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青年骨干教师内访问学者申请表姓名 性别 出生年月学历学位 专业技术职务进校时间 联系方式所在学院 专业研究方向依托平台申请访问学校访问院系（所）及专业指导教师 教授访问时间 年 月至 年 月人事处制从事过哪些教学工作（包括授课名称、学时、对象，指导学生论文、实验，编写教材等）从事过哪些科研工作、取得哪些成果（包括发表论文和出版专著的题目和书名、发表和出版时 间、刊物和出版社，成果获奖和应用情况等）（如空格不够，可另附页）计划访问学习的目的、内容及要求本人保证以上所填资料属实，并承诺访学结束后，继续在工作五年以上，如提前离职，在退回学校承当的所有访学费用的同时，按（5-访学结束后服务年限）XI万元支付给。承诺人签字：年 月 日推荐人任职单位副教授以上或相当专业技术推荐人签名职务专家推荐意见年 月 日申请人学院意见（包括对其政治思想、教学科研能力的评语）负责人签字：年 月 日（单位公章）学校意见负责人签字：年 月 日（单位公章）