《2022年中风优势病种诊疗方案.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2022年中风优势病种诊疗方案.docx（15页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、中风（脑梗塞）诊疗方案一、概述：中风是以猝然昏仆，不省人事，伴半身不遂，口眼喝斜，言语不 利为主症的病症。病轻者可无昏仆而仅见口眼喝斜及半身不遂等症 状。脑梗塞（cerebral infarction , CI）是缺血性卒中的总称， 包括脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等，指脑部血液供应障碍，缺 血、缺氧引起局限性脑组织的缺血性坏死或软化，而消失相应的神经 系统病症。相当于中医中风病范围。二、诊断（一）疾病诊断1 .中医诊断标准：参照我国中医药管理局脑病急症科研协作组 起草制订的中风病中医诊断疗效评定标准（试行，1995年）。主要病症：偏瘫、神识昏蒙，言语骞涩或不语，偏身感觉特别， 口舌歪斜。次
2、要病症：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，共济失调。急性起病，发病前多有诱因，常有先兆病症。发病年龄多在40岁以上。具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、 先兆病症、年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦 可确诊。2 .西医诊断标准：参照2022年中华医学会神经病学分会脑血管 病学组制定的中国急性缺血性脑卒中诊治指南2022o寸，用提插泻法，以患者上肢抽动3次为度：尺泽屈肘成120度角， 直刺1寸，提插泻法，使前臂和手指抽动3次：委中采纳仰卧直腿抬 高取穴，直刺0.5-1寸，用提插泻法使下肢抽动3次。风池、完骨、 天柱均针向喉结，进针2-2. 5寸，采纳小幅度高频率
3、捻转补法1分 钟，使局部产生酸胀感。合谷针向三间穴，进针厂1. 5寸，采纳提插 泻法，使患者其次手指抽动或五指自然绽开为度。上廉泉针向舌根 1.5-2寸，用提插泻法；金津、玉液用三棱针点刺出血1-2毫升。丘 墟透照海穴约1.52寸，局部酸胀为度。每日针刺2次，十天为一 个疗程，持续治疗35个疗程。(2)项针治疗假性延髓麻痹适应症：假性延髓麻痹。操作方法：患者取坐位，取0. 40X50mm毫针，取项部双侧风池、 翳明、供血，刺入约1T. 5寸，针尖稍向内下方，施以每分钟100转 捻转手法各约15秒，留针30分钟，期间行针3次后出针。再取颈部 廉泉、外金津玉液，用60毫米长针向舌根方向刺入约1T.
4、 5寸，吞 咽、治呛、发音分别直刺刺入0.3寸，上述各穴均需快速捻转行针 15秒后出针，不留针。留意事项:饥饿、疲惫，精神过度紧急时，不宜针刺。年纪较大, 身体虚弱的患者，进行针刺的手法不宜过强。(3)病灶头皮反射区围针治疗中风失语症适应症：中风失语症。操作方法：CT片示病灶同侧头皮的垂直投射区的周边为针刺部 位，用2830号IT. 5寸不锈钢毫针，围针平刺，针数视病灶大小 而定，针尖皆刺向投射区中心。得气后以180-200次/分的频率捻转 1-2分钟，留针30分钟，中间行针1次。配穴哑门、廉泉、通里穴 用平补平泻手法。留意事项：饥饿、疲惫、紧急时不宜针刺；有自发性出血或损伤 后出血不止的患者
5、，不宜针刺；出针按压针孔。4.治疗设施依据病情需要和临床病症，可选用以下设施：多功能艾灸仪、数 码经络导平治疗仪、针刺手法针疗仪、特定电磁波治疗仪等。（六）推拿治疗依据辨证论治原那么，依据肢体功能缺损程度和状态进行中医按摩 循经治疗，可使用不同手法以增加全关节活动度、缓解痛苦、抑制痉 挛和被动运动等。避开对痉挛组肌肉群的强刺激，是偏瘫按摩中应留 意的问题。按摩手法常用揉法、捏法，亦可协作其他手法如弹拨法、 叩击法等。（七）熏洗疗法中风病（脑梗死）常见肩一手综合征、偏瘫痉挛状态、瘫侧手部或 同时见到瘫侧手、足部的肿胀，按之无凹陷，似肿非肿，实胀而非肿。 可以辨证论治为原那么，予活血通络的中药为主
6、加减局部熏洗患肢，每 日2次或隔日1次。可选用智能型中药熏蒸汽自控治疗仪。（八）其他疗法依据病情可选择有明确疗效的治疗方法.如物理治疗、香疗法、蜡疗法、水疗法等。（九）内科基础治疗中经络和中脏腑均采纳内科基础治疗，参考2022年中华医学会 神经病学分会脑血管病学组制定的中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2022。主要包括：呼吸功能维持与并发症的预防和治疗、血压血糖 的调整、颅内高压和脑水肿、合并感染及发热的处理原那么与方法等。 （详细内容参照指南原文）（十）康复训练脑梗死患者，在神志清晰，没有严峻精神、行为特别，生命体征 平稳，不伴有严峻的并发症、合并症时即可开头康复方法的介入，但 需留意康复方法
7、的选择。急性期患者以良肢位保持及定时体位变换为 主。对于意识不清或不能进行自我被动运动者，为预防关节挛缩和促 进运动功能改善，应进行被动关节活动度维持训练。（十一）护理（1）体位的选择中风急性期患者的头部抬高1530最为合适，切忌无枕仰卧。 凡有意识障碍病人宜采纳侧卧位，头稍前曲。病初期可留意患者良肢 位的保持，病情稳定后即可帮助病人被动活动，而后渐渐增加活动量。（2）饮食神志清晰无吞咽障碍者，应予养分丰富、易消化食物。意识障碍 早期，禁食12天，避开吸入性肺炎，或引起窒息；可通过静脉输 液维持养分。3日后，如病人神志仍不清晰，无呕吐及消化道出血者, 可鼻饲流质饮食，以保证养分。在拔除鼻饲管后
8、应留意喂食方法，体 位应取45半卧位；以茶匙喂食糊状为妥；喂食中呛咳时应拍背。(3) 口腔护理急性脑血管病人宜实行侧卧位，可用镒子夹棉球蘸湿淡盐水为病 人擦洗口腔及唇部，还可用小纱布蘸湿温开水敷盖于口腔。对有假牙 的病人，睡前及饭后将假牙取下，用牙刷将假牙刷洗洁净，放在清水 杯中浸泡。(4)呼吸道护理勤翻身多拍背。能咳嗽者，鼓舞病人咳嗽。咳嗽困难而多痰者， 应用超声雾化，属于痰热证可鼻饲竹沥水清化痰热。昏迷病人应使病 人头偏向一侧，呕吐物及咽局部泌物应准时用吸引器吸出，舌后坠者, 可将下颌托起。(5)皮肤护理每隔23小时翻身一次，翻身后对受压皮肤进行按摩。可应用 气垫床。定时检查骨突部位是否有
9、发红、发紫、水泡等现象，尤其是 尾舐部，骼骨，大粗隆及足跟、内外踝、肩胛骨等处。卧床病人早晚 要洗脸，定期擦净，保持皮肤的清洁卫生。准时更换床单以免发生褥 疮。觉察皮肤有发红现象，应增加按摩次数，并使受压部位皮肤悬空, 也可使用复元通络擦剂(草红花、川乌、当归、川苜)按摩受压骨突 部，以活血通络，促进气血流通。四、疗效评价：依据我国中医药管理局中医内科急症诊疗法律规范采纳计分法，着眼于神志、语言、运动功能的恢复程度；（一）计分方法：1、神志状态：糊涂4分；恍惚（嗜睡，唤醒后能与人言）3分; 迷漫（嗜睡，呼之答不准确）2分；神昏1分；昏愦（神昏同时兼有 脱证）0分。2、语言表达：正常4分；一般表
10、达，不能命名3分；说话成句 而表达不全2分；不能说单词、词组1分；语言不能，或基本不能0 分。3、上肢肩关节：正常4分；上举全而肌力差3分；上举平肩或 略过肩2分；上举不到肩1分；不能动或前后略摇摆0分；4、上指指关节：正常4分；手指分别动作有效而肌力差3分； 握拳伸指2分；屈指握不成拳，不会伸1分；不会动0分；5、下肢髓关节：正常4分；抬高45以上3分；缺乏450 2分; 摇摆能平移1分；不能动0分。6、下肢趾关节：正常4分；伸曲自如，力弱3分；伸曲不全2 分；略动1分；不会动0分。7、综合功能：生活能自理，自由交谈4分；独立生活，简洁劳 动而有局部功能不全3分；可行走，局部自理，尚需人帮助
11、2分；可 站立迈步，需人随时照料1分；卧床0分。（二）疗效评定：总分值28分，起点分不超过18分，其疗效评定：1、恶化：病情加重，积分削减或死亡者；2、无效：积分增加缺乏4分者；3、有效：积分增加超过4分者；4、显效：积分增加超过10分者；5、基本痊愈：积分达24分以上者；五、难点分析：中风是中医四大难证之一，起病急骤，变化快速，其转归预后常 发生在一瞬之间。中经络患者如失治误治，或虽经治疗病情未能掌握 向中脏腑转化，预后较差；中脏腑患者向中经络转变，预后多较好。 中脏腑者假设消失呃逆频频，呕血，壮热，喘促，瞳仁大小不一，或消 失脱证证候者，病情危笃，预后不良。屡次中风者预后亦较差。无论 中经
12、络或中脏腑，虽经救治，均终因脑髓受损，致病程迁延而成为中 风后遗症。总之，中风患者的预后转归不尽相同，主要取决于体质的 强弱，正气的盛衰，邪气的浅深，病情的轻重，诊治准时正确与否及 调养是否得当等多种因素。应用现代技术彩超、头颅CT、颅脑MRI等检查作为溶栓治疗的 新标志，有可能拓宽脑梗死3小时的治疗时间窗。但是，有条件接受 溶栓治疗的患者很少。因此，大局部脑梗死患者可以接受中医药治疗。 中风病的讨论已经从一方一药的讨论进展到综合治疗方案的讨论；其 讨论模式和讨论成果与临床实际结合得更加紧密。多项讨论结果表 明，中医药在治疗脑梗死上具有肯定优势，主要表达在降低病死率、 减轻病残程度、提高患者生
13、活质量等方面。但临床中在脑梗死病程的 某些时段采纳单一中医药治疗仍旧存在肯定的困难，主要问题如下：1、气道管理，当患者由于假性球麻痹痰液不能自行咳出，消失 肺内感染，甚至因痰液堵塞气道引起呼吸骤停，由于没有条件进行气 管插管、气管切开等针对气道的治疗，这些患者往往会有生命危急。2、脑梗死患者消失严峻并发症时，如：脑水肿、肺部感染、泌 尿系感染、消化道出血、癫痫持续状态、肺水肿等需要实行中西医结 合的治疗方法。3、由于缺乏具有循证医学证据的中医药防治中风的讨论成果， 目前依据2022年中国脑血管病一级预防指南使用阿司匹林等抗血小 板药物进行一级预防。在此基础上服用中成药的患者居多，而这种治 疗方
14、案的效果尚缺乏科学的评价。4、针对脑梗死造成的偏瘫、言语障碍、吞咽障碍，采纳单一的 中药治疗难以到达抱负效果，而采纳康复训练与中药、针灸结合的方 法，可以明显提高疗效。六、解决思路：1 .运用中医药方法乐观预防卒中。建立在中医整体观念、辨证论治原那么指导下合理使用中药的脑卒 中一级、二级预防方案、开展中药益气化痰逐瘀方法防治颈动脉粥样 硬化斑块等疾病的讨论。对已觉察的高危人群采纳中医药进行干预， 如对慢性脑供血缺乏、高脂血症、颈动脉硬化斑块病人，选用中药辨 证治疗，以减轻病症，预防斑块增大、脱落而逆转病程，到达“治未 病”的目的。并建立一种科学评价体系，以使结果具有循证医学证据。2 .优化中医
15、诊疗方案对于重症脑梗死消失气道堵塞及脑梗死的并发症，重视中医药的早期介入及中医非药物疗法的早期介入，重视中西医结合治疗，不断 优化诊疗方案。中风患者大多兼夹肝阳上亢（相当于西医的高血压病） 可予以静滴天麻注射液0. 6配以0. 9%氯化钠注射液100ml或5%葡 萄糖注射液200ml,临床效果不错；对于中风病急性期中经络或中脏 腑各证均可视状况选用一种具有清热解毒，凉血活血，开窍醒脑功效 的中药注射液,如清开灵注射液，重症患者静脉滴注，一日2040ml, 以5%葡萄糖注射液250ml或氯化钠注射液100ml稀释后使用；对于 恢复期可选用一种具有活血化瘀功效的中药注射液：如丹红注射液 20ml加
16、入5%葡萄糖注射液200ml中静点。在综合治疗方案的基础上, 针对不同的中风患者或群体，进一步深化辨证论治，采纳个体化的诊 疗方案，制定每个患者个体化的药物、针灸、推拿康复方案。(1)急性起病(2)局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损(3)病症和体征持续数小时以上(4)脑CT或MRI排解脑出血和其它病变(5)脑CT或MRI有责任梗死病灶。(二)疾病分期.急性期：发病2周以内。1 .恢复期：发病2周至6个月。2 .后遗症期：发病6个月以后。(三)病类诊断.中经络：中风病无意识障碍者。1 .中脏腑：中风病有意识障碍者。(四)证候诊断.中脏腑(1)痰蒙清窍证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语
17、骞涩或 不语，痰鸣漉漉，面白唇暗，肢体瘫软，手足不温，静卧不烦，二便 自遗，舌质紫暗，苔白腻，脉沉滑缓；(2)痰热内闭证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语骞涩或 不语，鼻鼾痰鸣，或肢体拘急，或躁扰不宁，或身热，或口臭，或抽 搐，或呕血，舌质红、舌苔黄腻，脉弦滑数。(3)元气败脱证：昏愦不知，目合口开，四肢松懈瘫软，肢冷汗多，二便自遗，舌卷缩，舌质紫暗，苔白腻，脉微欲绝。1 .中经络(1)风火上扰证：眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒， 尿赤便干，舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦数。(2)风痰阻络证：头晕目眩，痰多而黏，舌质暗淡，舌苔薄白或 白腻，脉弦滑。(3)痰热腑实证：腹胀便干便秘，头痛目
18、眩，咯痰或痰多，舌质 暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。(4)阴虚风动证：眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体 瘦，少苔或无苔，脉弦细数。(5)气虚血瘀证：面色胱白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心 悸便澹，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细。三、治疗方案(一)中医辨证治疗中风病(脑梗死)急性期治疗重在祛邪，佐以扶正，以醒神开窍、 化痰通腑、平肝息风、化痰通络为主要治法。1 .中脏腑(1)痰热内闭证治法：清热化痰，醒神开窍。方药：羚角钩藤汤和温胆汤加减。羚羊角粉3g冲服、生地12g、 钩藤15g后卜、菊花10g、茯苓12g、白芍12g、赤芍12g、竹茹10g、 川牛膝12g、川
19、苜12g、丹皮10g、半夏9g、陈皮10g、桅子10g中成药:灌服或鼻饲安宫牛黄丸、口服局方至宝丸、牛黄清心丸、紫雪散等。(2)痰蒙清窍证治法：燥湿化痰，醒神开窍。方药：导痰汤加减。制半夏10g、制天南星3g、陈皮12g、枳实 12g、茯苓12g、甘草6g、生姜3片中成药：灌服或鼻饲苏合香丸等。(3)元气败脱证治法：益气回阳固脱。方药：急予以参附汤加减频频服用，(人参另煎兑服、附子先煎半 小时以上)等。2 .中经络(1)风火上扰证治法：清热平肝，潜阳息风。方药：天麻钩藤饮加减。天麻12g、钩藤(后下)12g.石决明(先 煎)15g川牛膝12g桑寄生12g桅子12g、黄苓8g、杜仲12g、益 母
20、草10g 夜交藤15g、朱茯神10go中成药：天麻钩藤颗粒等。(2)风痰阻络证治法：息风化痰通络。方药：化痰通络方加减。法半夏10g、生白术15g、天麻10g、紫丹参15g、香附10g、酒大黄9g、天南星3g中成药：华佗再造丸、通脉胶囊等。(3)痰热腑实证治法：化痰通腑。方药：星萎承气汤加减。生大黄9g后下、芒硝10g冲服、天南星3g、 瓜篓15g痰热较重者加竹茹，川贝。中成药：安脑丸、牛黄清心丸等。(4)阴虚风动证治法：滋阴息风。方药：镇肝熄风汤加减。生龙骨30g先煎、生牡蛎30g先煎、代赭石 20g先煎、龟板12g先煎、白芍12g、玄参12g、天冬12g、川牛膝12g、 川楝子10g、茵陈
21、10g、麦芽10g、川茸12g失眠多梦者加珍宝母，龙齿，夜交藤，茯神。中成药：大补阴丸、知柏地黄丸等。(5)气虚血瘀证治法：益气活血。方药：补阳还五汤加减。黄黄30g、全当归15g、桃仁10g、红 花10g、赤芍12g、川苜10g、地龙10g中成药：消栓通络片、脑心通胶囊等。3 .常见变证的治疗中风急性期重症患者消失顽固性呃逆、呕血等变证，需准时救治。（1）呃逆如呃声短促不连续，神昏烦躁，舌质红或红绛，苔黄燥或少苔， 脉细数者，可用人参粳米汤加减（西洋参，粳米）以益气养阴，和胃降 逆。如呃声瞭亮有力，口臭烦躁，甚至神昏谙语，便秘尿赤，腹胀， 舌红苔黄燥起芒刺，脉滑数或弦滑而大者选用大承气汤加减
22、。生大黄 后下、芒硝冲服、厚朴、枳实、沉香粉冲服以通腑泄热，和胃降逆。如烦热病症减轻，但仍呃声频频，可予平逆止呃汤（阅历方）治疗。 炒刀豆、青皮、枳壳、旋覆花（包）、制半夏、枇杷叶、莱瓶子，鲜 姜以和胃理气降逆。兼有气虚者，可加生晒参。（2）呕血：消失呕血，神识迷漫，面红目赤，烦躁担忧，便干尿 赤，舌质红苔薄黄，或少苔、无苔，脉弦数者，可予犀角地黄汤加减。 水牛角先煎，生地、赤芍、丹皮以凉血止血，或选用大黄黄连泻心汤， 还可用云南白药或三七粉、生大黄粉等鼻饲。如消失高热不退，可予 以紫雪散以清热凉血。（二）静脉滴注中药注射液.中脏腑痰蒙清窍证：选用醒脑静注射液静脉滴注；痰热内闭证：选用清开灵注
23、射液静脉滴注；元气败脱证：选用参麦注射液或参附注射液或生脉注射液等具有 扶正作用的中药注射液静脉滴注。1 .中经络：可选用具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注。如：丹红注射液、香丹注射液、川茸嗪注射液、灯盏花素注射液、疏 血通注射液、三七总皂甘注射液等可以选择使用。（三）并发症治疗脑梗塞后多消失偏瘫肢体特别转变（关节痉挛、肩关节半脱位、 肩手综合征等）及情感障碍。情感障碍（即抑郁、焦虑等病症）成为 阻碍病人进一步协作治疗、生理心理康复的重要缘由。第一要重视心 理治疗和护理观看，其次可以中医辨证治疗（多属风痰阻络或气阴两 虚），可以取得较好的疗效。（四）本院特色治疗医学专家普遍认为心脑血管疾病的
24、发生是多因素的，因此，治疗 必需是多靶点的，赵步长教授提出了“脑心同治，供血缺乏乃万病之 源”的理论，认为多靶点预防心脑血管大事，稳定动脉硬化斑块、抑 制斑块的形成，保护血管内皮细胞、抑制血管慢性炎症的发生，调整 血压，血糖，血脂是治疗的关键，在大量的临床实践中，总结出中药 多靶点联合用药方案，得到了专家的认可。用步长脑心通胶囊1.6g 口服3次/日，步长丹红注射液20-40ml静滴1次/日，快速改善供 血缺乏，标本兼治，提高激活脑细胞内的多元活化素，降低血脂、稳 定血压，修复血管内皮细胞，对溶解栓塞、缩小并稳定动脉粥样硬化 斑块和防止血栓的再形成，提高人体自身内环境的调整力量等，并针 对患者
25、兼杂病症辩证施治，方案如下：伴肢体活动障碍者加服步长脑心通1号胶囊0. 8-1. 6克，每日3次，并佩戴步长中风健脑帽。伴心脏疾患者加服步长脑心通2号胶囊0. 66-1. 32克，每日3次。伴失语者加服步长失语灵胶囊0. 8-1. 6克，每日3次。伴快速型心律失常者加服步长稳心颗粒9T8克，每日3次，如糖尿病患者可口服步长无糖型稳心颗粒5-10克，每日3次。伴缓慢型心律失常者加服步长参仙升脉口服液10mL每日3次。伴糖尿病患者可加服步长通脉降糖胶囊0. 8-1. 6克，每日3次。伴脑萎缩，老年痴呆症患者可加服步长健脑丹胶囊0. 8-1. 6克， 每日3次。伴神经衰弱症，抑郁症患者可加服步长解郁
26、安神胶囊0.8T.6 克，每日3次。（五）针灸治疗.应用时机：针灸在病情平稳后即可进行。1 .治疗原那么：依据经络理论，可依据不同分期、不同证候选择 合理的穴位配伍和相宜的手法进行治疗。治疗方法包括体针、头针、 电针、耳针、腕踝针、眼针、腹针、梅花针、耳穴敷贴、灸法和拔罐 等。2 .针灸方法临床可分为中脏腑、中经络，采纳传统针刺方法辨证取穴和循经 取穴。主穴：肩鹘、极泉、曲池、手三里、外关、合谷、环跳、阳陵 泉、足三里、丰隆、解溪、昆仑、太冲、太溪；闭证加十二井穴、合 谷、太冲；脱证加关元、气海、神阙。在选择治疗方案的同时，依据 中风病（脑梗死）急性期常见病症，如吞咽困难、便秘、尿失禁、尿潴
27、留、复视、语言障碍等加减穴位。如吞咽困难可加翳风等，或采纳咽 后壁点刺等；尿失禁或尿潴留可加针中极、曲骨、关元等，局部施灸、 按摩或热敷。也可依据软瘫期、痉挛期和恢复期不同特点和治疗原那么选用不同 的治疗方法，可依据临床病症选用醒脑开窍针刺法、项针治疗假性延 髓麻痹技术、病灶头皮反射区围针治疗中风失语症技术等。(1)醒脑开窍针刺法治那么：醒脑开窍，滋补肝肾，疏通经络。主穴：内关、水沟、三阴交辅穴：极泉、尺泽、委中配穴：吞咽障碍加风池、完骨、天柱；手指握固加合谷；语言不 利加上廉泉，金津、玉液放血；足内翻加丘墟透照海。肝阳暴亢者， 加太冲、太溪：风痰阻络者，加丰隆、合谷；痰热腑实者，加曲池、 内庭、丰隆；气虚血瘀者，加足三里、气海；阴虚风动者。加太溪、 风池；口角歪斜者，加颊车、地仓：上肢不遂者，加肩鹘、手三里、 合谷；下肢不遂者，加环跳、阳陵泉、阴陵泉、风市。中脏腑闭证加 十二井穴(点刺出血)、太冲、合谷；脱证加灸关元、气海、神阙。操作：先刺双侧内关穴，直刺0.51寸，采纳捻转提插相结合 的泻法，操作1分钟；再刺水沟，在鼻中隔下向上斜刺0.3-0. 5寸， 用重雀啄泻法，以眼球潮湿或流泪为佳。刺三阴交时，沿胫骨内侧缘 与皮肤成45度角，进针11. 5寸，用提插补法，使下肢抽动3次。 刺极泉时，在原穴位置下1寸心经上取穴，避开腋毛，直刺11.5