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1、附件3主持或主治解决本专业疑难问题 病案分析报告或技术工作报告（三）单位：上饶市广信区人民医院申报人：柴琦申报职务：副主任护师所在科室：产科解决疑难病案分析报告和解决本专业问题技术工作报告的实例子宫脱垂（一）病例介绍： 一、病例特点：1、患者李冬姨，女，55岁,因自觉阴道肿物脱出半年于2019年01月02日15时53分入 院。2、病史特点：患者诉半年前劳累咳嗽后出现外阴有物脱出，咳嗽明显，但平卧后不 能自行回复。无张力性尿失禁，大便正常，1年前已绝经，近日来感肿物脱出明显， 故今来我院检查，门诊以子宫脱垂收入院。发病来，精神、食欲、睡眠可，无发热, 大小便正常，体力体重无明显变化。3、既往体健
2、，无手术外伤史。4、查体：T： 36.7 P： 88次/分 R： 20次/分BP： 118/78mmHg,神清，心肺理学 检查未见异常，腹部视诊外形平坦，胃肠蠕动波未见，腹柔，无压痛，无反跳痛，移 动性浊音阴性。听诊肠鸣音正常。妇检：外阴已婚已产式，陈旧性会阴II度裂伤， 屏气时阴道前壁重度膨出，膨出面积约7*6cmA2,阴道后壁轻度膨出，宫颈及局部宫体 脱出于阴道口外，阴道通畅，干燥，分泌物少，白色，无异味，后穹隆不饱满，无触 痛，宫颈直径3.5cm,I度糜烂，局部红，宫颈无新生物，外表规那么，无接触性出血， 宫颈无举痛，宫旁组织无增厚，宫体大小约7*6*5cm人3,活动度可，边界清，无压痛
3、, 双侧附件区未及肿块及压痛。5、辅助检查：白带常规：白细胞少许，G+杆菌少许；二、入院诊断：1、n度子宫脱垂；2、阴道前壁hi度膨出；3、阴道后壁n度膨出；4、陈旧性会阴裂伤三、诊断依据：1、自觉阴道肿物脱出半年。2、妇检：外阴已婚已产式，陈旧性会阴n度裂伤，屏气时阴道前壁重度膨出，膨出 面积约7*6cmA2”阴道后壁轻度膨出，宫颈及局部宫体脱出于阴道口外，阴道通畅， 干燥，分泌物少，白色，无异味，后穹隆不饱满，无触痛，宫颈直径3.5cm,I度糜烂, 局部红，宫颈无新生物，外表规那么，无接触性出血，宫颈无举痛，宫旁组织无增厚， 宫体大小约7*6*5cmA3,活动度可，边界清，无压痛，双侧附件
4、区未及肿块及压痛。 3、辅助检查：白带常规：白细胞少许，G+杆菌少许；四、诊疗计划：1、完善相关检查：三大常规、术前常规、肾功能、血凝五项、血脂、心电图、胸 片、宫颈TCT等2、汇报上级医师。3、择期手术。五、护理经过：患者因自觉阴道肿物脱出半年于2019年01月02日15时53分入院。入院后遵医嘱 按妇科常规护理，完善各项相关检查及术前准备，给予戊酸雌二醇片口服，红霉素软 膏外用。于2019-1-8在腰硬联麻下行阴式全子宫切除+阴道前后壁修补术+陈旧性会阴 裂伤修补术，术后按腰硬联麻术后常护，每小时测血压，六次平稳后停，阴道纱布填 塞24小时，阴道留置引流条，嘱保持会阴部清洁，常换会阴垫并遵
5、医嘱给予抗炎、止 血、补液等药物治疗。六、护理疑难病例讨论记录：时间：2019年1月12日15点地点：护理办公室主持人：柴琦参加人员：柴琦、参加人员：柴琦、虞雯斐、毛文成、方芳、王君燕、陈雯、徐曼纤、龚晴1、基本资料：李冬娇、女、55岁入院日期：2019年1月2日2、简要病史：患者因自觉阴道肿物脱出半年于2019年01月。2日15时53分入院。查体：T： 36.4 P： 80次/分 R： 20次/分BP： 128/78mmHg,神清，心肺理学检查未见异常，腹部视诊外形平坦，胃肠蠕动波未见，腹柔，无压痛，无反跳痛，移动性 浊音阴性。听诊肠鸣音正常。妇检：外阴已婚已产式，陈旧性会阴II度裂伤，屏气
6、 时阴道前壁重度膨出，膨出面积约7*6cmA2,阴道后壁轻度膨出，宫颈及局部宫体脱出 于阴道口外，阴道通畅，干燥，分泌物少，白色，无异味，后穹隆不饱满，无触痛， 宫颈直径3.5cm,I度糜烂，局部红，宫颈无新生物，外表规那么，无接触性出血，宫颈 无举痛，宫旁组织无增厚，宫体大小约7*6*5cmA3,活动度可，边界清，无压痛，双 侧附件区未及肿块及压痛。于2019-1-8在腰硬联麻下行阴式全子宫切除+阴道前后壁 修补术+陈旧性会阴裂伤修补术。术后常规补液，头抱吠辛钠预防感染，留置导尿床 边引流，禁食。阴道放置纱块一块，24小时后取出。密切注意观察生命体征及阴道出 血及腹部情况。3、讨论分析的重点
7、、难点：掌握子宫脱垂的护理要点及护理措施。根据病人病情确立护理疑难问题，并为病人的护理提供积极有效的措施。总结护理过程中的缺乏，提高患者的护理水平。4、讨论记录：柴琦主管护师：针对这个病人的病情，目前存在的护理疑难问题，我们进行讨论, 希望大家就病人现存的护理问题说出自己的护理方法，为病人的护理提供积极有效的 措施。王君燕护师：目前患者术前存在的护理疑难问题:舒适改变一与子宫脱出影响行动有关组织完整性受损一与外露子宫和阴道前后壁长期摩擦有关 虞雯斐主管护师：疼痛一与手术后有关 有腹胀的可能一与术后肠蠕动减弱有关陈雯：活动无耐力一与年纪、术后呕吐、摄入缺乏，手术消耗有关自理能力缺陷一与手术后有关
8、柴琦主管护师：大家提出的护理问题很好，也很全面，但是根据患者的病情我们护理 过程中有侧重点，要解决病人急需要解决的问题，这里我根据大家提出的护理问题提 出几个重点护理问题：有感染的危险潜在并发症：下肢深静脉血栓形成、有尿 潴留的危险等。现在我们讨论一下护理措施：5、护理措施方芳护师：为患者提供适宜的环境，保持病室的安静整洁。告知患者可取自我感觉 较舒的卧位鼓励患者表达自己的想法尽可能的满足患者合理的要求。指导患者保 持外阴干燥及清洁，勤更换内裤。观察组织受损的程度及范围，及时告知医生术前 注意卧床休息，缩短久站时间，减少子宫脱出摩擦引起不适毛文成主管护师：评估疼痛的程度和性质，做好心理护理及知
9、识宣教。术后6 小时内去枕平卧，6小时后采取舒适卧位。术后使用镇痛泵，告知患者及家属镇痛泵 的作用及考前须知。护理操作动作做到轻柔。嘱患者术后防止说话及呻吟，以免造 成术后腹胀。术后6小时指导并催促患者在床上翻身活动。术后第一天鼓励并协助 患者尽早下床活动，以尽快肛门排气。指导正确的饮食，给予少量屡次的流质饮食徐曼纤护师：加强巡视，密切观察病情，协助生活护理，告知患者及家属下床活动 应有人陪护，提供方便的活动环境。做好患者跌倒坠床的评估，并交代预防跌倒坠床相关考前须知。遵医嘱给予静脉营养，保证足够液体量，嘱患者下床活动前进流 质饮食，如米汤、肉饼汤等龚晴护士：评估患者的自理能力缺陷的原因和所需
10、要的帮助程度。嘱其留陪伴, 指导家属提供相应生活护理。将呼叫器及生活必需品放置于伸手可触及的地方。柴琦主管护师：严格无菌技术操作原那么。留置导尿期间会阴护理一日二次，并做好导 管相关宣教。每天监测患者生命体征，注意体温变化，有无发热。保持病室及床单位 清洁、干燥、舒适，嘱患者注意个人卫生。术前教会家属及患者预防深静脉血栓操。 术后在患者双下肢无知觉时催促家属为患者做预防深静脉血栓操，待患者双下肢有知 觉后催促并协助患者做预防血栓操。告知患者术后尽早床上或床边活动的重要性。指 导患者穿棉质裤子，保持尿管通畅，会阴护理每日两次，保持会阴的清洁卫生。尿管 拔管前指导患者进行膀胱功能的训练，防止拔除当
11、天发生尿潴留。柴琦主管护师总结：在这例患者的护理中，针对此病人我们对手术后的护理有一个全面的了解，注意 观察有无并发症的发生，需进一步做好该病人的出院指导及健康宣教，在康复指导这 方面我们要学的东西很多，我们要按计划指导患者，同时要求家属参与共同完成康复 计划，认真仔细护理患者。希望大家通过本次讨论，加强对于本疾病护理的认识，提 高对患者的护理水平，谢谢大家！（二）子宫脱垂的疾病分析子宫脱垂是指子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至 子宫全部脱出阴道口外。常伴有阴道前后壁膨出。子宫位于骨盆中部，其前方有膀胱, 后方有直肠，下方接阴道。骨盆底有坚韧的肌肉和筋膜支托，子宫两侧及后
12、方有韧带 与盆壁相连，使之在站立时子宫呈前倾略前屈位，子宫纵轴与阴道纵轴间呈90-100 度交角。所以，即使腹压增高时，宫颈外口仍位于坐骨棘水平以上，子宫也不至于沿 阴道方向下垂。当盆底肌肉和筋膜，子宫韧带因损伤而发生撕裂，或其他原因致张力 降低使支持功能薄弱时，子宫及其相邻的膀胱、直肠均可发生移位以，称为子宫脱垂。病因主要是分娩损伤和产褥期体力劳动以及长期腹压增加和盆底组织先天发育不良 或退行性变。临床上主要分为3度。I度：子宫颈距离处女膜缘少于4cm,但未达处 女膜缘。II度：子宫颈已脱出阴道口外，但宫体仍在阴道内。III度：宫颈及宫体全部 脱出阴道口外。主要临床表现有：腰舐部疼痛、下坠感
13、。有肿块自阴道脱出并发阴道 前后壁膨出，可出现排尿或排便困难。治疗以简单、平安和有效为原那么。非手术治疗: 中药和子宫托 手术治疗：适用于H、III度子宫脱垂或有病症的膀胱膨出、直肠膨出 及非手术治疗无效者。一、护理常规1、卧床休息，防止重体力劳动，不搬重物。勿取蹲位姿势，防止感冒，防止咳嗽增 加腹压。2、加强营养，多吃芹菜、韭菜等粗纤维食物防止便秘3、勤换内裤，保持外音清洁4、术后6小时内去枕平卧，6小时后采取舒适卧位5、告知患者术后尽早床上或床边活动的重要性，教会家属及患者预防深静脉血栓操二、病情观察1、有无下腹部坠胀、腰痛病症，是否有大小便困难，阴道肿物脱出。是否在用力下 蹲、增加腹压时
14、上述病症加重，甚至出现尿失禁，但卧床休息后病症减轻。2、评估脱垂子宫的程度、宫颈、阴道壁有无溃疡及溃疡面的大小、深浅，同时应注 意有无阴道前后壁膨出3、让病人先憋尿，在膀胱截石位下咳嗽，如有尿液溢出，检查者用示、中两指分别 置于尿道口两侧，稍加压再嘱病人咳嗽，如能控制尿液外溢，证明有张力性尿失 林 xK o三、健康指导1、坚持盆底肌肉锻炼，可增加盆底肌肉群的张力。2、补中益气丸（汤）等有促进盆底肌张力恢复、缓解局部病症的作用3、产后防止过早参加体力劳动，积极治疗慢性咳嗽，便秘等，防止导致腹压增加的动作，减少子宫脱垂的发生4、应注意营养支持治疗，以富含高蛋白、高维生素、易消化的饮食为主5、教会病人缩肛运动，训练定时排便习惯，调节饮食种类，每日服用蜂蜜或高纤维 素饮食促进排便本人签名：柴琦 年 月曰注：每页填写1例，内容要准确、具体、详实，申报人员填写3页（3例）。填 写不下，此表可向下延伸或附页。科室审查意见业务主管部门盖章单位公示情况科主任签名年 月曰业务主管部门盖章 负责人签名年 月曰单位盖章负责人签名年 月曰