贵州省六盘水市水城区大坪煤矿 “5·5”顶板事故调查报告.docx

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1、2022年5月5日9时35分,贵州省六盘水市水城区大坪煤矿(以下简称大坪煤矿)1H35联络上山发生一起顶板事故,造成1人死亡,1人受伤,直接经济损失约205. 55万元。5月6日,依照国家有关法律法规、有关规定,成立了由国家矿 山平安监察局贵州局牵头,六盘水市能源局、六盘水市水城区能源局、 应急管理局、公安局、总工会等单位参与的事故调查组,并邀请六盘 水市水城区纪委监委派员介入事故调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效” 的原那么和“四不放过”要求,经过现场勘查、调查取证及技术分析, 查明了事故原因,认定了事故性质,划清了事故责任,并提出了对有 关责任人员、责任单位的处理

2、建议和事故防范措施。现将有关情况报 告如下:一、事故单位基本情况(一)企业概况贵州嵩颖矿业(以下简称嵩颖公司)为煤矿独立法人公 司,2021年4月2日在贵州省六盘水市水城区注册成立,企业类型 为有限责任公司,私营企业,公司证照齐全。嵩颖公司平安生产管理人员共6名:董事长、法定代表人刘效刚, 总经理郭宇杰,总工程师刘文载,平安副总经理李应兴,生产副总经 理董文雄,机电副总经理单明国。(二)事故煤矿概况大坪煤矿位于六盘水市水城区玉舍镇玉舍社区,设计生产能力为 生负有重要责任。建议依据中华人民共和国平安生产法第九十五 条第(一)项的规定,处上一年年收入百分之四十的罚款5. 28万元 (上一年年收入1

3、3. 2万元);未按规定向国家矿山平安监察局贵州局 报告事故,迟报事故,依据中华人民共和国平安生产法第一百一 十条第二款的规定,处上一年年收入百分之九十的罚款H. 88万元。 两项合并对其处17. 16万元的罚款。7.刘效刚,大坪煤矿主要投资人,嵩颖公司法定代表人、董事长, 负责煤矿投资经营管理。履行企业平安生产第一责任人职责不到位, 催促公司平安管理人员履行平安管理职责不到位。对事故发生负有重 要责任。建议依据中华人民共和国平安生产法第九十五条第(一) 项的规定,处上一年年收入百分之四十的罚款计5. 76万元(上一年 年收入14.4万元);未按规定向国家矿山平安监察局贵州局报告事 故,迟报事

4、故,依据中华人民共和国平安生产法第一百一十条第 二款的规定,处上一年年收入百分之九十的罚款计12. 96万元。两项 合并对其处18. 72万元的罚款。(三)对事故单位的处理建议。大坪煤矿履行平安生产主体责任不到位,技术管理不到位,平安 管理混乱,未及时消除事故隐患,导致事故发生。对事故发生负有责 任。建议依据中华人民共和国平安生产法第一百一十四条第(一) 项中华人民共和国平安生产法第一百一十四条发生生产平安 事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承当相应的赔偿等责 任外,由应急管理部门依照以下规定处以罚款:(一)发生一般事故 的,处三十万元以上一百万元以下的罚款。的规定,对其处90万元 的

5、罚款。(四)对有关单位的处理意见。水城区玉舍镇人民政府催促煤矿落实企业主体责任不力。建议责 成水城区玉舍镇人民政府向水城区人民政府作出深刻书面检查。五、事故防范和整改措施建议(一)强化煤矿平安生产主体责任落实。大坪煤矿要认真落实企 业主体责任,提升平安意识,依法依规进行煤矿平安管理。煤矿发生 生产平安事故后,立即组织抢险救援的同时,按规定报告事故情况。 在复产前,进行隐患排查、清理及巷道维修作业期间,深入开展风险 研判工作。加大隐患排查治理力度,及时消除事故隐患。提升从业人 员平安风险意识,按规定对从业人员进行平安培训。(二)煤矿要切实加强顶板管理。井巷维修时,必须认真分析作 业地点顶、帮岩性

6、,科学确定支护工艺、支护材料及支护参数,制定 针对性的平安技术措施,现场落实到位。严格执行敲帮问顶及围岩观 测制度。维修工作面遇地质构造、顶板破碎地段必须加强支护。(三)煤矿要健全以总工程师为首的技术管理体系。建立完善以 总工程师为首的技术管理机构,完善技术管理制度,明确技术管理要 求。井下单项工程开工前要编制作业规程,维修巷道前,要制定有效 平安技术措施,对巷道支护工艺、材料、参数等进行精确计算、科学 验证,确保支护强度满足要求。按规定对作业规程及平安技术措施组 织会审并贯彻学习。(四)嵩颖公司要认真履行平安管理职责。嵩颖公司要认真履行 对大坪煤矿的监督管理职责,分析研判煤矿平安风险,对大坪

7、煤矿扎 实开展平安检查;催促煤矿加强隐患排查治理,及时消除事故隐患。(五)强化属地平安监管工作。玉舍镇人民政府、六盘水市水城 区能源局要认真落实贵州省煤矿复工复产验收管理方法实施细那么 省人民政府关于进一步加强煤矿平安生产工作坚决遏制重特大事 故的通知(黔府函2022) 31号)等要求,厘清职能职责,落实安 全生产责任,深刻吸取事故教训,履行好对长期停产停建煤矿的监管 职责。水城区能源局要加强组织对国家矿山平安监察局关于印发加 强矿山生产平安事故应急处置和调查处理工作假设干规定的通知(矿 安(2021166号)的学习贯彻,严格执行事故信息报送有关规定, 催促、指导煤矿认真按照规定的时限和程序报

8、告事故信息,杜绝瞒报、 迟报、漏报事故。附件:贵州省六盘水市水城区大坪煤矿“5 - 5”顶板事故事故平 面示意图贵州省六盘水市水城区大坪煤矿“5 5”顶板事故调查组2022年6月8日30万吨/年,属煤与瓦斯突出矿井,斜井开拓,中央并列式通风。1 .证照情况营业执照长期有效,统一社会信用代码为:91520221MAAKEDYR2U, 经营范围为煤炭销售;采矿许可证有效期为2020年12月至2030年 12 月,证号为:矿区面积 1. 2268km2, 开采深度为+2060m至+1300m标高;原平安生产许可证有效期至2020 年12月31日,已被注销。2 .历史沿革大坪煤矿30万吨/年系统于20

9、10年12月开始建设,2012年6 月正式投产。2020年12月由于采矿许可证及平安生产许可证到期停 产。2019年11月18日六盘水市中级人民法院裁定大坪煤矿进行破 产重整。2021年8月,嵩颖公司经竞争性谈判,确定为大坪煤矿重 整投资人。3 .矿井现状2021年12月11日大坪煤矿制定了隐患排查工作方案,嵩颖公 司同日批复同意该方案。2021年12月13日六盘水市水城区玉舍镇 人民政府、六盘水市水城区能源局同意大坪煤矿进行隐患排查整改。 至事故发生时,煤矿已完成主斜井、副斜井、132轨道石门、131轨 道石门(185岔口以里段)、1H85运输巷、井底水仓、井底水泵房、 11185联络巷、主

10、井底联络巷、133运输石门等地点维修工作。事故发生时,井下布置有4个维修点:11185回风巷、1890回风 大巷、西翼集中运输巷、H135联络上山。4 .平安生产管理机构设置和人员配备情况。(1)“五职矿长”和技术管理人员配备情况。矿长蒙香平,全面负责煤矿平安生产管理工作,是煤矿平安生产第一责任人;总工程师 邓书桂,全面负责煤矿技术管理工作;平安副矿长刘关军,负责煤矿 平安生产监督管理及平安教育培训工作;生产副矿长李宝存,负责煤 矿生产管理工作;机电副矿长秦荣杰,负责煤矿机电、运输管理工作。其他矿级管理人员还有通防副总工程师兼通防科科长卢增斌,机 电运输副总工程师龙刚,采煤副总工程师兼生产技术

11、科科长赵川伦, 地测副总工程师兼地测科科长周雷,平安副总工程师周龙,生产副总 工程师王青云。(2)职能机构设置情况。煤矿共设置有调度室和平安监控监测 中心、平安科、生产技术科、通防科、机运科、地测科等6个业务科 (室),设置通防队、巷修一队、巷修二队、机运队等4个区队。平安科有12人,科长胡昌达;生产技术科有2人,科长由采掘 副总工程师赵川伦兼任;通防科有10人,科长任荣华;机运科有4 人,科长由机电副总工程师龙刚兼任;调度室及监测监控中心有12 人(调度员3人、监控员3人、监控维护人员3人),监控主任由总 工程师邓书桂兼任,调度室主任吴达明;地测防治水科有2人,科长 由地测副总工程师周雷兼任

12、。(3)特种作业人员配备情况。煤矿特种作业人员有35人,均持 有特种作业人员操作证,其中:监测监控员6人,瓦检员9人,平安 员10人,电工4人,掘进机司机4人,提升机司机2人。(三)事故地点概况事故发生在11135联络上山,该巷道长120m,平均倾角26. 5 ,2012年6月施工完成。巷道沿K13煤层顶板布置,K13煤层厚1. 83m, 顶板无伪顶,直接顶与老顶均以细砂岩为主,平均厚度约13.29m。 巷道为矩形断面,宽4m,高2m,原采用锚杆(索)+锚网支护。2022 年3月22日煤矿开始从下往上维修该巷道,已维修90m。维修时, 里程078nl段在原来支护基础上补打锚索加强支护,7890

13、nl段顶板 破碎采用工字钢棚支护,排距0.81m,顶梁长4m,顶梁中间用木点 柱支撑,两边采用工字钢支护。经事故后现场勘察,此次事故冒顶 区位于H135联络上山巷道口往上86. 4m至90nl段,冒顶段长3. 6m、 宽3.5m、高3.5叱现场散落有工字钢、锚网、锚杆、锚索、木板、 圆木等支护材料。冒落推倒圆木4根,现场可见工字钢腿4对,棚距 为 0. 82m。二、事故发生经过、抢险救援及信息报告情况(一)事故发生经过2022年5月5日6时,机电副矿长秦荣杰(值班矿领导)组织 召开班前会,矿长蒙香平(当班带班矿领导)、生产副矿长李宝存参 加,安排井下维修11185回风巷、11135联络上山、西

14、翼集中运输巷 和131轨道石门。当班入井72人,其中9人到1H35联络上山作业, 6人在下段回收杂物,3人(陈冯举、刘吉、陈友兴)到11135联络 上山维修点修梯步。8时30分许工人刘吉和班长陈冯举相继到达 11135联络上山维修点,9时28分工人陈友兴到达11135联络上山维 修点,遇到陈冯举正在背对维修点拉线(为修梯步做准备),陈冯举 安排陈友兴到维修点拿工具。当陈友兴走到迎头时,此时刘吉距陈友 兴下方约2m处回收杂物。9时35分陈友兴拿工具过程中顶板突然冒落,陈友兴、刘吉被 冒落的砰石掩埋,陈冯举立即向平安地点转移。9时40分,脱险后 的陈冯举向调度室报告事故情况。(二)应急处置和抢险救

15、援情况事故发生后,陈冯举立即通知在11135联络上山下段回收杂物的 作业人员参与现场救援,井下接到调度室 的蒙香平赶到事故现场 后组织井下其他地点作业人员参与救援。11时30分刘吉被成功救出, 12时15分刘吉被抬出井口后救护车将其送往钟山区安居医院进行检 查治疗,生命体征正常。12时50分陈友兴被救出并送至地面,13时 25分经抢救无效后死亡。抢险救援结束。(三)事故报告情况9时35分大坪煤矿发生2人被困顶板事故,12时24分,煤矿总 工程邓书桂向六盘水市水城区能源局玉舍能源管理站(以下简称玉舍 能源管理站)站长李玉龙报告煤矿11135联络上山发生漏顶事故,1 人受伤、1人被困,李玉龙立即到

16、现场核实具体情况。13时33分李 玉龙向玉舍镇人民政府报告,之后各级部门按规定上报了事故情况。 煤矿未按规定向国家矿山平安监察局贵州局报告该起事故,迟报事 故。三、事故发生的原因和性质(一)直接原因11135联络上山维修点支护强度缺乏,作业过程中扰动引起顶板 冒落,导致事故发生。(二)间接原因.煤矿未认真履行平安生产主体责任。(1)煤矿平安管理不到位。隐患排查治理流于形式,未及时发 现11135联络上山巷修支护强度缺乏的问题,维修过程中曾出现过漏 顶现象,但煤矿未采取加强支护措施。(2)技术管理不到位。煤矿4月份修改了11135联络上山维 修平安技术措施,增加了 H#工字钢架棚支护工艺,但未对

17、修订后 的平安技术措施组织会审和贯彻学习。使用工字钢架棚支护时,顶梁 跨度达4m,顶梁中间用木点柱支撑,未进行支护强度验算。(3)未按规定开展平安培训工作。陈友兴入职后,只培训1天, 培训时间缺乏,导致其自保互保意识差。1 .嵩颖公司履行平安管理职责不到位。公司未认真履行对大坪煤矿的监督管理职责,平安检查不深不细 不实,未发现存在问题;未催促大坪煤矿认真分析研判平安风险,督 促煤矿隐患排查治理不到位。2 .水城区玉舍镇人民政府催促煤矿落实企业主体责任不力。催促 煤矿平安隐患排查不到位,煤矿没有及时排查出11135联络上山维修 平安技术措施中支护强度缺乏的问题并加以整改。(三)事故性质 经事故调

18、查组调查认定,该事故是一起责任事故。四、对事故责任人和责任单位的处理建议(一)因在事故中死亡、不再追究责任的人员。陈友兴,当班作业人员。平安意识淡薄,在危险区域内作业,顶 板冒落导致事故发生。对事故负直接责任,鉴于在事故中死亡,不再 追究其责任。(二)建议给予行政处分的人员。1 .邓书桂,大坪煤矿总工程师,负责煤矿技术管理工作。履行技 术管理职责不到位,11135联络上山维修平安技术措施修改后未组织 会审,未验证支护强度;11135联络上山维修过程中出现过漏顶现象, 未组织评估平安技术措施可靠性。对事故的发生负有主要责任。建议 依据中华人民共和国平安生产法第九十六条中华人民共和国 平安生产法第

19、九十六条生产经营单位的其他负责人和平安生产管 理人员未履行本法规定的平安生产管理职责的,责令限期改正,处一 万元以上三万元以下的罚款;导致发生生产平安事故的,暂停或者吊 销其与平安生产有关的资格,并处上一年年收入百分之二十以上百分 之五十以下的罚款;构成犯罪的,依照刑法有关规定追究刑事责任 规定,撤消其平安生产知识和管理能力考核合格证(编号: 并处上一年年收入百分之四十的罚款计6. 24 万元(上一年年收入15. 6万元)。2 .李宝存,大坪煤矿生产副矿长,负责煤矿生产组织管理工作,具体负责煤矿巷修、顶板管理等工作。在11135联络上山已维修巷道 发生漏顶现象后,未采取措施加强顶板支护;未认真

20、在分管范围内开 展隐患排查,履行岗位平安职责不到位。对事故的发生负有主要责任。 建议依据中华人民共和国平安生产法第九十六条规定,撤消其安 全生产知识和管理能力考核合格证(编号:并处上一年年收入百分之五十的罚款计7. 2万元(上一年年收入14. 4 万元)。3 .蒙香平,大坪煤矿矿长,全面负责煤矿平安生产工作,是煤矿 平安生产第一责任人。未认真落实平安风险分级管控和隐患排查治理 双重预防工作机制,催促、检查本单位的平安生产工作不到位,未及 时消除生产平安事故隐患;未组织实施本单位平安生产教育和培训计 划。对事故的发生负有重要责任。建议依据中华人民共和国平安生 产法第九十五条第(一)项中华人民共和

21、国平安生产法第九 十五条生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的平安生产管 理职责,导致发生生产平安事故的,由应急管理部门依照以下规定处 以罚款:(一)发生一般事故的,处上一年年收入百分之四十的罚款。 的规定,处上一年年收入百分之四十的罚款7. 2万元(上一年年收入 18万元)。未按规定向国家矿山平安监察局贵州局报告事故,迟报事 故,依据中华人民共和国平安生产法第一百一十条第二款中 华人民共和国平安生产法第一百一十条 生产经营单位的主要负责 人在本单位发生生产平安事故时,不立即组织抢救或者在事故调查处 理期间擅离职守或者逃匿的,给予降级、撤职的处分,并由应急管理 部门处上一年年收入百分之六十至

22、百分之一百的罚款;对逃匿的处十 五日以下拘留;构成犯罪的,依照刑法有关规定追究刑事责任。生产经营单位的主要负责人对生产平安事故隐瞒不报、谎报或者 迟报的,依照前款规定处分。的规定,处上一年年收入百分之九十 的罚款16. 2万元。两项合并对其处23. 4万元的罚款。4 .刘关军,大坪煤矿平安副矿长,负责煤矿平安管理、平安培训工作。未及时组织排查、消除煤矿生产平安事故隐患;履行 平安生产教育培训职责不到位。对事故的发生负有重要责任。建议依 据中华人民共和国平安生产法第九十六条规定,暂停其平安生产 管理从业资格(平安生产知识和管理能力考核合格证编号: 并处上一年年收入百分之四十的罚款计6. 24 万

23、元(上一年年收入15. 6万元)。5 .李应兴,嵩颖公司平安副总经理,负责平安管理及平安教育培 训工作。履行岗位平安管理职责不到位,未及时催促大坪煤矿排查、 消除生产平安事故隐患。对事故发生负有重要责任,建议依据中华 人民共和国平安生产法第九十六条规定,暂停其平安生产管理从业 资格(平安生产知识和管理能力考核合格证编号: 并处上一年年收入百分之四十的罚款计5. 76 万元(上一年年收入14. 4万元)。6 .郭宇杰,嵩颖公司总经理,公司主要负责人,全面负责公司安 全生产管理工作。履行企业平安生产第一责任人职责不到位,未按照 平安管理制度明确公司管理人员职责并催促履职到位;未及时催促、 检查大坪煤矿平安工作,未及时消除生产平安事故隐患,对事故的发

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