗营养学组专家，屡次组织讨论，几 经修改，根据我国目前已经实施并卓有成效的食管癌放疗患者肠内营养的 经验和方法，同时结合
2、美国、欧洲及我国最新肿瘤肠内营养指南，形本钱 专家共识。1.1 食管癌的发病情况2015年2月4日，CA Cancer J Clin1在线发布了2012年 全球肿瘤统计报告。2012年全球恶性肿瘤患者新发及死亡病例分别为 1410万和820万，其中食管癌新发病例45.6万，死亡40.2万，在所有 男性肿瘤死亡中占第六位，女性占第九位。中国肿瘤登记中心2013年 肿瘤登记年报显示，食管癌是我国高发恶性肿瘤，发病率和死亡率居男 质供给总量1.52.0g/kg。建议给予高蛋白质、高脂肪（富含多不饱 和脂肪酸低碳水化合物的肠内营养配方。（2B类）3.5 食管癌放疗患者肠内营养过程中需定期进行疗效评价，
3、评价指标 包括快速反响指标、中速反响指标和慢速反响指标，以便于对肠内营养的 疗效进行及时评价和肠内营养方案进行动态调整。（2A类）3.6 食管癌放疗期间，肠内营养方案应进行动态调整。调整的依据主 要为患者营养状况（特别是体重）、吞咽梗阻、吞咽疼痛、进食量及饮食 结构等的变化情况。调整的内容包括肠内营养的途径，营养需求和营养素 的构成比例等。（2B类）3.7 食管癌放疗患者肠内营养的全过程均需要进行严格的质量控制。 质量控制实行医生/营养师、护士、患者/家属三级质控，以确保肠内营养 足质、足量的执行。（2A类）性恶性肿瘤第四位，女性第六位，农村高于城市，男性高于女性。3.8 食管癌患者营养不良发
4、生率及发生机制恶性肿瘤特别是消化道肿瘤患者营养不良发生率高，而由于食管特殊 的解剖和生理功能，食管癌患者营养不良发生率更高。研究报道【2】， 60% 85%的食管癌患者存在不同程度的营养不良，居所有肿瘤第一位。 食管癌患者营养不良的发生原因及机制很复杂，主要包括肿瘤本身的因素 以及治疗相关因素。肿瘤本身的因素又分为局部因素和全身因素。局部因 素包括食管肿瘤引起的吞咽梗阻、吞咽疼痛、胃食管反流、呛咳等。全身 因素那么包括肿瘤引起的厌食、早饱、基础代谢率增加以及葡萄糖、蛋白质、 脂肪代谢紊乱等【3】。放疗是食管癌综合治疗的主要手段，80%的食管癌患者在其治疗的不 同时期需要接受放疗41接受放疗的食
5、管癌患者可能会发生不同程度的 放射性食管炎、放射性肺炎等并发症，导致吞咽疼痛、厌食、恐惧进食、 咳嗽等病症，在一定程度上导致或加重营养不良发生51营养不良对食管癌放疗患者的影响营养不良对食管癌放疗患者的治疗和结局具有负面影响。营养不良会 增加放疗不良反响，延长住院时间，加大放疗摆位误差，影响放疗的精确度，降低放疗敏感性和近、远期疗效613.9 管癌放疗患者肠内营养的意义食管癌放疗患者肠内营养有积极的意义。Odelli等【7】对24例行同 步放化疗的食管癌患者同时给予肠内营养，并与24例单纯同步放化疗患 者的历史对照数据进行配对研究。结果显示，肠内营养可以明显降低患者 治疗期间体重下降的发生率，
6、缩短住院时间，改善生活质量，提高治疗疗 效。2证据营养状况评定营养状况评定的方法非常多，目前国际上较为常用的有主观整体评定 （SGA 1患者主观整体评定（PG-SGA 微型营养评定（MNA ）等。SGA是ASPEN推荐的临床营养评定工具，其目的是发现营养不良, 并对营养不良进行分级。MNA是专门为老年人开发的营养筛查与评定工具，包括两步，第一步为营养筛查，第二步为营养评定。PG-SGA 8是专门为肿瘤患者设计的肿瘤特异性营养评定工具,由 患者自我评定和医务人员评定两局部组成，具体内容包括体重、进食情况、 病症、活动和身体功能、疾病与营养需求的关系、代谢需求、体格检查等 7个方面，评定结果包括定
7、性评定及定量评定两种。PG-SGA是美国营养 师协会（ADA ）和中国抗癌协会肿瘤营养与支持疗法专业委员会推荐用于 肿瘤患者营养状况评定的首选方法9L综合测定在营养状况评定基础之上，为了进一步了解营养不良的类型及导致营 养不良的原因、患者代谢水平、器官功能，需要对患者实施进一步的调查， 从应激程度、能耗水平、炎症反响、代谢状况等进行多维度分析，这些措 施统称为综合测定。综合测定的内容包括应激程度、炎症反响、能耗水平、 代谢状况、器官功能、人体组成、心理状况等方面。综合测定的具体方法 有病史采集（营养相关病史，膳食调查，KPS评分，生活质量评定，心理 调查1体格体能检查（体格检查、人体学测量和体
8、能测定）、实验室检查 （血液学，炎症反响，激素水平，肝肾功能，血清蛋白水平，代谢因子及 产物X器械检查（代谢车，人体成分分析，影像学x由于医院的条件不 同，患者的情况各异，对患者进行综合测定时，应该充分考虑医院条件、 病情特点及患者社会经济能力,选择合适的个体化的综合测定方案9L肠内营养适应证没有证据说明，营养支持疗法会促进肿瘤患者的肿瘤生长，在实施临 床营养支持时不必考虑(担忧)营养支持促进肿瘤生长这个理论问题。但 是，营养支持不应作为营养良好的肿瘤患者的常规治疗手段【10,11。因 此，应该对食管癌放疗患者进行筛选，选择适宜的患者进行肠内营养。目 前国内外肠内营养共识、指南和临床研究中，食
9、管癌放疗患者肠内营养的 适应证主要有：中-重度吞咽梗阻、一个月内体重下降5%以上、体重指数 (BMI) 4分、摄食量少于正常需要量60%达 到3 5天以上，且消化吸收功能存在7,9,12】。2.1 肠内营养的途径食管癌放疗患者，肠内营养的途径主要有口服和管饲。口服营养补充 (ONS )是以特殊医学用途食品经口服途径摄入，补充日常饮食的缺乏。 食管癌ONS的效果已经得到较多研究证实131 ESPEN指南规定,ONS 是放疗患者肠内营养的首选途径【14】。大多数食管癌放疗患者均伴有食管完全或不完全梗阻及吞咽障碍，单 纯ONS往往不能满足全部的营养需求而需要进行管饲。管饲途径分为两 大类；一是无创置
10、管途径，主要是指经鼻途径放置导管，根据病情需要, 导管远端可放置在胃、十二指肠或空肠中；二是有创置管途径,包括微创 (内镜协助)和外科手术下的各类造屡技术。经鼻置管是最常用的肠内营 养管饲途径，具有无创、简便、经济等优点，其缺点是可能导致鼻咽部刺 激、溃疡形成、出血、导管脱出或堵塞、反流性肺炎等并发症【15】。鼻 饲管主要用于短期喂养患者（一般短于4周），肠内营养时间超过4周的 患者，可以考虑行经皮内镜下胃造屡术（PEG ）或空肠造瘦术（PEJ ）0 PEG/PEJ创伤小，可置管数月至数年，满足长期喂养的需求【16】。局部 食管癌患者，肿瘤堵塞食管腔导致鼻饲管或PEG/PEJ无法安置时，可采取
11、 手术下胃或空肠造屡【17】。2.2 营养需求能量需求能量需求的准确预测是临床营养支持的前提。能量需求的预测方法有 测定法（measurement）和估算法（estimation 测定法相对精准，但 操作复杂，估算法操作方便，应用范围更广。Harris-Bendeict及其改良 公式至今一直作为临床上计算机体静息能量消耗（REE ）的经典公式,Mifflin-StJeor公式为目前最正确计算REE的公式。Okamoto等18通 过Harris-Benedict公式计算食管癌手术患者术前每日静息能量消耗 （RDEE ）为（2332.1 ）kcal/kg/d，手术后第7天能量需求增加为（273 3
12、.5 ）kcal/kg/do目前尚无食管癌放疗患者每日能量需求量确实切数据。食管癌放疗患者通常为非卧床患者，KPS至少60分以上，一般推荐能量 供给量为2530kcal/kg/d【19】。2.2.1 营养素比例非荷瘤状态下三大营养素的供能比例为：碳水化合物50% 55%、脂 肪25% 30%、蛋白质15% 20%。肿瘤细胞糖酵解能力是正常细胞的 20 30倍，其多达50%的ATP来源于糖酵解途径。糖酵解强度与肿瘤生 长速度和侵袭性密切相关。减少葡萄糖供给对肿瘤有选择性抑制作用。荷 瘤患者应该减少碳水化合物在总能量中的供能比例，提高蛋白质、脂肪的 供能比例。食管癌放疗患者建议蛋白质供给量1.52
13、.0g/kg/d。Fietkau 等20采用高蛋白，高脂肪，低碳水化合物的肠内营养配方辅助治疗同 步放化疗的食管癌患者发现，相对于普通营养配方，更能减少患者体重下 降，提高患者的治疗疗效和生活质量。2.2.2 免疫营养素某些营养物质不仅能防治营养缺乏，还能改善免疫功能、调节机体炎 性反响，被称为免疫营养素。免疫营养素主要包括谷氨酰胺、核甘酸、精 氨酸、w-3多不饱和脂肪酸、支链氨基酸（BCAA ）等。Fietkau等20 研究显示富含心3多不饱和脂肪酸的肠内营养配方相对于标准营养配方更 能改善患者的营养和功能状态。2.3 肠内营养疗效评价肠内营养疗效评价指标包括快速反响指标、中速反响指标和慢速
14、反响指标。快速反响指标每1 2周测量一次，包括:体重、血常规、电解质、 肝肾功能、炎症参数、白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白等。中速反响指标每 13月测量一次，包括：人体测量参数、人体成分分析、生存质量评定、 体能评定、肿瘤病灶评定等。慢速反响指标为生存分析，每半年至1年调 查一次【21】。2.4 动态调整食管癌放疗患者，由于放疗所致不良反响和肿瘤消退等情况，患者进 食量、饮食结构和营养状况可能不断发生变化。初始的肠内营养方案并不 一定适合患者放疗的全过程，因此应该在治疗过程中进行及时调整。肠内 营养方案调整的主要依据为患者营养状况（特别是体重）、吞咽梗阻、吞 咽疼痛、进食量及饮食结构等的变化情况。
15、调整的内容包括肠内营养的途 径，总的营养需求和各营养素的构成比例等。2.5 质量控制科学合理的营养计划和严格细致的质量控制是食管癌放疗患者肠内 营养有效的前提。质量控制实行医生/营养师、护士、患者/家属三级质控。 医生/营养师是质量控制的核心，负责肠内营养全过程的质控，包括营养状 况评定、适宜人群的筛选、营养方案的制定、实施、评价和调整。护士负 责肠内营养方案的具体执行、监督、记录和反响。患者及家属同样是质量 控制的重要环节，需严格按照医生/营养师和护士制定的营养方案执行，并就肠内营养的并发症及其他问题随时与医生、营养师及护士沟通交流。3推荐意见3.1 所有食管癌放疗患者入院后均应常规进行营养
16、状况评定和综合 测定。营养状况评定采用PGSGA量表，在入院后24h内完成。营养综合 测定包括应激程度、炎症反响、能耗水平、代谢状况、器官功能、人体组 成、心理状况等方面，在入院后72h内完成。（1类）3.2 没有证据显示肠内营养会促进肿瘤生长，但是，肠内营养也不常 规推荐用于所有食管癌放疗患者。食管癌放疗患者肠内营养的适应证有： 中-重度吞咽梗阻、一个月内体重下降5%以上、BMI4分、摄食量少于需要量60%到达35天以上时，且消化吸收 功能存在。（2A类）3.3 食管癌放疗患者肠内营养途径首选ONS ,当口服不能满足目标 营养需要量时，行管饲喂养。管饲首选经鼻置入鼻胃管或鼻肠管。如肠内 营养时间需超过4周的患者，可以考虑行PEG/PEJ。局部食管癌患者，肿 瘤堵塞食管腔导致鼻饲管或PEG/PEJ无法安置时，采取手术下胃或空肠造 屡。（1类）食管癌放疗患者每日推荐能量供给总量为2530kcal/kg，蛋白