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1、三点加连续缝合止血法在耻骨上前列腺切除术中的应用耻骨下支皮质不连续影,对位欠佳 摘 要 目的：探讨耻骨上前列腺切除术有效止血方法。方法：回顾性分析103例耻骨上前列腺切除术中，两种缝合止血法资料。结果：传统比照组57例，手术时间6035分钟，出血量400150ml，冲洗液转清63天。三点加连续缝合组46例，手术时间6030分钟，出血量14030ml，冲洗液转清21天。结论：三点加膀胱颈连续缝合止血法简洁，止血效果良好，可在开放性前列腺切除术中推广应用。 关键词 前列腺增生 三点连续缝合止血法 耻骨上前列腺切除术 资料与方法 本院2001年2月2006年3月行耻骨上前列腺切除术103例，年龄51
2、84岁，平均68岁。临床症状：进行性排尿困难83例(80.6%)，尿潴留57例(55.3%)，肉眼血尿9例(8.7%)。直肠指检前列腺增生度7例(6.8%)，度72例(69.9%)，度24例(23.3%)。伴高血压15例(14.6%)，冠心病6例(5.8%)，慢性支气管炎、肺气肿、肺结核17例(16.5%)，糖尿病1例(1.0%)，氮质血症2例(1.9%)，膀胱结石27例(26.2%)，膀胱肿瘤1例(1.0%)，肾积水7例(6.8%)，泌尿系感染46例(44.7%)，贫血17例(16.5%)。病理检查前列腺增生症103例(100%)。 止血方法：传统常规止血法57例。切开膀胱，切口下缘用7号丝
3、线将膀胱切缘与肌层、皮下组织、皮肤“8”字缝合固定，以爱护耻骨后间隙。经膀胱摘除前列腺后，用肾上腺素热盐水纱布填塞腺窝止血，1号肠线“8”字缝扎腺窝后缘5点及7点钟处，经尿道外口插入F22三腔单囊尿管，膀胱颈前部间断缝合12针缩小内口至可容一食指尖，尿管气囊注水牵拉，尿道外口处尿管以纱布条固定压迫膀胱颈部并作膀胱造瘘。三点加连续缝合止血法46例。在5、7及12点处分别用1号肠线“8”字贯穿缝扎止血，于膀胱颈部10点至6点至2点环形连续缝合内口2/3周。膀胱颈前缘连续缝合缩小内口，其他步骤按传统常规止血法完成手术。 结 果 两种缝合止血法止血效果比较：传统比照组手术时间6035分，手术出血量30
4、0150ml，手术输血量200100ml，膀胱持续冲洗时间52天，术后继发性出血3例，拔造瘘管时间103天，拔尿管时间143天；三点加连续缝合组手术时间6030分，手术出血量14030ml，手术输血量0ml，膀胱持续冲洗时间21天，术后继发性出血0例，拔造瘘管时间73天，拔尿管时间122天。 术后继发性出血3例，均发生在比照组，并且出现在术后7天内，其中合并高血压1例，糖尿病1例，膀胱填塞1例。膀胱填塞经反复用冲洗器冲洗等对症处理后无改善，需再次手术切开膀胱清除血块、止血。 本组无手术死亡病例。随访3个月4.5年，无1例排尿不畅。比照组术后尿失禁4例，随访1个月后症状消逝。 讨 论 传统的耻骨
5、上前列腺切除术简单驾驭，又有利于同时处理膀胱内病变，特殊适用于基层医院；但因前列腺窝距切口较远，操作不便，术中术后失血较多1。如何削减手术引起的出血，是各种手术方式所要面对的共同问题。 由于前列腺的血运特点，前列腺切除后出血主要围绕在膀胱颈部腺窝缘，尤其是45点及78点区，因此各种前列腺切除术式都重视上述区域的止血处理。而阻断前列腺血供是削减手术出血的关键。据报道2前列腺的供血动脉主要来自膀胱下动脉(74.3%)、膀胱上动脉(8.9%)、直肠上动脉(8.9%)、直肠下动脉(7.3%)、输精管动脉(5.0%)及闭孔动脉(1.7%)。这些动脉的分支在膀胱前列腺连结部之上发出，经膀胱前列腺间沟穿入前
6、列腺实质或下行于前列腺包膜中，按时钟依次，在膀胱前列腺间沟的各点钟处均可有动脉出现，膀胱上下动脉、直肠上下动脉、输精管动脉及闭孔动脉的各前列腺支分别于12点、14点(118点)、4(8)6点、12点(1110点)处达前列腺。这些动脉的走向解剖特点在作TURP时常可发觉。另外，膀胱颈部切缘存在着丰富的血管网，此处的渗血也不能忽视。 经过连续环绕缝合膀胱颈部切缘，不仅能结扎动脉性出血，也能止住膀胱颈部切缘的渗血，使术中、术后出血量明显削减，并且缩短膀胱冲洗时间3。 前列腺联合(12点处)是分支动脉进入前列腺的又一重要部位，来自阴茎背(深)侧血管，亦从前列腺表面(前列腺包囊下)经过。此处出血较隐藏，
7、是人们简单忽视的地方，假如不作相应的处理，往往是术中和术后出血的缘由之一，故强调应作12点钟处缝扎止血4。 我们的阅历是，三点止血法结合膀胱颈环形连续缝合法可有效地阻断前列腺血供，全部时位出血点都得以坚固限制，出血量明显削减。对比两种止血方法，其中三点加连续缝合止血法手术出血量为14030ml，明显低于传统常规止血法。因此5、7、12点“8”字缝合加膀胱颈连续缝合止血法具有术中术后出血少、止血效果好、操作简便、手术时间短等优点。另外由于腺窝壁仍有开放的、小的动、静脉无法缝合，临床实践中即使三点部位加腺窝边缘的出血点缝扎准确，腺窝内仍常有较大量的出血。因此我们于膀胱颈前缘连续缝合缩小内口，将腺窝
8、与膀胱分隔，术后利用尿管气囊压迫、腺窝内积血使窝内压增高而达到止血效果。还有腺窝自身的收缩也可使出血停止。 为了预防术后膀胱颈挛缩，术中膀胱颈口不能过度缩小，务必确保在插尿管后能轻松通过食指尖，必要时作膀胱颈后唇楔形切除，同时作膀胱黏膜瓣下移至前列腺窝(内翻)。 前列腺增生患者由于长期膀胱出口部梗阻，逼尿肌反射亢进，逼尿肌对膀胱容量等的反射阈降低，感觉冲动增加。不少患者于术后留置导尿管行膀胱冲洗期间，由于导尿管水囊压迫膀胱颈部、三角区以及冲洗液、血尿的刺激，还有膀胱前列腺部尿道手术的创伤，极易出现逼尿肌的无抑制性收缩。临床上表现为频繁发作的伴随剧烈尿意的耻骨上方猛烈难受，即膀胱痉挛性难受，部分
9、患者还可伴随肛门坠胀，里急后重感，甚至大便失禁。一旦发生，患者非常苦痛，严峻影响休息，甚至引起继发出血，血尿加重，冲洗液流出不畅，尿管四周有尿溢出。部分病人血压上升，出现心血管意外。鉴于引起膀胱无抑制性收缩的多因素性，而这些因素又相互影响，可形成恶性循环。因此，术后冷静止痛，防止膀胱痉挛性难受显得非常重要。早期本组1例术后继发大出血需再次开刀止血，即属此类状况。后期我们常规应用PCEA自控止痛泵镇痛，效果良好，无明显不良反应。 本组病例在切开膀胱后将切口下缘用7号丝线将膀胱切缘与肌层、皮下组织、皮肤固定缝合，可起到爱护耻骨后间隙作用，削减不必要创伤，术后不必留置耻骨后引流管，削减切口感染机会。
10、 尿潴留、尿路梗阻的患者常有不同程度的肾功能损害与感染，对急、慢性尿潴留的患者应行留置导尿管或膀胱造瘘，引流尿液，使扩张的膀胱舒张功能得到复原，并有效抗感染，以通过引流和抗感染使肾功能在术前有较大改善，加强支持养分，为手术创建有利条件。 参考文献 1 张建军，周承斌，周鹏，等19例耻骨上前列腺切除术膀胱颈全荷包缝合止血效果视察.临床泌尿外科杂志，2003，7:441 2 陈秀清，张发惠，李芳华，等.结扎膀胱下动脉前列腺摘除术的外科解剖和临床应用.中国临床解剖学杂志，1998，(1)：1 3 李勇平快捷耻骨上前列腺切除术.临床泌尿外科杂志，2003，7:435 4 唐来坤，郑伯营，杨南京，等三点止血法耻骨上开放性前列腺摘除术中的应用中国男科学杂志，2001，3:181-182