《国外绩效审计及启示x.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《国外绩效审计及启示x.docx（31页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、国外绩效审计及启示x绩效审计是有别于财务审计、合规审计的一大审计类型。绩效审计作为现代审计的重要标记，已成为当今世界政府审计的主流，是我国政府审计的发展方向。长期以来，美国、英国、德国、法国、加拿大、日本、俄罗斯、印度、南非等国家审计机关致力于开展绩效审计，取得了显著成效。这些国家审计机关开展绩效审计的有益阅历和做法，值得正在探究绩效审计的我国审计机关学习借鉴。一、国外审计机关绩效审计概况一美国。美国的政府绩效审计经过 40 多年的发展，在帮助政府进行角色调整、风险管理和综合治理等方面均发挥了显著作用。如今美国审计署的绩效审计开展比例已达到 85。美国审计署通过关注联邦政府各机构的工作效率和整
2、体运行，不断对各相关部门及政策工具进行评估，以此服务于国会和美国民众，成为美国提升国家治理效果的重要保障。2013 财政年度，美国审计署发布了 709 份报告，提出了 1430 项建议，其中 80 被国会和被审计单位接受，全年审计工作为联邦政府产生可量化的经济效益达 515 亿美元。随着治理全球化进程，美国审计署的绩效审计更加关注国家政策措施的全球和区域风险，绩效审计报告内容也随之扩展到众多非传统领域，其中国土平安、老兵事务、国际事务等审计业务增长幅度较大。1 绩效审计职责。依据美国现行法律，其审计署绩效审计的法定职责包括一是对联邦政府履责状况和绩效进行审查评估，并向国会提交审计报告或发表证词
3、，包括政府履行法定职责的绩效状况、重大政策实施状况及效果、重大决策事项等。二是对联邦现行重大外交、军事、财政、金融和商业政策进行跟踪审计，评估政策及其执行的有效性并提出完善建议。三是对联邦机构和投资项目包括接受联邦资金资助的地方政府和私营机构进行绩效审计评价，提出建设性看法，帮其改进管理，提高绩效。2 绩效审计特点。一是绩效审计战略目标与国家治理目标的内在一样性。美国审计署的绩效审计紧紧围绕美国国家治理目标开展工作，顺应国家治理的新需求扩大关注角度。美国审计署制定六年战略规划，且每四年更新一次。以 2007 至 2012 年战略规划为例，美国审计署绩效审计的战略目标分别是帮助国会和政府应对金融
4、平安问题、本土平安威逼和全球化挑战，帮助政府进行角色转换以适应 21 世纪挑战。二是开展政府职能重复、交叉与分割审计。2010 年，美国审计署针对联邦政府巨大的债务赤字导致政府财政的不行持续发展问题，通过审计调查结合例行的审计工作，确定了联邦政府部门职能中不必要或潜在的重复和交叉事项，找到了存在职能分割的项目和领域，提出了解决措施，进而节约了行政成本。近期公布的 2014 年度报告中，披露了 11 个发生重复、交叉与分割的政府行为证据，15 个可避开奢侈的领域，向国会提出了 64 项改进措施，预料可节约 5 亿美元以上的财政支出。三是采纳科学的审计方法。美国审计署采纳综合评价法、结构访谈法、案
5、例探讨法等审计方法提高绩效审计质量。前瞻性分析审计也是美国审计署绩效审计实务中常用的重要方法，其分析评价内容包括政府如何做好对将来需求、成本和结果的预料，以更好地为国会决策供应服务。3 绩效审计报告。绩效审计报告是美国审计署审计报告的主要组成部分，称之为报告与证词。绩效审计报告所涉及的被审计部门和机构可分为行政部门、独立机构、司法机构、立法机构、国际组织、特别领土六类。美国审计署网站显示，其累计发布的 52 万余份审计报告中，涉及行政部门的报告最多，达 3 万余份；其次是独立机构，将近 1 万份。绩效审计报告所涉及的专题特别广泛，包括审计与财务管理、预算与支出、经济发展、教化、就业、能源、金融
6、市场与制度等 30 余个。涉及最多的专题是审计与财务管理 9700 余份，其次是政府运营8100 余份。在发布的绩效审计报告中，有一部分被称为证词，是美国审计署依据国会有关委员会的要求供应的，为该委员会职责范围的事项供应证据支持。2010 财政年度，美国审计署向国会提交了 67 份证词。2012 财政年度，美国审计署在国会有关委员会会议之前作证 159次。二英国。英国的绩效审计走在世界审计的前列。英国审计署每年完成约 60 个单独的绩效审计项目，财务审计项目也均包含了绩效审计的内容。绩效审计范围涉及国防、交通、教化、环境、养老、卫生、文化、法律、财政、农业等众多领域，主要关注政府的项目、方案和
7、举措是如何实施的，改进财政管理和财政报告，信息的更好利用，确保公共服务开支的有效性。审计报告内容包含如何进一步提高公共服务水平的建议。英国审计署绩效审计取得了显著的经济绩效。依据最新公布的数据，20132014 财政年度，英国审计署共发布了 66 份绩效审计报告和 4 份关注本地公共服务的探讨报告，通过开展绩效审计，为英国增加各项收益或节约各项费用合计约 11 亿英镑。1 绩效审计的重点。英国审计署绩效审计的重点每年都有改变，以反映主要领域工作重点的改变。目前，英国审计署绩效审计工作重点，一是降低成本，审查政府机构如何制订并详细执行结构化缩减开支的安排；二是落实责任，关注政府改组的影响以及责任
8、交付新模式的运转状况；三是地方公共服务的供应，探讨整个服务供应系统，或关注地方一级的融资渠道以及实施和管理方法；四是跨政府问题，关注跨政府或多个政府机构的行动，从中提炼胜利的做法；五是应对主要经济挑战，定期审查政府为改善当前经济状况而实施的主要行动。英国审计署对议会负责，执行政府绩效审计的目的在于就财政收支、资源管理等政策目标实施过程中的经济性、效率性和效果性向议会供应独立信息。为维护审计人员的独立性，英国审计署不对政策目标的自身优劣进行评价。2 绩效审计模式及主要方法。一是收集审计证据。英国审计署在绩效审计中常用的证据收集方法可分为定量法和定性法两类。定量法主要包括调查法、案例探讨、统计分析
9、等；定性法主要包括访谈法、视察法、文档和实物证据法等。二是分析审计证据。常用的证据收集方法，定量方面包括初步分析法、统计推断法、统计检验法、数据关联分析法等，主要通过计算机协助审计技术进行数学和统计分析，检查定量数据的偏差、异样、极端值、信息丢失以及数据的合理性，在此基础上剖析数据探测信息所蕴含的模式、趋势和联系；定性方面包括编码和抽象法、数据矩阵法、序时分析法、频率计算法等。三是得出审计结论。英国审计署在绩效审计中常常采纳碰头会的方法，即审计人员向审计组全体成员讲解审计的结果，将审计报告与审计证据联系起来，避开得出有失偏颇的审计结论。3 绩效审计标准和跟踪检查。英国审计署在绩效审计中并不自己
10、制定绩效审计标准，而是借助历史数据、各行业主管部门绩效管理指标体系、社会权威质量评估机构评判标准，以及审计部门以往的审计资料构建绩效审计指标体系，确保绩效审计中引用的数据、标准、指标、评价结果既能被社会各界接受，又能对政府各部门的绩效管理产生切实的功效。跟踪检查是英国审计署绩效审计链条的最终一个环节，是保证审计质量、评价审计效果的一项重要措施。该环节工作内容包括一是确认审计影响。绩效审计影响分为量化的经济影响、量化的非经济影响和质的影响三类。二是实施建设性的事后监督工作。事后监督采纳新闻媒体报道、外部监督、征求被审计单位看法和审计组复核四种方式。值得留意的是，目前，英国审计署绩效审计报告质量的
11、评价工作由伦敦经济学院的独立专家组担当。三德国。联邦审计院作为德国最高联邦机构之一，主要通过财政监督、询问建议来确保国家机器运行的合法合理高效。联邦审计院在预算监督方面的主要工作是审查预算单位的支出是否符合法律、是否经济节约，重点在于经济性。联邦审计院一般不评价政治决策，而是在审计报告中供应有关事实的信息和数据，在法律允许的范围内担当询问任务、供应决策帮助。联邦审计院担当建议和询问任务的目的在于避开或削减发生财政方面的错误并提高效用。询问是德国联邦审计院在其经济性审计方面的独到之处，重视事前的经济性探讨与分析。建议包含如何提高质量以及开源节流的方式。横向审计是目前德国联邦审计院最受重视并广泛运
12、用的审计方式之一，它是适应经济性审计的开展而出现的。横向审计是就同一审计题目或问题，对很多不同的公共部门和单位进行比较分析，查明产生问题的缘由，提出处理方法和建议。横向审计分为三类部门内部单位间的横向审计；不同部门间的横向审计；不同部门内部单位间的横向审计。作为比较分析方法在审计工作中敏捷运用，这一审计方式帮助审计人员找到评价经济性的标准，查明问题存在的缘由，有针对性地提出改进建议，易于被被审计单位所接受。同时，它有助于审计人员发觉带有普遍性、代表性的问题，从宏观角度提出看法和建议，以促使财政预算的调整和立法的完善，在经济性审计中发挥着不行替代的重要作用。四法国。法国审计法院的主要任务是对国家
13、公共财政收支和预算执行及决算状况进行事后审计，审核其精确性、合规性和真实性，以及公共资金的运用效益和公共管理绩效。有两大目的一是通过司法裁决或向其他司法机构提诉来订正违法违规问题；二是通过提出审计建议来促进管理改进和实施改革措施。从审计活动的性质来看，分为司法性审计和非司法性审计两种。其中司法性审计针对的是公共会计账目，非司法性审计针对的是审计对象的经营管理状况。后者除了对公共政策的评估外，最主要的是开展管理审计，即绩效审计。管理审计包含了财务、效益、责任等方面的内容，关注审计对象管理活动的经济性，人力、财务及其他资源的利用效率，业绩效益及其影响。管理审计涉及政府各个部门及其公共机构、社会保险
14、机构、国有企业以及国家拥有部分资产的合营企业、国家赐予财政补贴或享受国家税收实惠的企业，通过对企业或机构管理活动的科学性、有效性进行客观、系统的评估，提出整改、优化看法和建议，推动经济、社会、教化、保险、环境爱护等领域的健康发展，得到法国社会和国民的广泛认可。五加拿大。加拿大审计署的主要功能是以其特别的地位，对联邦内阁政府的责任和业绩作出独立的评价和建议，以强化和完善公共经济责任机制。从当前状况和发展趋势看，加拿大审计署已由审查单纯的财务信息转变为越来越关注非财务信息，比如审查政府部门的运转是否符合立法规定，重大项目的效益、效率、效果如何等。加拿大审计署按审计目标划分的职责，除了真实性审计和合
15、法性审计这两种传统的财务审计外，另一项职责是开展综合审计含绩效审计。加拿大审计署的审计工作，大部分是综合审计，小部分是财务审计。综合审计是将传统的财务审计与绩效审计结合起来，用综合性的工作方式来实施审计，是包括财务鉴证、遵循授权和货币价值在内的全面审计。对政府及其部门的综合审计，内容包括政府组织或职能、活动或项目等的合法合规性、经济性、效率、效果，对环境的影响，对社会公允正义的维护，对公共财产的爱护等。但对政策制定和政府项目立项本身的合理性不提出质疑，也不评价政府政策的成就。加拿大要求全部政府规划都制定有效性方面的绩效标尺，审计署负责对是否存在这些标尺以及这些标尺的适当性进行评价。与传统财务审
16、计相比，综合审计难度较大，耗费的审计资源较多。综合审计的基本特征一是广泛性，指审计数量、内容和范围具有广泛性。二是协调性，指最大可能地与内部审计机构协调或依靠其工作。三是周期性，指审计时间跨度依据被审计单位的大小或困难性来确定，一年一次或多年一次。四是建设性，促进加拿大法律法规和政策的日趋规范为目的。值得留意的是，早期综合审计中的绩效审计即 3，指经济性、效率和效果审计，增加环境审计和公允性审计后，3 拓展到了 5。六日本。日本审计院日本会计检查院作为宪法规定的独立于内阁的机关，担负着检查国家和法律规定的机关的会计行为，监督其经营管理和会计事务是否真实有效的职责。20 世纪 90 年头后期，日
17、本起先引进并应用新公共管理理论与方法，强调绩效审计和政策评估。1997 年，日本修订了审计院法，在法律上增加了业绩检查的内容，明文规定审计院对公共机构活动的正确性、合规性、经济性、效率性及有效性进行检查，但审计重点逐步从正确性、合规性审计向经济性、效率性及有效性审计转移，反映了现代审计的重心起先从微观意义上的会计审计向宏观意义上的绩效审计转变。为了防止介入国会或者内阁的责任领域，日本审计院在进行绩效审计时特别谨慎。在通过审计指出某项政策措施或公共事项缺乏有效性时，日本审计院一般仅仅表明看法，对于如何实行对策作出改善处置，则完全交给内阁主管省、厅。日本审计院在绩效审计中，努力强化经济性、效率性及
18、有效性的业绩评价型检查，特殊是事业项目执行效果的有效性检查，重点是将有效性和经济性作为审计内容。经济性的标准是指机关、企业的职能活动以及预算能否用最少的费用施行，即事务事业以及预算的执行方面是否还有节约费用的空间。效率性的标准是指相同的费用能否取得更大的成果或是同费用对比能否取得最大化的成果。有效性的标准是指机关、企业的职能活动以及预算的结果是否达到预期目的、实现预期效果。七俄罗斯。俄罗斯联邦审计院的特色工作是战略审计。一方面是从宏观视角分阶段动态评价国家重点战略规划的可实现性和风险，提出改进战略的看法。另一方面是动态监督重大战略和政策的实行状况，揭露问题，促进整改。在开展战略审计中，俄罗斯联
19、邦审计院注意在绩效审计结果和财务审计数据的基础上，关注战略审计目标的相互关系，确保战略审计、绩效审计和财务审计的平衡性和综合性。他们在对公共资金运用状况进行绩效审计时，不仅针对资金的运用进行核查，同时也按国家总体目标和安排对财务资源的开支效果进行核查。俄罗斯联邦审计院绩效审计的主要目标是审核实体的经济、效率和业绩状况。在实施过程中，主要考虑的指标包括经济性、效率性和效益性，重点审查劳动力资源、财务资源和其他资源的运用和效率，公共项目的管理、规则、组织、执行、限制状况的效率和业务范围，公共组织开展的活动是否按确定的宗旨和目标进行；落实公共事业项目的成本效益；查明阻碍达到所需质量标准和目标的因素；
20、分析问题产生的缘由，并确定提高工作效率的方式。在对公共资金运用状况进行绩效审计时，采纳公共资金运用状况和其成本之间的比率来确定公共资金运用效率。八印度。印度主计审计长公署的审计工作主要包括财务审计、合规性审计、绩效审计三个方面。合规性审计往往包含在财务审计中。绩效审计旨在检查工程、方案、项目、活动等的安排和执行状况，并评价其绩效和效果。绩效审计项目通常由总部办公室在考虑其对人民生活的重要性、覆盖范围、影响程度等状况的基础上予以选择。一般以涉及大量支出和覆盖全国活动的主要项目为选择对象，但方案的困难性、内容和执行难度也是影响选择的因素。相对于具有年度预算限制的全国性方案，在较小地区执行的方案应当
21、被优先选取。绩效审计的主要内容包括调研、调查和可行性探讨的充分性，项目、安排、方案等的时间支配，关于执行状况和监控的制度和程序，物质成果、财务成果与预期目标的相关性，物资管理和存货管理的相关支配，期中估价结果，范围改变的影响，安排时辰表的遵守状况和时间或成本的超支，预料收入的完成状况。绩效审计的方法包括检查系统和结构、检查文件、询问行政人员、分析基于部门的数据库等。为了完善国家审计监督机制，印度主计审计长公署接受由加拿大、澳大利亚、墨西哥、荷兰、瑞典、挪威、南非等国家最高审计机关组成的国际同业互查组对于其绩效审计的审查，并对外披露同业互查报告。九南非。随着南非政府绩效管理改革的日益深化，对公共
22、部门的绩效考评在政府财务报告审计中扮演着越来越重要的角色。依据南非相关法律，公共部门财务官员有义务提交年初既定绩效目标实现状况报告，并接受南非审计署的审查。南非高度重视政府公共部门的资金运用和管理效率，要求深化分析审计结果所载问题产生的缘由，据此制定切实有效的整改措施，以促进公共部门提高资金的运用效率。同时，南非审计署强调助力完善会计制度，提高政府部门的财务管理效率。近几年，南非审计署政府财务报告审计的重点内容有四个方面一是重点审查年初既定绩效目标实现状况报告所含绩效信息的牢靠性和有效性，并比照规定的目标对公共部门进行绩效考评。二是重点审查政府选购行为对政府选购法的遵从程度，包括选购竞争的公开
23、性和有效性，交易的公允性和合理性，以及政府选购宏观目标的实现状况。三是重点审查公共部门人力资源管理状况，关注其机构人员的配置状况及组织绩效。四是重点审查公共部门的信息系统管理，关注数据的完整性、系统的平安性与内控的有效性。二、国外绩效审计对我国审计工作的启示一明确政府绩效审计的法律地位。依法审计是现代审计制度建立和运行的基础。美国 1974 年制定的国会预算与拨款限制法案和英国 1983 年出台的国家审计法，都对开展绩效审计作出了法律规定。虽然我国有关审计法规制度对绩效审计也有原则要求，但规定不健全，针对性不强，缺乏操作性。为了保障绩效审计的监督权和建议权的充分行使，我国须要建立健全政府绩效审
24、计的相关法律法规，为开展绩效审计供应法制保障。详细途经为通过修订现行的审计法及其实施条例，或制定特地的政府绩效审计条例，对政府绩效审计的目标、主体、客体、权利义务、法律责任、公告规定等加以明确，对我国政府绩效审计作出整体性制度支配，以确立政府绩效审计在我国审计监督体系中的法律地位。二制定政府绩效审计准则或指南。从 1972 年迄今，美国审计署制发了 7 版政府审计准则。最新版政府审计准则称为 2011 版政府审计准则，涵盖了财务审计、绩效审计和舞弊审计等主要审计业务类型。英国审计署为开展绩效审计，颁布了绩效审计手册，对绩效审计的质量限制提出了指导性看法，用绩效标准强化审计质量。目前，我国政府绩
25、效审计缺乏规范，审计操作难以遵循，审计质量无法考评。我国审计机关应在详细的审计实践操作中，通过修订国家审计准则和制定绩效审计指南，对绩效审计的内容、程序、评价标准、所用方法、报告格式等予以细化，规范绩效审计的详细业务和质量标准，以保障绩效审计结果公允，促进绩效审计快速发展。三拓展公共政策执行状况绩效审计。美国 1993 年颁布的政府绩效与成果法，为其审计署开展公共政策评价分析供应了法律依据。该法案使美国审计署从监管联邦政府部门局部的、详细项目的执行层面，上升到监管国家整体战略安排实施的层面，并为其评价公共政策供应了科学的指标体系。如今，绩效审计、项目评价和政策分析占到美国审计署工作量的90 以
26、上。现阶段，我国绩效审计未能完全满意国家治理的须要，必需拓展绩效审计范围，践行审计服务国家治理的理念。公共政策执行状况绩效审计是一种宏观、高层次的政府绩效审计，应当以服务国家治理为指导思想。当前，要加大对中心重大政策措施实行状况的跟踪审计力度，把促进政策措施实行作为审计工作重点，持续跟踪审计各地区、各部门实行中心重大政策措施状况，刚好发觉和订正有令不行、有禁不止行为，刚好揭示和反映政策执行中出现的新状况、新问题，促进政令畅通，提高政府绩效，推动国家治理机制良好运行。四在各个审计领域加大绩效审计力度。外国审计机关绩效审计内容丰富，覆盖面广。例如，英国审计署绩效审计对象范围主要包括五个方面一是政府
27、工程建设项目投资和实际运行状况绩效审计；二是大额财政资金运用绩效审计；三是公共部门日常管理活动绩效审计；四是环境爱护绩效审计；五是对公众关注的事项实施绩效审计。我国审计机关要把绩效理念贯穿审计工作始终，在各个审计领域加大绩效审计力度。坚持开展财政预算执行绩效审计，持续关注财政资金的存量和增量，推动财政资金合理配置、高效运用，促进财政提质增效。加强财政专项资金绩效审计，关注财政支出的绩效，促进财政专项资金规范高效运用。加强三公经费、会议费运用和楼堂馆所建设等方面审计，促进厉行节约和提高行政运行绩效。加大对民生和资源环保项目的绩效审计力度，深化分析财政投入与项目进展、事业发展等状况，坚持纵向究竟，
28、循着资金流向走，从政策要求、预算支配、资金拨付始终追踪问效到项目或个人，推动民生改善和生态文明建设。加强国有企业经营绩效审计，促进国有资产保值增值。加强国家建设项目投资绩效审计，促进提高项目投资绩效。加强外资运用绩效审计，促进提高利用外资的质量和效益。经济责任审计与绩效审计目标相通，要以绩效审计理念提升经济责任审计目标、深化经济责任审计内容、创新经济责任审计方法、完善经济责任审计评价，促进绩效审计与经济责任审计全面结合，推动经济责任审计转型升级。五探究开展独立型绩效审计项目。提高政府绩效是公共管理的基本目标之一。从世界审计领域的发展趋势看，绩效审计已经成为政府审计的主流。外国审计机关每年都支配
29、肯定数量的独立型绩效审计项目，有的还制定绩效审计战略规划。例如，美国审计署己将绩效审计年度安排与国会听证需求相连接，形成动态耦合机制。相比之下，我国审计机关绩效审计尚处于起步阶段，独立型绩效审计项目支配甚少。从目前来看，独立型绩效审计与结合型绩效审计并重是我国审计工作的现实选择。独立型绩效审计是指特地单独立项开展的绩效审计项目，主要审查和评价审计对象配置、运用、利用财政资金和其他公共资源的绩效目标设定状况，财政资金投入和运用状况，其他公共资源配置和利用状况，为实现绩效目标制定的制度、实行的措施和绩效目标的实现程度及效果。独立型绩效审计是绩效审计的发展方向，逐步开展独立型绩效审计是绩效审计工作走
30、向高端和成熟的标记。我国审计机关在制定审计工作五年规划和年度审计项目安排中，应结合自身实际状况和工作目标选择，在坚持独立型绩效审计和结合型绩效审计并重的基础上，加大探究独立型绩效审计的比重，不断扩大绩效审计的影响，推动绩效审计实践向促进良治目标发展。六加强政府绩效审计队伍建设。绩效审计涉及范围广，对审计人力资源的结构要求更为困难。美国审计署员工学问背景包括会计、法律、工程、公共管理、经济学、社会科学等。德国联邦审计院多数审计人员具有法学背景，同时也雇用商科和经济类毕业生、计算机专家以及建筑、机械、通信、电子和信息技术等领域的工程师。同时，绩效审计须要利用多种专业的专家。加拿大审计署每一项综合审
31、计含绩效审计都设有一个顾问委员会，由来自审计署内外部具有优良专业技能、洞察力、学问和阅历的专家组成，他们通常是所在专业领域的领头人。为了保障政府绩效审计顺当实施，我国审计机关必需优化审计人员学问结构，汲取经济学、法学、管理学、统计学、数学等学问背景的人员充溢审计队伍。同时，应依据不同的绩效审计项目，在审计实施之前对审计人员进行特地的业务技能培训，尤其要注意对目标审计、内控审计、管理审计等方面的培训。此外，要建立和完善绩效审计专家库、社会中介机构库，优化绩效审计专家聘任和聘请社会中介机构人员参加绩效审计的方式、方法，充溢绩效审计力气，提高绩效审计质量。作者林忠华单位上海市审计局参考文献1审计署审
32、计科研所世界主要国家和国际组织审计概况北京中国时代经济出版社，20142雷阳、杨国庆美国绩效审计的主要特点及启示中国审计，20141763陆晓晖美国审计署审计报告的类型及特点中国审计，201413734杨明、王浩美英政府绩效审计的实践与阅历中国审计，201422735王延军美国审计署公共政策审计评价职能演进及特点中国审计，2015172 本 word 为可编辑版本，以下内容若不须要请删除后运用，感谢您的理解 篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗 重症 肺 炎肺炎是严峻危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第 56 位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭
33、和其他系统明显受累的表现, 既可发生于社区获得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。在 HAP 中以重症监护病房(intensive care unit ,ICU)内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康护理( 医疗) 相关性肺炎(health care–associated pneumonia ,HCAP)更为常见。免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。重症肺炎死亡率高，在过去的
34、几十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征，须要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从 ICU 综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。本章重点介绍重症社区获得性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。首先需明确肺炎的诊断。CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质) 炎症,包括具有明确潜藏期的病原体感染而在入院后平均潜藏期内发病的肺炎。简洁地讲,是住院 48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。CAP 临床诊断依据包括: 新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状
35、加重,并出现脓性痰; 伴或不伴胸痛。发热。肺实变体征和(或) 湿性啰音。WBC > 10 99×10 / L 或重症肺炎通常被认为是须要收入 ICU 的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的 CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎的表现: 意识障碍; 呼吸频率>30 次/min PaO25d、机械通气>4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重症肺炎规定标准, 亦视为重症。 美国胸科学会(ATS) 2001 年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 须要机械通气; 入院 48h 内肺部病变扩大≥50%; 少尿( 每日 177
36、μmol/L( 2mg/dl) 。次要标准: 呼吸频率>30 次/min; PaO2/FiO22007 年 ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了新的社区获得性肺炎治疗指南，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准： 须要创伤性机械通气 须要应用升压药物的脓毒性血症休克。次要标准包括：呼吸频率>30 次/min; 氧合指数( PaO2/FiO2) 20 mg/dL）白细胞削减症（WBC计数4×109 /L）血小板削减症（血小板计数100×109 /L）体温降低（中心体温36）低血压须要液体复苏。符合 1 条主要标准，或至少 3 项
37、次要标准可诊断。重症医院获得性肺炎（SHAP）的定义与SCAP相近。2005 年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了成人 HAP, VAP, HCAP 处理指南。指南中界定了 HCAP 的病人范围: 在 90d 内因急性感染曾住院≥2d; 居住在医疗护理机构; 最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者 30d 内有感染伤口治疗; 住过一家医院或进行过透析治疗。因为 HCAP 患者往往须要应用针对多重耐药(MDR)病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入 HAP 和 VAP 的范畴内。 重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、休克、
38、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，简单引起误诊。也可起病时较轻，病情逐步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症 CAP 患者，部分是 HCAP患者。重症 CAP 的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下： 肺炎链球菌为重症 CAP 最常见的病原体，占 30%70%。呼吸系统防卫功能损伤（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损，导致局部防卫功能下降。充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能
39、亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危急因素。典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于 39.4，多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿，常缺乏典型的临床症状和体征。典型的肺炎链球菌肺炎的胸部线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺炎链球菌合并菌血症的死亡率为 30%70%，比无菌血症者高 9 倍。 金葡菌肺炎 为重症 CAP 的一个重要病原体。在流行性感冒时期，CAP 中金葡菌的发生率可高达 25%，约 50%的病例有某种基础疾病的存在。呼吸
40、困难和低氧血症较普遍，死亡率为 64%。胸部线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔，可见肺气囊，病变改变较快，常伴发肺脓肿和脓胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为 CAP 中较少见的病原菌，但一旦明确诊断，则应选用万古霉素治疗。 革兰氏阴性菌 CAP 重症 CAP 中革兰氏阴性菌感染约占 20%,病原菌包括肺炎克雷白杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的 CAP 约占 1%5%，但其临床过程较为危重。易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者，表现为明显的中毒症状。胸部 X 线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清晰，早期可有脓肿的形成。死亡率高达 40%50%。 非典
41、型病原体 在 CAP 中非典型病原体所致者占 3%40%。大多数探讨显示肺炎支原体在非典型病原体所致 CAP 中占首位，在成人中占 2%30%，肺炎衣原体占 6%22%，嗜肺军团菌占 2%15%。但是肺炎衣原体感染所致的 CAP，其临床表现相对较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其他可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染，特殊是肺炎链球菌。老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重，有时可为致死性的。肺炎衣原体培育、DNA 检测、PCR、血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺炎 占重症 CAP 病例的 12%23
42、%，仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者，原患有心肺疾病、糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危急性增加。军团菌肺炎的潜藏期为 210 天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显，胸痛的发生率为 33%,呼吸困难为 60%。胃肠道症状表现显著，恶心和腹痛多见，33%的病人有腹泻。不少病人还有肺外症状，急性的精神神志改变、急性肾功能衰竭和黄疸等。偶有横纹肌炎、心肌炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板削减性紫癜。50%的病例有低钠血症，此项检查有助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。军团菌肺炎的胸部线表现特征为肺泡型、斑片状、肺叶或肺段状分布或充满性肺浸润。有时难以与 ARDS
43、区分。胸腔积液相对较多。此外，20%40%的病人可发生进行性呼吸衰竭，约 15%以上的病例需机械通气。流感嗜血杆菌肺炎 约占 CAP 病例的 8%20%，老年人和 COPD 病人常为高危人群。流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性发病者有发热、咳嗽、咳痰。COPD 病人起病较为缓慢，表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重，临床上有高热、惊厥、呼吸急促和紫绀，有时发生呼吸衰竭。听诊可闻及散在的或局限的干、湿性罗音，但大片实变体征者少见。胸部 X 线表现为支气管肺炎，约 1/4 呈肺叶或肺段实变影，很少有肺脓肿或脓胸形成。 6卡氏孢子虫肺炎（PCP）PCP 仅发生于
44、细胞免疫缺陷的病人，但 PCP 仍是一种重要的肺炎，特殊是 HIV 感染的病人。PCP 经常是诊断 AIDS 的依据。PCP 的临床特征性表现有干咳、发热和在几周内渐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为 4 周，PCP 相对进展缓慢可区分于一般细菌性肺炎。PCP 的试验室检查异样包括：淋巴细胞削减，CD4 淋巴细胞削减，低氧血症，胸部 X 线片显示双侧间质浸润，有高度特征的毛玻璃样表现。但30%的胸片可无明显异样。PCP 为唯一有假阴性胸片表现的肺炎 。 1.病原学： 诊断方法 包括血培育、痰革兰氏染色和培育、血清学检查、胸水培育、支气管吸出物培育、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断
45、技术。此外，可以考虑侵入性检查，包括经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（PSB）经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（BAL）。 血培育 一般在发热初期采集，如已用抗菌药物治疗，则在下次用药前采集。采样以无菌法静脉穿刺，防止污染。成人每次 1020ml，婴儿和儿童 0.55ml。血液置于无菌培育瓶中送检。24 小时内采血标本 3 次，并在不同部位采集可提高血培育的阳性率。 在大规模的非选择性的因 CAP 住院的病人中，抗生素治疗前的血细菌培育阳性率为5%-14%，最常见的结果为肺炎球菌。假阳性的结果 ，常为凝固酶阴性的葡萄球菌。 抗生素治疗后血培育的阳性率减半，所以血标本应在抗生素应用前采集。但假如有
46、菌血症高危因素存在时，初始抗生素治疗后血培育的阳性率仍高达 15%。因重症肺炎有菌血症高危因素存在，病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏阴性杆菌，这几种细菌培育的阳性率高，重症肺炎时每一位病人都应行血培育，这对指导抗生素的应用有很高的价值。另外，细菌清除实力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白细胞削减的病人也易于有菌血症，也应主动行血培育。痰液细菌培育 嘱病人先行漱口，并指导或协助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。约40%病人无痰，可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。标本收集在无菌容器中。痰量的要求，一般细菌1ml,真菌和寄生虫 35ml, 分支杆菌 510ml。标本要尽快送检
47、，不得超过2 小时。延迟将削减葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。在培育前必需先挑出脓性部分涂片作革兰氏染色，低倍镜下视察，推断标本是否合格。镜检鳞状上皮10个/低倍视野就推断为不合格痰，即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。多核细胞数量对推断痰液标本是否合格意义不大，但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸道的可能性大。 痰液细菌培育的阳性率各异，受各种因素的影响很大。痰液培育阳性时需解除污染和细菌定植。与痰涂片细菌是否一样、定量培育和多次培育有肯定价值。在气管插管后马上实行的标本不考虑细菌定植。痰液培育结果阴性也并不意味着无意义：合格的痰标本分别不出金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是解除这些病原菌感染的强有力的证据。革兰氏染色阴性和培育阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。 痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的阅历性抗生素治疗，其最大优点是可以在短时间内得到结果并依据染色