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1、重症治疗是病情导向抑或治疗目标导向重症，几乎是医学每个专业学科均可能遇到的临床问题。由于发展的特点不同，涉及的知识范围不同，临床思维方式 不同，故不同学科对重症的临床治疗亦有所不同。即使有着 同样的药物，使用同一种技术，应用的方式方法亦会不同。 重症直接威胁患者生命，临床治疗有着明确的时间要求，且 经常在同一时间点表现出多种临床问题，可用于治疗的干预 方法亦会有多种选择，但治疗方法的实施却由不得半点的犹 豫或治疗策略的误入歧途。由此，重症临床管理的思路及根 据思路所形成的治疗策略即表现出特殊性。同样，因为重症 可以由任何疾病或损伤发展而来，临床过程有着明显的连续 性，故重症的临床管理思路对其他
2、疾病的治疗亦有着借鉴的 意义。对疾病的认识和理解是人类发展史的重要组成部分，伴随而生的是治疗方法，方法的增多则引出了治疗策略。随着 对重症理解的不断深入，可作为治疗干预的位点亦相应增多， 更进一步展现出重症治疗的复杂性。重症的治疗恰恰要在这 种复杂的情况中梳理出头绪，以合理的治疗思路，形成符合 个体化要求的临床治疗策略，才能真正做到准确排列治疗方 法的实施顺序，严格控制干预方法的作用方向和强度，精准 完整临床治疗过程。此时，液体复苏应该停止。如果液体复苏后心输出量并不相 应增加，提示这种干预方法中几乎不包括治疗作用，仍然要 增加心输出量即应选择其他方法。若心输出量继续增加但血 乳酸水平一直高于
3、正常参考值却不再下降，亦提示液体复苏 应该到此为止，需要选用其他方法治疗持续存在的组织灌注 不足。目的指标就像是出行的最终目的地，目标指标正是公路 的站点提示牌。目的指标与目标指标的相互结合，共同构成 了目标导向的完整旅程。临床上，在对疾病损伤机制充分理 解的基础上，制定出目的指标和目标指标，主动采用相关的 干预方法，并根据目标确定干预方法，调整干预程度，从而 实现干预方法的个体化治疗效果，引导病程的整体发展。这 里之所以强调干预，是因为几乎所有临床方法作用于患者， 即有不同程度的干预性，重症临床管理更是以干预性强为特 点。所谓干预作用，不仅包括治疗作用，且亦有再损伤和副 作用。目的指标与目标
4、指标导向的治疗有效地选择了干预方 法中的治疗作用，并且确定了治疗作用的个体化最佳剂量， 主动实现目标导向的临床个体化治疗。进而，目标指标的有序排列带来了不同治疗方法的有机 组合。每一种治疗方法均为后一种方法的有效性创造了最佳 条件，为整体治疗方案的最佳结果提供了最大的可能性。如 肺复张治疗为后续的呼吸机条件设置创造了执行肺保护策略的基础；液体复苏为正性肌力药物达到最佳效果创造了条 件。经常，前一个目标的变化程度可用于后一项备选方法的 有效性预测，如液体反应性的存在强烈提示液体复苏可以增 加心输出量，混合静脉血氧饱和度增加提示继续采用提高氧 输送的方法无效，等等。同时，一旦出现病程进展与治疗方
5、案的行程不符，亦会在治疗过程中的任何时间点出现相应指 标的提示。从而提醒临床医生及时调整干预的方向或方法实 施的程度，精准地起到对整体病程走向的主动把控。三种不同目标导向的临床治疗，看似只是认识程度的不 同、治疗角度的不同。其实不仅如此。试想，临床治疗是要 扭转病情的恶化，那么，病程的进展应该是由疾病导向抑或 治疗导向，已成为一个原则性的问题。不只是在重症治疗, 应该看到，其实任何临床干预行为的实施均应具有明确的目 标导向。因为不同专业临床治疗通常所依赖的可反馈性或定 量性指标的程度不同，逐渐由临床行为习惯形成了某种思维 定式，逐步接受了自己以为的合理性。临床医疗经历着发展 的过程，人们对治疗
6、认识、理解的演变亦在其中。发展是现实的，但只有被理解、被掌握的知识，自己才能拿得住，才能真正用于临床。是时候应该问问自己，临床 治疗目标导向的问题了！任何临床干预行为均需要有目标为导向，有了目标，才能确定作用方向，才能区分干预方法的治疗作用和副作用; 同样是有了目标，才能确定作用强度，才能知道干预方法的 治疗剂量和再损伤剂量。不仅是重症医学，几乎所有的医学 专业学科所执行的临床行为，均不同程度地具有这样的特点。只是在重症医学中表现得更为突出而已。重症医学是研究任 何损伤或疾病导致机体向死亡发展过程的特点和规律，并据 此对重症患者进行治疗的学科。重症治疗是以连续与动态、 目标导向、定量干预为主要
7、特点，其中目标导向首先确定了 干预的必要性和方向性，定量则进一步确定了实现目标的程 度和干预方法所需的实施强度，而连续与动态则通过对时间 的限定和干预效果的反馈对临床行为进行精准调整，从而真 正实现干预方法中的治疗作用，形成重症治疗的整体流程。“头痛医头，脚痛医脚”是古人对憋足郎中表现的典型描 述，今日看来，仍不免细思极恐。“头痛”“脚痛”至少是可作为 导向的目标，而无目标的临床行为何以成为治疗？！当然, 古人此话，或许当初不是针对医疗、不是针对医学专业人士 所为。但是，自喻比古人看问题更深刻，那么今日临床治疗 的目标又是为何？临床上不时可以看到，将指南或共识的推 荐意见直接照搬到患者身上，并
8、自以为是圆满的临床治疗; 对个体化治疗的实施，究竟是遵从患者的个体化还是医生自 己的个体化，仍是自觉或不自觉的问题，等等。临床治疗，尤其是重症治疗，首先应了解病情机制深层 次的可干预位点，由此引导出干预方法，进行目标导向治疗。 医学的临床行为，无非是要干预病程的走向。走向病情痊愈 的行为称为治疗，导致病情恶化的行为被认为是副作用或再 损伤。可见，临床治疗的目标与病程的进展应具有明确的一 致性。目前常见的治疗目标大致包括三大类，即疾病作为目 标、病情作为目标、以治疗本身的作用点为目标。一、疾病作为目标导向的治疗 疾病作为治疗的目标是医学经典的基础临床行为。医学教科书通常是先明确疾病的诊断，之后根
9、据诊断提出所需治 疗方法的合集。疾病的诊断是临床治疗策略形成的依据，亦 是各项治疗方法实施的目标导向。疾病作为目标导向的治疗，由于易学、易懂、易于应用，故在临床上有着广泛的普及性。医学生刚走进临床，心里装 着教科书，面对患者，试图在首先建立诊断后，即有了一套 规范的治疗方法。或许这种治疗思路会一直延续到成为高年 资医师。但在临床实施过程中，疾病导向的治疗很快就面对 众多的问题。首先，诊断难以在第一时间点得以明确。患者 在临床上首先展示出的是症状、体征等临床表现，不是诊断。 诊断的形成需要判断，需要时间。而临床治疗，尤其是重症 治疗通常不能等到诊断明确后才付诸行动。没有诊断，即等 于治疗没有目标
10、。或许有人会说可以先按照主观诊断进行治疗，但目标的少许偏差可以导致干预出现严重后果。其次， 疾病诊断与治疗方法的脱节。诊断与治疗方法之间的距离有 可能将治疗引入歧途。有研究者曾经观察一组心源性休克患 者的死亡原因，发现其中约45%的患者不是死于心输出量下 降，而是心输出量正常或增加，正性肌力药物的治疗反而加 剧了病情的恶化。临床治疗指南或共识，大多数是基于疾病导向的治疗策略。目前建立治疗指南的国际惯例是以循证医学为基础，按 照一定的标准将患者分为不同的群组，再根据临床治疗的证据等级推荐出在指定群组中的最佳治疗方法。其中，疾病或 方法，实际上仍是以诊断为主要目标导向。脓毒症与感染性 休克临床管理
11、国际指南多次改版，尽最大化地依据了循证医 学的证据支撑。即便如此，临床上仍然有着尖锐的争议。如 指南推荐：对脓毒症伴灌注不足或感染性休克的患者，在复 苏的最初3 h内最少应给予30 ml/kg的晶体液。这个明确、 具体的液体复苏剂量和种类，引起了许多临床医生的不满， 认为临床面对的几乎每位个体患者均不会恰恰符合这个治 疗标准。诸如此类的问题在类似指南中并不少见，引出对整 个指南或共识的怀疑或不屑一顾。从而使指南所推荐的目标 难以在临床实际工作成为导向治疗的目标。综合征的诊断是最常用的分组标准。由此形成的治疗策略和应该强调的是，教科书和临床指南有着明确的临床必要 性。疾病作为目标导向的策略为临床
12、工作提供了重要的基础。没有教科书从诊断到治疗的演绎思维流程的建立，即没有从 临床表现到诊断，以归纳思维方式形成的临床治疗策略；没 有指南按照循证医学提出的群体化治疗原则，即没有个体化 治疗的存在。二、病情作为目标导向的治疗 将病情作为治疗目标，似乎比诊断作为目标更进了一步。因为，诊断只是疾病发展过程中的一个具体位点，而不同病 程阶段的病情可以不同，多种病情亦可以出现在同一个诊断 之下。以病情作为目标进行的治疗似乎更接近“对症下药”。病情是指疾病发生发展变化的情况，通常由询问病史、 体检、实验室检查等中获得的信息表现于临床。重症治疗中 的病情亦包括监测指标，监测指标是临床表现的组成部分, 是临床
13、观察的延伸。病情不仅可以反映出疾病的性质、程度, 且可以提示病理生理改变的具体位点，为临床干预提供更为 具体的目标。血压下降是重症典型的临床表现，以血压为目 标导向是临床惯用的治疗方法。即使血压下降的机制还可以 再分为许多不同的情况，但由于组织灌注不足的紧迫性，以 及血压与组织灌注的直接相互关联性，紧急情况下应用任何 可以升高血压的治疗方法似乎仍有一定的合理性。正是因为 此类情况普遍存在，使得病情导向的治疗被广泛地接受和应用。用。但是，病情导向的临床治疗依然有着潜在危险，甚至给临床治疗带来误导，带来严重的治疗偏差。首先，病情位点 与治疗方法的作用点之间常存在距离。如果作为向导的目标 与治疗方法
14、并不直接相互关联，不难想象其中可能存在巨大 隐患。针对肺水肿采用利尿脱水治疗，或者直接用血液净化 方法实现液体负平衡，是常见的临床行为。“肺水”与“脱水” 发生位点之间存在着明显的距离。病情表现与治疗方法作用 点的偏差常导致病程的灾难性发展。脱水导致循环容量不足, 血压下降，继而液体复苏有效，复苏后肺水肿继续加重，再 次进行脱水。这个过程多次往复，逐渐不仅只是肺水肿，全身水肿亦开始加重。最后，常被认为是病情过于严重，治疗方法难以奏效，出现了顽方法难以奏效，出现了顽性休克。显而易见的是，脱水治疗减少了循环容量并不一定同步对肺水肿产生治疗作用。治 疗方法不仅没有改善目标病情，反而由于自身的作用出现
15、了 新的病情。对新病情的治疗方法又加重了目标病情的恶化。或许，有人认为这种情况的发生是因为对病情机制缺少判断, 但没有客观指标的判断仍然可使错误无限制地放大。如，对 体温升高的判断可以是感染，感染似乎即与抗生素发生了相 互关联。可是“发热就用抗生素不可谓是没有经过判断，虽 然已经是临床常用的反面教材，但仍时有发生。其次，病情作为目标使治疗总是处于被动的位置。严格 地讲，治疗方法的实施，一定要有目标；没有目标的干预方法，不能称之为治疗。由此，将病情作为目标，使治疗一直 发生在病情之后，治疗方法的实施总是以被动的状态出现于 临床。水肿之后才有的脱水治疗，感染之后才出现抗感染措 施的应用。这种看似符
16、合病情的治疗策略，让疾病的治疗过 程被病情发展所牵动，治疗策略仍然是按照疾病发展的行程 所决定，临床医务人员容易丧失主动权。第三，病情作为治疗目标，可以促使医务人员对由此产 生的临床误导理解为合理性。病情位点与治疗方法作用位点 之间的距离越大，其中的影响因素亦越多。发现并应用这些 影响因素，通常需要更进一步的临床指标和更深层次的理解。否则将可能导致严重的后果。脓毒症引发急性肾损伤时，应 用连续性肾脏替代治疗（CRRT ）或许符合病情要求，但不 可忽略的是，CRRT对急性肾损伤并不具有直接治疗作用， 不能就此认为已经对急性肾损伤进行了治疗。指南推荐，病 毒性肺炎时应用体外膜肺氧合技术（ECMO
17、）,并不能将ECMO的临床应用指征与病毒性肺炎直接相连，不能认为已经用了所谓“最高级”的方法就仁至义尽了。因为，ECMO并 不直接治疗病毒性肺炎。由此可见，病情作为目标导向的治疗，容易使临床思路 处于被动状态，影响治疗方法的实际效果，或许可以理解为 现代版的“头痛医头，脚痛医脚”。三、治疗目标导向的病程治疗目标导向的治疗策略，是在了解疾病发生发展机制的主要位点基础上，以治疗方法的具体作用点为目标，通过 临床干预方法，逐步引导病程发展，通过连续目标的实现， 最终达到治疗目的。随着医学理论和技术的发展，临床监测指标的增多在很大程度上弥补了原有临床表现的不足，使疾病损伤机制的深 层位点得以更加直接地
18、表现于临床，创造了干预方法直接作 用于病情机制关键位点的可行性。同时，监测指标对干预方 法作用点变化程度的定量化表示，为实现临床治疗方法的精 准实施提供了必要的条件。重症治疗中作为导向的目标可被 分为目的指标和目标指标。目的指标：是指用于引导整体治疗策略、决定治疗作用方向、评估治疗作用效果的指标。目的指标决定临床治疗的 必要性。临床上通常选用可以代表疾病损伤位点的监测指标 作为目的指标。目的指标具有明确的正常参考值标准。目的 指标通常与具体的治疗方法并不直接相互关联。也就是说, 目的指标的变化并不提示应该采用哪一种具体治疗方法，但 却是治疗策略实施的必要前提。血乳酸水平是临床最为常用 的休克治
19、疗目的指标，正常参考值为V2 mmol/L。临床急性乳酸水平升高，首先被认为反映组织缺氧的存在，称之为组 织灌注相关的乳酸升高。作为目的指标的乳酸水平升高，明确地指出了进行临床治疗的必要性，而且提供了对治疗方法 有效性评估的标准为乳酸水平恢复至正常参考值范围。但由 于临床上几乎无任何干预方法的作用点是直接改善组织灌 注，故乳酸水平升高只是表示必须进行治疗，并不提示应该 使用哪种方法。不仅是休克，任何重症的临床治疗均必须有 治疗目的，需要确定目的指标。目标指标：是指用于反映某项具体临床干预方法的直接作用结果，可连续测量、定量评估的指标。目标指标决定临 床具体治疗方法的可操作性。目标指标通常不具有
20、事先给定 的正常参考值，但可以在应用过程中发现指标的个体化最佳 值。对目标指标最佳值的评估依赖于目的指标的正常参考值, 而不是目标指标本身。目标指标代表了临床可干预的作用位 点，直接引导出干预的具体方法，并通过对干预程度的调整, 确定其中的治疗作用。多个干预方法有机结合，共同指向目 的指标，完成临床目标导向的治疗策略。休克时组织灌注不 足，血乳酸水平升高。临床可首先选择液体复苏。液体复苏 改善组织灌注的原因是增加心输出量，那么，心输出量即成 为液体复苏的目标指标。应该注意的是，液体复苏后心输出 量增加只能说明这种干预方法的作用，而不一定是治疗效果。 液体复苏的治疗效果应根据目的指标的变化进行评估，如伴 随心输出量增加的血乳酸水平下降。血乳酸水平下降至正常 参考值时的心输出量值即是在此种情况下的个体化最佳值。