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1、2022年全区定点医药机构基金监管全覆盖”检查工作实施方案为坚持打击欺诈骗保工作全覆盖、常态化，保障人民群 众的“救命钱，结合我区医疗保障工作实际，制定本实施 方案。、工作目标通过对全区医保定点医药机构医保基金监管“全覆盖， 加强对全区各医保定点医疗机构与定点零售药店管理，规范 医保定点服务行为，依法依规强化监管、堵塞漏洞，严厉打击欺诈骗保行为，加快建立健全医保基金长效监管制度，切 实维护参保人员合法权益。二、监管检查方式 包括日常监管、专项检查（含各部门联合检查）、双随机检查、专家评审、重点回头看检查、网络数据分析监测、 引入第三方监管等方式。III日常监管：主要核查各定点医药机构遵守XX医
2、疗机构医疗保障定点管理暂行办法XX定点零售药店医疗保障定 点管理暂行办法和执行XX市基本医疗保险定点服务协议 情况，是“全覆盖”监管的主要手段。是否存在将非医保药品或其他商品串换成 医保药品情形是口否口是否存在倒卖医保药品或套取协助他人套 取医保基金情形是口否口是否存在为非定点零售药店进行医保费用 结算情形是口否口店内是否宣传打击欺诈骗保是口基金监管是否在店堂内公开医保监督举报电话是口否口否口历次检查发现违规问题是否处理完毕是口否口检查组成员:专项检查（含各部门联合检查）：主要是根据上级有关 部门的医保工作实际情况，在特定时期或特定的范围，针对 突出的问题开展的重点监督检查。双随机检查：随机抽
3、取检查对象、随机选派检查人员进行的监督检查。专家审核：抽取市、区医疗保障专家库专家，对定点医 疗机构医保住院病案的抽查审核。重点回头看检查：是在日常监管、专项检查、双随机检 查及专家审核中突出的、集中的问题进行回头检查。网络数据分析监测：是对各定点医药机构医保信息数据Ilf进行整理分析、测算，监控违法、违规现象等。引入第三方监管：通过购买第三方服务，委托第三方机III构对各定点医药机构开展基金监管现场监督检查。三、监管检查覆盖率和监管频次2022年对全区所有定点医药机构实现100%全覆盖检查,检查监管频次不低于1次/家。四、监管检查时间 即日起至2022年年底。五、监管检查工作重点（一）规范医
4、保行为。通过监督检查，核对全区基本医 疗保险定点医药机构的基本数据，完善定点医药机构基本台 账。检查中要宣传医保各项政策要求和法律法规规定，对发 现的各种不规范行为，及时指出，要求整改，并予以记录。 情节严重的，采取暂停结算、拒付（追回）费用、扣除违规 费用、终止协议等手段给予纠正。通过监督检查中的宣传教 育、纠错改正，使我区各定点医药机构的行为进一步得到规 范。（二）严查违法骗保行为。对发现违法违规行为，依法 依规从严、从快、从重给予行政处罚。加强与卫健、公安、 市场监管、审计等部门密切配合，移交相关违法违规线索， 依法给予处罚。涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。（三）建立长效机制。认真梳理检查
5、工作中发现的问题, 结合我区工作实际，创新监管手段，提升监管能力，堵塞风 险漏洞，建立健全基金长效监管制度体系。加快医保基金监 管诚信体系建设，建立激励约束机制，强化医药服务机构和 参保人员责任意识，自觉维护医保基金安全。六、监管检查内容（一）定点医疗机构挂床住院、诱导住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票 据、超标准收费、重复收费、串换项目收费、不合理诊疗及 其他违法违规行为。（二）定点零售药房伪造虚假凭证或串通参保人员利用医保个人账户兑换 现金，不严格执行慢性病管理规定，为慢性病患者虚开发票、 串换药品，为非定点零售药店或其它机构提供费用结算，使 用社保卡套取药品倒买等违法违规行为。七、工作要
6、求认真谋划，熟练掌握医保法规政策，根据打击欺诈骗保 专项行动部署和要求，有重点、有针对性的监督检查，务求 “全覆盖”监督检查取得实效，确保监督检查不走形式、不 走过场。（一）加强领导，密切配合。开展对定点医药机构的监 管检查，是管好用好医保基金、维护参保人员利益的重要措 施，是促进医保基金安全运行的切实保障。各定点单位务必 高度重视，精心组织，积极配合检查组的工作。在检查之前, 要针对各自实际认真开展自查自纠工作，排查和消除医保基 金安全方面存在的隐患。（二）严肃纪律，规范秩序。开展检查期间，检查人员 要严格遵守检查纪律，严禁接受被检查对象的请客送礼等行 为；要严格遵守保密制度，对确定的被检查
7、对象、检查时间、 检查结果、未正式公布的处理意见要严格保密，对被检查者 的技术机密、商业秘密、患者的个人隐私要严格保密。（三）全面检查，落实整改。各检查组要切实履行职责， 认真按照检查内容要求逐项进行检查，认真做好现场检查记 录，全程留痕，做到“一家不少，一环不落。针对检查中 发现的问题，及时反馈被检查单位。同时督促有关单位、科 室或人员，写出书面整改报告，落实整改措施，限期整改。 检查中如遇重大事项和难以处置的问题，要及时报告。对检 查发现的违约违规违法问题保持“零容忍态度，绝不姑息。 对弄虚作假、骗取套取医疗保险基金的，将按照医疗保障 基金使用监督管理条例和服务协议等有关规定，严肃处理。
8、情节严重的，移交司法部门依法查处。附件：1.2022年全区定点医药机构基金监管“全覆盖 检查工作领导小组XX市XX区定点医疗机构“全覆盖”现场检查记录单2. XX市XX区定点零售药店“全覆盖”现场检查记录单附件12022年全区定点医药机构基金监管全覆盖检查工作领导小组组长：XX区医保局党组书记、局长副组长：XX区医保局党组成员、副局长XX区医保局副局长XX区医保局四级调研员成员：XX区医保局待遇保障和基金监管股股长XX区医保局办公室主任XX区医保中心主任XX区医保局待遇保障和基金监管股副股长XX区医保局待遇保障和基金监管股副股长XX区医保局办公室副主任XX区医保中心副主任根据监管方式需要，将具
9、体由待遇保障和基金监管股负责协调成立工作组开展监管检查工作。附件2XX区定点医疗机构“全覆盖现场检查记录单检查时间：2022年月日医疗机构名称（盖章）：医疗机构负责人：联系电话:项目填写或勾选基本情况法定代表人（负责人）单位地址统一社会信用代码医院性质及等级公M民吕二级一级口 ,级医保结算等级核定床位数量/实际开设床位数量张/张医疗机构执业许可证是否在有效期内是口否口实际执业地址是否与执业许可证执业地址 一致是口否口营业执照/组织机构代码证/民办非企业单 位登记证书/事业单位法人证书是否在有 效期内是口否口放射科、口腔科等医师是否都持有执业资 格证是口否口医院提供医保服务的范围门诊住院口门特口
10、门慢其他医保 管理医院是否配备专（兼）职医保管理人员， 内设医保管理部门是口否口医院是否按协议要求执行医保相关管理制 度是口否口是否按要求执行集中采购政策是口否口检查组成员:抽查医院1个内科病区病人在床情况应在床人/实际在床人是否存在诱导住院。是口否口是否存在假病人。（抽检10份病历）是口否口是否存在假病情。（抽检10份病历）是口否口是否存在假资料。（抽检10份病历）是口否口基金监管院内是否宣传打击欺诈骗保是口否口院内是否公开医保监督举报电话是口否口历次检查发现违规问题是否处理完毕是口否口其他附件3XX区定点零售药店“全覆盖现场检查记录单检查时间：2022年月日药店名称（盖章）：联系人：联系电
11、话:项目填写或勾选基本 情况法定代表人（负责人）单位地址实际经营地址与药品经营许可证地址是否 一致是口否口统一社会信用代码经营药品（通用名）数量/其中：医保目录 药品（通用名）数量/执业药师是否在岗是口否口药品经营许可证/营业执照/组织机构代码 证是否在有效期内是口否口药店提供医保服务的范围门诊口门慢口门特口特药口医保 管理是否配备专（兼）职医保管理人员是口否口是否按协议要求制定医保相关管理制度并 开展有效管理是口否口是否开展医保政策、制度全员培训是口否口是否凭处方销售处方药是口否口是否存在将非医保个人帐户支付商品串换 为医保支付情形（随机抽取检查2种药品 账物是否相符）是口否口抽查药店药品销售系统与医保结算系统同 一时间点的结算明细是否一致是口否口