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1、外阴恶性肿瘤诊断和治疗指南外阴恶性肿瘤是一种少见的妇科恶性肿瘤，占所有女性生殖系统 恶性肿瘤的2%5%,多发生于绝经后妇女。肿瘤可发生于外阴的皮肤、 黏膜及其附件组织，主要病理学类型有鳞癌、恶性黑色素瘤、腺癌、 基底细胞癌、肉瘤及转移性癌。外阴恶性肿瘤的发病率呈上升趋势， 尤其是在75岁及以上的老龄妇女中，可能与外阴的硬化苔薛病变等非 肿瘤性上皮病变和高龄导致上皮细胞出现非典型性增生有关。50岁及 以上的妇女外阴上皮内瘤变（VIN）发病率也呈上升趋势。在与人乳头 瘤病毒（HPV）感染（主要是HPV16和HPV18型）相关的外阴癌中， VIN是其癌前病变。外阴高级别上皮内瘤变若未治疗，约80%可
2、进展 为外阴浸润癌。1诊断1.1详细询问病史了解外阴癌相关症状出现的时间、部位及其他的伴随症状。常见 症状为外阴瘙痒、局部肿块或溃疡，合并感染。晚期可出现疼痛、渗 液和出血。1.2全身体格检查进行详细的全身体格检查，特别注意检查浅表淋巴结（尤其是腹 股沟淋巴结）有无肿大。若肿瘤转移至腹股沟淋巴结，可扪及增大、 质硬、固定的淋巴结。1.3妇科检查外阴病灶位于大阴唇最为多见，其次是小阴唇、阴蒂、会阴、尿 道口、肛门周围等。妇科检查应明确外阴肿物或病变的部位、大小、 质地、活动度、色素改变、形态（丘疹或斑块、结节、菜花、溃疡等）、 皮下浸润的深度、距外阴中线的距离等，肿瘤是否累及尿道（口）、 阴道、
3、肛门和直肠，检查外阴皮肤有无增厚、色素改变及溃疡情况。 1.4组织病理学检查组织病理学检查是确诊外阴恶性肿瘤的金标准。术前确诊对有多年外阴瘙痒史并伴有外阴白斑或经久不愈的糜烂、外阴结 节、乳头状瘤、尖锐湿疣及溃疡等可疑病变，应及时取活体组织行组 织病理学检查。必要时在阴道镜指导下行病变部位活检。肿瘤直径2cm 的外阴癌可直接在肿瘤部位钳夹取活检。对肿瘤直径W2cm的早期外阴 恶性肿瘤可在局部麻醉下行肿物完整切除活检，包括肿瘤、肿瘤周围 皮肤和皮下组织，或采用Keyes活检器（图1）,经连续病理学切片检 查，准确评价肿瘤的浸润深度，以指导早期外阴恶性肿瘤的个体化治 疗。术后病理学诊断病理学报告需
4、包括：肿瘤的病理学类型、组织分级、浸润深度、 有无淋巴脉管间隙浸润（LVSI）、手术切缘和肿瘤基底切缘有无病灶、 手术切缘和肿瘤基底切缘与肿瘤边缘的距离、淋巴结转移的部位和数 目及是否扩散到包膜外等，以明确肿瘤期别，并指导术后辅助治疗。外阴恶性肿瘤的主要病理学类型为鳞癌，占80%90%,疣状癌体 积较大，呈菜花状，多数与HPV感染相关；黑色素瘤为外阴第二常见 恶性肿瘤，占2%4%；基底细胞癌和腺癌少见；腺癌主要来源于前庭 大腺；外阴佩吉特病(Pagefsdisease)也属于外阴恶性肿瘤的一种病理 学类型。图1 Keyes活检1.5辅助检查常规检查治疗前应进行血、尿、粪常规检查，此外，还需检查
5、肝、肾功能 和血清肿瘤标志物如鳞癌需检查鳞状上皮细胞癌抗原(SCCA),腺 癌需检查癌胚抗原(CEA)、糖类抗原19-9 (CA19-9)等指标。影像学检查常规行胸部X线/CT检查排除肺转移；晚期肿瘤需行外阴、腹股沟区和盆腔增强CT、MRI或PET/CT等影像学检查。检测及细胞学检查外阴HPV阴性者多为单一病灶或为大、小阴唇表面溃疡，HPV阳 性者常为多点病灶或同时存在宫颈肿瘤。HPV阳性者时需进行宫颈 HPV和细胞学检查，有助于发现宫颈、阴道同时存在的病灶。超声指引下细针穿刺活检该检查是诊断腹股沟淋巴结转移的方法，诊断的灵敏度可达77% 93%。其他检查对于晚期外阴癌患者，应行膀胱镜和（或）
6、直肠镜检查，了解尿 道、膀胱和直肠黏膜侵犯情况。2分期外阴癌的分期包括国际妇产科联盟（FIGO）的FIGO分期和国际 抗癌联盟（UICC）的TNM分期，目前临床多采用FIGO分期。1988 年FIGO确立了外阴癌的手术病理学分期，于1994年进行了修改，将 I期外阴癌按照肿瘤的浸润深度进一步分为IA期（肿瘤浸润间质深 度Wl.Omm）和IB期（间质浸润深度 1.0mm） 。 2009年的FIGO分 期对外阴癌分期再次进行了修订，此次分期取消了。期，除IA和IVB 期还保持1994年的FIGO分期标准外，其余各期均进行了更新，并根 据腹股沟淋巴结转移的大小、数目和形态将外阴癌进一步分为IIlAi
7、和ii、IIIB i 和 ii、IIIC. IVA i 和 ii 期（表 1）。衰1外阴癌2009年的FIGO分期:浸润深度的测破是从邻近最衣浅真皮乳灰的皮肤同成结合姓至 汶润的域深点（图2 ）FHiO分期脾桐范阳11 A肿蟠局限于外阴病变2 rm.局限于外9叔会阴.旦间版浸润WlM无淋巴结转移I B病变2m或同成浸润 1 mm.局限于外阴或 会阴.旦林巴结阴性n任何大小的肿嵋座延到邻近的会阴结构（下1/3昧道.下1/3阴道.印：门）.H祢巴结阴住m任何大小的肿蝎有或没有肿蜩空延到邻近的会阴 结构（下S探道.FS阴道.肛门）印腹股港- 股淋巴结转移阳性m a（i ）1个淋巴结转移（5 mm ）
8、.或（u）l-2个 蒲巴濒移（ 5 ii.ii ）m b（i）况个淋巴慵秒（Krnrn）或（u ） A3个 排巴结转移（5 mm）meIV祢巴结转移旦扩散到淋巴结包膜外肿嵋浸润其他区域（上2/3尿道.上2/3阴道）或 远处器官l A肿蝴侵及下列任何一个部位：（i）上段殴道和（或）阴道茹膜.膀胱站膜. 衣肠黏膜.或固定于骨盆.或（ii）腹般沟- 般淋巴结固定或呈溃疡状lB任何远处转移包括盆腔淋巴结转移图2外阴癌浸润深度的测量示童图3治疗外阴恶性肿瘤的主要病理学类型为鳞癌，以下推荐主要针对鳞癌（简称外阴癌），其他类型的外阴恶性肿瘤见标题5。外阴癌的治疗以 手术治疗为主。随着对外阴癌生物学行为的认识
9、，外阴癌的手术治疗 模式发生了很大改变，对早期外阴癌推荐个体化手术治疗，而局部晚 期（或）晚期外阴癌则推荐手术+放疗+化疗的综合治疗。3.1手术治疗手术前需明确病理学类型。肿瘤直径M2cm的患者需明确浸润深度 以确定是否行腹股沟淋巴结切除术。手术范围包括外阴肿瘤切除和腹 股沟淋巴结切除，必要时切除增大的盆腔淋巴结。外阴肿瘤切除术式 包括单纯部分外阴切除术、根治性部分外阴切除术和根治性全外阴切 除术；腹股沟淋巴结切除术式包括腹股沟淋巴结根治性切除术（腹股 沟淋巴结清扫术）、前哨淋巴结活检和淋巴结活检术。外阴和腹股沟 分开的“三切口”术式已成为目前大多数医师采用的术式（图3）。3.2放射治疗因外阴
10、潮湿、皮肤黏膜对放射线的耐受较差、外阴肿瘤较大或 已转移至淋巴结等因素，放 射治疗难以得到满意的剂量分布，上述因 素使外阴癌难以接受达到根治性治疗效果的照射剂量。因此，外阴 癌单纯放疗的效果较差，局部复发率高。对于局部晚期的外阴癌，放 化疗联合手术的综合治疗可以降低超广泛手术的创伤和改善外阴癌患者的预后。因正常器官受量较高，目前不推 荐使用外照射、三维适形放疗(3D-CRT),而主要采取 适形调强放疗(IMRT)技术。没有化疗禁忌证的患者，推荐同期放化疗的治疗模式。姑息性放疗复发、转移患者可以给予旨在减轻症状的姑息性放射治疗。针对复发转移病灶给予局部照射，照射剂量分割模式及总照射剂量根据治疗目
11、的及周围危及器官耐受剂量确定。3.3全身治疗目前尚无标准的全身治疗方案。常用化疗方案如下：同步放化疗：首选顺伯40mg/m2,静脉滴注，第1天，每周1次，不超过7次。其他方案：PF方案，顺伯100mg/m2,静脉滴注，第1天；5-FU7501000mg/m2,静脉滴注，第14天，每4周重复，共23次。MF方案：丝裂霉素C10mg/m2,静脉滴注，第1天；5-FU1000mg/(m2.24h),静脉持续滴注96h；放疗第1、4周给药。晚期或复发、转移性外阴癌全身治疗方案见表2。衰2晚期或复发做性外阴每首选其他推荐药物某些情况下使用卡钠顺部长春瑁滨嘿朴紫杉醇厄洛替尼卡朴紫杉醉嘿朴吉西他演赚铀紫杉醇
12、贝伐球单抗或长的紫杉醇贝伐珠单抗或反 其生物类似物生物类似物斜缚派姆单抗(TM1H. PDL1阳性或外阴癌的二线治疗) 纳武单抗(nivolumab )用于HPV相关的晚期或其发/转移外阴癌 拉罗替尼或恩曲昔尼用于A7职基因魅合阳住患看廉钳.卡钳或紫杉醉单药.每周或2 IP (紫杉醇方案：蓍杉醇I3A75mWmWfi钳6070 m攻m.每3同垂夏。 诃在此基础上加用贝伐珠单抗或其生物类似物7.575.0 mg/kgo 3)TC (紫杉醇-卡伯)方案：凿杉醇135775 mg/m、卡柏(AUC ) 45每3周重血 诃在此基础上加用M伐珠单抗或其生物类似物7.5-15.0 mg/kgo f廉的80 mg/m)第1天.长春璃演25 mg/ni第I , 8天.每3周正殳。&顺钳吉西他滨：Wtfi50 me/m2.第I天.吉西他滨1 000 mg/m2.第I, 8天.每3周束复 1MB-H:潇肿榆突变负荷(tumor mutation burden-high ) : PD-L1:死亡蛋 fl配体-I ( programmed death ligand-1 ) : MSl-WdMNfR:微卫不 12定(microsatclhtc instibihtyhgh)/情配籍殳缺诂(mismatch repair ddicicnt )