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山东省千佛山医院纤支镜检查/治疗同意书患者姓名：性别：年龄：过敏史：麻醉药品过敏史：有 无告知内容：为改善病情、改善气道堵塞，需进行支气管镜检查/治疗， 在操作过程中，有可能出现如下并发症：1、急性咽炎；2、窒息；3、大出血；4、脏器穿孔；5、急性心、脑血管意外如心律失常、心肌梗塞、脑梗塞等；6、呼吸心跳骤停；7、休克；8、药物过敏；9、麻醉意外；10、其它并发症等。病人及家属陈述：本人已经认真阅读了以上内容，知悉为我实施检 查医师的姓名。经医师以通俗的语言详细解释了该治疗手术可能出现的并发症及其 他不良后果。本人已经了解检查的目的、检查前准备、检查前及检查治 疗手术后注意事项及本检查同意书全部内容的含义。经慎重考虑，决定 同意接受该治疗，与医院共同承担该检查治疗风险。医师签字：患者本人签字：患者近亲属/监护人签字：日期： 年 月 日