南京市江北新区养老机构改护理型床位补贴申请表.docx

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1、南京市江北新区养老机构改护理型床位补贴申请表 1 附件 1 居家社区养老服务中心绩效补贴申请材料1、民办非企业法人登记证书（副本复印件）2、社会组织进驻社区服务协议复印件 3、工作人员花名册及资质证书 4、刷卡服务记录汇总截图（打印加盖公章扫描 PDF）5、二维码上门服务记录汇总截图（打印加盖公章扫描PDF）6、助老卡服务对象花名册不少于 50 人，包括：姓名、性别、年龄、助老卡号、地址、联系电话、供应服务项目和次数、签字等（政府购买项目老人除外）7、二维码服务对象花名册不少于 30 人，包括：姓名、性别、年龄、地址、联系电话、供应服务项目和次数、签字等（政府购买项目老人除外）8、供应服务图片

2、记录（四个季度每个季度 4-5 张）9、服务对象花名册不少于 30 人（包括：姓名、性别、年龄、地址、联系电话、供应服务项目等，用于服务对象满足度回访）10、服务数据信用承诺书。 2居家社区养老服务中心绩效补贴申请表街道社区 一、基本状况申报中心名称中心等级中心地址法人姓名和电话中心站长姓名和电话二、年度服务状况是否开展服务开展服务时间 周*-周*，8:00-18：00 有无刷卡设备年度服务 刷卡状况 助餐服务 刷卡人数助医服务 刷卡人数刷卡人次刷卡人次助浴 刷卡人数助洁 刷卡人数刷卡人次刷卡人次助急 刷卡人数开设家庭养老床位（4A）刷卡人数刷卡人次刷卡人次日间照料 （5A）刷卡人数刷卡人次年

3、度总服务刷卡状况 上门服务刷卡数据 总服务刷卡数据 服务人数 服务人次 服务人数 服务人次 助老卡刷卡平台 二维码刷卡平台 上门服务刷卡数据 总服务刷卡数据 服务人数 服务人次 服务人数 服务人次 服务人数 服务人次 补贴金额（小写）补贴金额（大写） 3 申报单位 看法 本申报单位承诺以上及所附数据、资料真实有效，如有不实，愿担当相应惩罚。法人代表（签名）：年 月 日；申报单位（盖章）：年 月 日 三、审批状况所在社区 初审看法 审查人（签名）：年月 日；初审单位（盖章）：年月日 所在街道 复审看法 审查人（签名）：年月 日；复审单位（盖章）：年月日 第三方组织 评估看法 审查人（签名）：年月

4、 日；评估单位（盖章）：年月日 4 批准单位 审定看法 审定人（签名）： 年 月 日；审定单位（盖章）：年月日 XXXXX 社区居家养老服务中心（ 级）服务数据信用承诺书 江北新区卫生健康和民政局：我中心对于 xx 年度社区居家养老服务中心服务绩效状况，现作说明：自 x 年.10.24-x 年.10.23，我中心共为 XXX 名老人供应服务 XXXXX 次，其中上门服务 XXX 人，XXXXX 次。根据服务类型划分：供应助餐服务 XXX 人、XXXXX 次；供应助医服务XXX人、XXXXX 次；供应助浴服务XXX 人、XXXXX次；供应助洁服务 XXX 人、XXXXX 次；供应助急服务 XXX

5、人、XXXXX 次；供应。其中助老卡与二维码刷卡不重复。对上述数据作以下承诺：1、所供应的数据真实精确，且助老卡刷卡与二维码刷卡数据不重复； 2、我们在服务过程中维护了老年人的合法权益。以上承诺经查证有违反的，我们情愿接受下列处理：1、我单位和单位法定代表人相关信息报南京市信用管理单位，并同意按规定处理。2、退回因供应虚假材料取得的补贴。3、取消已取得的等级，并两年之内不参加市 3A 级以上社 5 区居家养老服务中心等级评定。4、触犯国家法律的，自愿接受相关处理。*（单位）（盖章）法定代表人：*（签字）（要求字迹工整）二二年月日 附件 2居家社区养老服务中心建设补贴申请材料1、民办非企业法人登

6、记证书（副本复印件）2、社会组织进驻社区服务协议复印件 3、工作人员花名册及资质证书 4、刷卡服务记录汇总截图（打印加盖公章扫描 PDF）5、二维码上门服务记录汇总截图（打印加盖公章扫描PDF）6、助老卡服务对象花名册不少于 50 人，包括：姓名、性别、年龄、助老卡号、地址、联系电话、供应服务项目和次数、签字等（政府购买项目老人除外）7、二维码服务对象花名册不少于 30 人，包括：姓名、性别、年龄、地址、联系电话、供应服务项目和次数、签字等（政府购买项目老人除外）8、供应服务图片记录（四个季度每个季度 4-5 张）9、服务对象花名册不少于 30 人（包括：姓名、性别、年龄、地址、联系电话、供应

7、服务项目等，用于服务对象满足度回访） 6 10、服务数据信用承诺书（见附件 1）。居家社区养老服务中心建设补贴申请表 基本情况 居家中心名称法定代表人居家中心地址联系电话居家中心等级和面积所属社区营业执照（民非）证号民非证日期开户银行（支行）银行账号申请内容：新建设运营（1.是 2.否）居家中心提档升级(1.是 2.否）建制村建设居家中心（1.是 2.否）年度服务规模（人数）：年度服务人次：补贴金额：大写：本居家社区养老服务中心承诺以上及所附数据资料真实有效，如有不实， 愿担当相关惩罚。负责人签名： （单位盖章）年 月 日 审核意见 街道 审批看法审核人（签名）： 年月日街道（盖章）： 年月日

8、 第三方组织 评估看法 审查人（签名）： 年月日评估单位（盖章）： 年月日 7 江北新区卫生健康和民政局审批看法江北新区卫生健康和民政局：（章） 年 月 日；附件 3居家社区养老服务中心运营补贴申请材料1、民办非企业法人登记证书（副本复印件）2、社会组织进驻社区服务协议复印件 3、工作人员花名册及资质证书 4、刷卡服务记录汇总截图（打印加盖公章扫描 PDF）5、二维码上门服务记录汇总截图（打印加盖公章扫描PDF）6、助老卡服务对象花名册不少于 50 人，包括：姓名、性别、年龄、助老卡号、地址、联系电话、供应服务项目和次数、签字等（政府购买项目老人除外）7、二维码服务对象花名册不少于 30 人，

9、包括：姓名、性别、年龄、地址、联系电话、供应服务项目和次数、签字等（政府购买项目老人除外）8、供应服务图片记录（四个季度每个季度 4-5 张）9、服务对象花名册不少于 30 人（包括：姓名、性别、年 8 龄、地址、联系电话、供应服务项目等，用于服务对象满足度回访）10、服务数据信用承诺书（见附件 1）。居家社区养老服务中心运营补贴申请表 基本情况 居家中心名称法定代表人居家中心地址联系电话居家中心等级年度有效上门服务人数和人次营业执照（民非）证号年度有效服务总人数和人次银行账号 开户银行（支行）全职工作人员总数申请内容 原居家评定等级：评定时间：现居家评定等级：评定时间：补贴金额：大写：本居家

10、社区养老服务中心承诺以上及所附数据资料真实有效，如有不实， 愿担当相关惩罚。负责人签名： （单位盖章）年 月 日 审核意见 街道 审批看法审核人（签名）： 年月日街道（盖章）： 年月日 9 第三方组织 评估看法 审查人（签名）： 年月日评估单位（盖章）： 年月日 江北新区卫生健康和民政局审批看法江北新区卫生健康和民政局：（章） 年 月 日附件 4居家社区养老服务中心房租补贴申请材料1、民办非企业法人登记证书（副本复印件）； 2、房屋租赁合同复印件； 3、房产证复印件； 4、居家社区养老服务中心房租补贴申请表； 10居家社区养老服务中心房租补贴申请表 基本情况 居家中心名称法定代表人居家中心地址

11、联系电话居家中心等级营业执照（民非）证号开户银行银行账号年度服务规模和人次是否提档升级服务运营时间累积领取房租补贴申请内容 补贴金额：大写：本居家社区养老服务中心承诺以上及所附数据资料真实有效，如有不实， 愿担当相关惩罚。负责人签名： （单位盖章）年 月 日 审核意见 11 街道 审批看法审核人（签名）： 年月日街道（盖章）： 年月日 第三方组织 评估看法 审查人（签名）： 年月日评估单位（盖章）： 年月日 江北新区卫生健康和民政局审批看法江北新区卫生健康和民政局：（章） 年 月 日 附件 5 中心厨房运营补贴申请材料1、民办非企业法人登记证书、餐饮服务/食品卫生许可证（副本复印件）2、中心厨

12、房功能布局平面图（可自行绘制，盖章）3、与助餐点签订服务协议复印件（供应 2 份，其余备查）4、工作人员花名册及资质证书（健康证必需供应）5、食品平安责任保险保单复印件 6、申请补贴时间段刷卡服务记录汇总截图（打印加盖公章扫描 PDF）7、申请补贴时间段二维码上门服务记录汇总截图（打印加盖公章扫描 PDF）8、助老卡服务对象花名册不少于 50 人，包括：姓名、性别、年龄、助老卡号、地址、联系电话、供应服务项目和次 12 数、签字等（政府购买项目老人除外）9、二维码服务对象花名册不少于 30 人，包括：姓名、性别、年龄、地址、联系电话、供应服务项目和次数、签字等（政府购买项目老人除外）10、供应

13、助餐服务图片记录（四个季度每个季度 2 张，可调视频监控截图，或日常开展助餐服务图片）11、送餐车、厨房、消毒柜、冰箱、保温箱等助餐设备照片各一张 12、服务数据信用承诺书（见附件 1）。中心厨房运营补贴申请表 基本情况 组织名称法定代表人地址联系电话厨房面积投资总金额开户银行银行账号 民非证号：操作间面积 建成时间：是否养老机构和居家综合运营供餐状况 餐食一次供应人次年服务老人人次申请内容 补贴金额：大写：本组织承诺以上及所附数据资料真实有效，如有不实，愿担当相关惩罚。负责人签名： （单位盖章）年 月 日 审核意见 13 街道 审批看法审核人（签名）： 年月日街道（盖章）： 年月日 第三方组

14、织 评估看法 审查人（签名）： 年月日评估单位（盖章）： 年月日 江北新区卫生健康和民政局审批看法江北新区卫生健康和民政局：（章） 年 月 日 附件 6助餐点绩效补贴申请材料1、民办非企业法人登记证书（副本复印件）2、与中心厨房签订服务协议、中心厨房食品卫生许可证 复印件 3、工作人员花名册及资质证书（健康证必需供应）4、绩效申请期间刷卡服务记录汇总截图（打印加盖公章扫描 PDF）5、绩效申请期间二维码上门服务记录汇总截图（打印加盖公章扫描 PDF）6、助老卡服务对象花名册不少于 50 人，包括：姓名、性别、年龄、助老卡号、地址、联系电话、供应服务项目和次 14 数、签字等（政府购买项目老人除

15、外）7、二维码服务对象花名册不少于 30 人，包括：姓名、性别、年龄、地址、联系电话、供应服务项目和次数、签字等（政府购买项目老人除外）8、供应助餐服务图片记录（四个季度每个季度 2 张，可调视频监控截图，或日常开展助餐服务图片）9、送餐车、消毒柜、冰箱、保温箱等助餐设备照片各一张 10、服务对象花名册不少于 30 人（包括：姓名、性别、年龄、地址、联系电话等，用于服务对象满足度回访）11、服务数据信用承诺书（见附件 1）。助餐点绩效补贴申请表街道社区 一、基本状况申报助餐点名称中心地址法人姓名和电话中心站长姓名和电话二、年度服务状况是否开展服务开展服务时间 周*-周*，8:00-18：00

16、有无刷卡设备年度服务 刷卡状况 年度总助餐服务刷卡状况 上门助餐服务刷卡数据 站点助餐服务刷卡数据 服务人数 服务人次 服务人数 服务人次 15 年度助餐服务总刷卡数据 服务人数 服务人次 注：刷卡数据以刷卡明细为准，刷卡产生实际交易金额为有效刷卡数据。申请补贴 金额 补贴金额（小写）补贴金额（大写） 申报单位 看法 本申报单位承诺以上及所附数据、资料真实有效，如有不实，愿担当相应惩罚。法人代表（签名）：年 月 日；申报单位（盖章）：年 月 日 三、审批状况所在社区 初审看法 审查人（签名）：年月 日；初审单位（盖章）：年月日 所在街道 复审看法 审查人（签名）：年月 日；复审单位（盖章）：年

17、月日 16 第三方组织 评估看法 审查人（签名）：年月 日；评估单位（盖章）：年月日 批准单位 审定看法 审定人（签名）： 年 月 日；审定单位（盖章）：年月日 附件 7助餐点运营补贴申请材料1、民办非企业法人登记证书（副本复印件）2、与中心厨房签订服务协议、中心厨房食品卫生许可证 复印件 3、工作人员花名册及资质证书（健康证必需供应）4、2019.10.24-2020.10.23 刷卡服务记录汇总截图（打印加盖公章扫描 PDF）5、2019.10.24-2020.10.23 二维码上门服务记录汇总截图（打印加盖公章扫描 PDF）6、助老卡服务对象花名册不少于 50 人，包括：姓名、性别、年龄

18、、助老卡号、地址、联系电话、供应服务项目和次数、签字等（政府购买项目老人除外） 17 7、二维码服务对象花名册不少于 30 人，包括：姓名、性别、年龄、地址、联系电话、供应服务项目和次数、签字等（政府购买项目老人除外）8、供应助餐服务图片记录（四个季度每个季度 2 张，可调视频监控截图，或日常开展助餐服务图片）9、送餐车、消毒柜、冰箱、保温箱等助餐设备照片各一张 10、服务对象花名册不少于 30 人（包括：姓名、性别、年龄、地址、联系电话等，用于服务对象满足度回访）11、服务数据信用承诺书（见附件 1）。助餐点运营补贴申请表 基本情况 助餐点名称法定代表人助餐点地址联系电话营业执照（民非）证号

19、助餐点服务总人数/总人次开户银行银行账号是否开设在建制村地区 1.是 2.否 所属社区申请内容 补贴金额：大写：本助餐点承诺以上及所附数据资料真实有效，如有不实，愿担当相关惩罚。负责人签名： （单位盖章）年 月 日 审核意见 18 街道 审批看法审核人（签名）： 年月日；街道（盖章）： 年月日； 第三方组织 评估看法 审查人（签名）： 年月日；评估单位（盖章）： 年月日； 江北新区卫生健康和民政局审批看法江北新区卫生健康和民政局：（章） 年 月 日；附件 8助餐点人头补贴申请材料1、民办非企业法人登记证书（副本复印件）2、与中心厨房签订服务协议、中心厨房食品卫生许可证 复印件 3、工作人员花名

20、册及资质证书（健康证必需供应）4、2019.10.24-2020.10.23 刷卡服务记录汇总截图（打印加盖公章扫描 PDF）5、2019.10.24-2020.10.23 二维码上门服务记录汇总截图（打印加盖公章扫描 PDF）6、助老卡服务对象花名册不少于 50 人，包括：姓名、性别、年龄、助老卡号、地址、联系电话、供应服务项目和次 19 数、签字等（政府购买项目老人除外）7、二维码服务对象花名册不少于 30 人，包括：姓名、性别、年龄、地址、联系电话、供应服务项目和次数、签字等（政府购买项目老人除外）8、供应助餐服务图片记录（四个季度每个季度 2 张，可调视频监控截图，或日常开展助餐服务图

21、片）9、送餐车、消毒柜、冰箱、保温箱等助餐设备照片各一张 10、服务对象花名册不少于 30 人（包括：姓名、性别、年龄、地址、联系电话等，用于服务对象满足度回访）11、服务数据信用承诺书（见附件 1）。助餐点人头补贴申请表 基本情况 助餐点名称法定代表人助餐点地址联系电话营业执照（民非）证号助餐点年度服务总人数五类老人年度服务总人次75 周岁以上老年人年度服务总人次开户银行银行账号申请内容 补贴金额：大写：本助餐点承诺以上及所附数据资料真实有效，如有不实，愿担当相关惩罚。负责人签名： （单位盖章）年 月 日 审核意见 20 街道 审批看法审核人（签名）： 年月日；街道（盖章）： 年月日； 第三

22、方组织 评估看法 审查人（签名）： 年月日；评估单位（盖章）： 年月日； 江北新区卫生健康和民政局审批看法江北新区卫生健康和民政局：（章） 年 月 日；附件 9助浴人头补贴申请材料1、民办非企业法人登记证书（副本复印件）2、助浴资质复印件 4、申请绩效期间刷卡服务记录汇总截图（打印加盖公章扫描 PDF）5、申请绩效期间二维码上门服务记录汇总截图（打印加盖公章扫描 PDF）6、助浴服务对象花名册不少于 50 人，包括：姓名、性别、年龄、助老卡号、地址、联系电话、供应服务项目和次数、签字等（政府购买项目老人除外）7、服务数据信用承诺书（见附件 1）。 21助浴人头补 贴申请表 基本情况 居家中心名

23、称法定代表人居家中心地址联系电话开户银行营业执照（民非）证号银行账号年度助浴总人数年度五类自理老人服务人数和人次年度五类半失能老人服务人数和人次年度五类失能老人服务人数和人次年度服务 60 周岁以上人数和人次申请内容 补贴金额：大写：本居家承诺以上及所附数据资料真实有效，如有不实，愿担当相关惩罚。负责人签名： （单位盖章）年 月 日 22 审核意见 街道 审批看法审核人（签名）： 年月日；街道（盖章）： 年月日； 第三方组织 评估看法 审查人（签名）： 年月日；评估单位（盖章）： 年月日； 江北新区卫生健康和民政局审批看法江北新区卫生健康和民政局：（章） 年 月 日；附件 10南京市江北新区养

24、老机构综合运营补贴 申请材料书目1.南京市养老机构综合运营补贴申请表 2.南京市养老机构综合运营补贴自查报告 3.南京市养老机构综合运营补贴核算人员统计表 4. 南京市江北新区养老机构综合运营补贴申请表 5.南京市江北新区养老机构综合运营补贴自查报告 6.南京市江北新区养老机构综合运营补贴核算人员统计表 23 南京市养老机构综合运营补贴申请表 （所属时间： 年第季度）基本情况 机构名称法定代表人机构地址联系电话机构等级核定床位数营业执照（民非）证号机构设置证号（备案）开户银行银行账号养老机构服务质量大检查指南基础指标是否全部达标 （是/否） 员工概况 员工总数持证人数管理人员持证人数申请内容

25、月份 机构 等级 介 助 介 护 基准补贴 总金额 等级系数 基准总金额×等级系数 人 金额 人数 金额 月份 月份月份总计补贴金额：大写：本机构承诺以上及所附数据资料真实有效，如有不实，愿担当相关惩罚。负责人签名： （单位盖章）年 月 日 审核意见 街道 审批看法审核人（签名）： 年月日；街道（盖章）： 年月日； 第三方组织 评估看法 审查人（签名）： 年月日；评估单位（盖章）： 年月日； 江北新区卫生健康和民政局审批看法江北新区卫生健康和民政局：（章） 年 月 日； 24 南京市养老机构综合运营补贴自查报告 基本情况 机构名称法定代表人机构地址邮政编码联系人联系电话营业执照（民

26、非）证号机构设置证号（备案）核定床位数入住老人数自查情况自查时间自查方式参加人数参加比例自 查 内 容 1.是否存在虚假广告宣扬 是否备注2.是否根据协议供应服务 是否备注3.是否侵害老人合法权益 是否备注4.老人对机构的综合评价 满足基本满足不 满 意5.其他事项 存 在 问 题 1. 2. 3. 4. 5. 自查结论 特别满足基本满足不满足满足率调查员签名 姓名职务姓名职务被调查人签名 本机构承诺以上数据资料属实，如有不实，愿担当相关惩罚。 负责人签名：（单位盖章） 年 月 日 25 南京市养老机构综合运营补贴核算人员统计表 （所属月份）：年月 填报单位（盖章）： 填报时间：序号 护理类别

27、 姓名 身份证号码 户籍 入院时间 出院时间 房号 家属电话介助 介护合计人数：人，其中介助 人，介护 人。填表说明 1.另有 人不符合补贴条件，其中未满 60 周岁 人，政府供给人。2.本表只填写符合补贴条件的对象；外出者要在备注栏说明事由刚好间； 3.新入往老人需有老人实力评估证明。填表人： 26 南京市江北新区养老机构综合运营补贴申请表 （所属时间： 年第季度）基本情况 机构名称法定代表人机构地址联系电话机构等级核定床位数营业执照（民非）证号机构设置证号（备案）开户银行银行账号养老机构服务质量大检查指南基础指标是否全部达标 （是/否） 员工概况 员工总数持证人数管理人员持证人数申请内容

28、月份 机构 等级 介 助 介 护 基准补贴 总金额 等级系数 基准总金额×等级系数 人 金额 人数 金额 月份 月份月份总计补贴金额：大写：本机构承诺以上及所附数据资料真实有效，如有不实，愿担当相关惩罚。负责人签名： （单位盖章）年 月 日 审核意见 街道 审批看法审核人（签名）： 年月日 街道（盖章）： 年月日 第三方组织 评估看法 审查人（签名）： 年月日评估单位（盖章）： 年月日 江北新区卫生健康和民政局审批看法江北新区卫生健康和民政局：（章） 年 月 日 27 南京市江北新区养老机构综合运营补贴自查报告 基本情况 机构名称法定代表人机构地址邮政编码联系人联系电话营业执照（民

29、非）证号机构设置证号（备案）核定床位数入住老人数自查情况自查时间自查方式参加人数参加比例自 查 内 容 1.是否存在虚假广告宣扬 是否备注2.是否根据协议供应服务 是否备注3.是否侵害老人合法权益 是否备注4.老人对机构的综合评价 满足基本满足不 满 意5.其他事项 存 在 问 题 1. 2. 3. 4. 5. 自查结论 特别满足基本满足不满足满足率调查员签名 姓名职务姓名职务被调查人签名 本机构承诺以上数据资料属实，如有不实，愿担当相关惩罚。 负责人签名：（单位盖章） 年 月 日 28 南京市江北新区养老机构综合运营补贴核算人员统计表 （所属月份）：年月 填报单位（盖章）： 填报时间：序号

30、护理类别 姓名 身份证号码 户籍 入院时间 出院时间 房号 家属电话介助 介护合计人数：人，其中介助 人，介护 人。填表说明 1.另有 人不符合补贴条件，其中未满 60 周岁 人，政府供给人。2.本表只填写符合补贴条件的对象；外出者要在备注栏说明事由刚好间； 3.新入往老人需有老人实力评估证明。填表人： 29 附件 11南京市养老机构新增床位补贴申请材料书目 （一）一般型床位 1.五年以上房屋租赁或运用合同（自建产权举办的须要供应房产证明）2.五年不变更房屋运用用途承诺 3.现入住人数（入住老人花名册）4.南京市新增床位补贴申请表 5.南京市江北新区新增床位补贴申请表 （二）护理型床位 1.五

31、年以上房屋租赁或运用合同（自建产权举办的须要供应房产证明）2.五年不变更房屋运用用途承诺 3.现入住人数（入住老人花名册）4.医疗资质和医生资质、护士资质、员工合同 5.医生、护士、护理员花名册 6.南京市新增护理型床位补贴申请表 7.南京市江北新区新增护理型床位补贴申请表 30 南京市养老机构新增床位补贴申请表 养老机构基本状况机构名称 法定代表人 机构地址 邮政编码 联系电话 身份证号码 占地面积 运用面积 投资总额 机构负责人 联系电话 区核定床位数 资金来源 电子邮件 营业执照（民非）证号 机构设置证号（备案） 注册资金 入住率 开户银行 银行账号 员工概况 管理人员 持证人数 医技人

32、数 护士人数 护理员数 持证人数 工勤人数 员工总数 申请内容（床位核算）单人间数 双人间数 三人间数 多人间数 房间总数 床位总数 平均床位建筑面积 产权性质（新建/租赁） 申报一般型床位数补贴标准（元/ 张）申报护理型床位数补贴标准（元/ 张）补贴金额一般型：大写：总金额：大写：护理型：大写：本机构承诺以上及所附数据资料真实有效，如有不实，愿担当相关惩罚。 承办人签名： （单位盖章）年 月 日审核意见 街道 审批看法审核人（签名）： 年月日 街道（盖章）：年月日 第三方组织 评估看法 审查人（签名）： 年月日 评估单位（盖章）： 年月日 江北新区卫生健康和民政局审批看法江北新区卫生健康和民

33、政局：（章）年 月 日 31 南京市养老机构机构新增床位审核表 填报单位（盖章）： 填报时间： 年月日 序号 房间号 房间面积 床位数 （一般型）床位数 （护理型）床位平均 运用面积（平米）备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 合计经实地查看，以上数据真实有效。江北新区卫生健康和民政局 检查人签名： 年 月 日 32 南京市养老机构新增床位实地勘察报告 被勘察机构概况 机构名称机构地址 联 系 人电话 勘察项目与数据 项目 地 址 面 积 （平方米）主要设施 健身一健身二消遣一消遣二阅览一阅览二教室一教室二康复一康复二餐厅一餐厅二

34、过道扶手楼梯扶手卫生间扶手坡道电梯备注勘察人看法 江北新区卫生健康和民政局 勘察人签名：年 月 日 33 南京市养老机构新增床位其次笔补贴申请表 养老机构基本状况 机构名称法定代表人机构地址邮政编码电子邮箱联系电话开户银行银行账号领取第一笔新增床位补贴基本状况 一般型床位数领取金额领取时间护理型床位数领取金额领取时间申请领取其次笔新增床位基本状况 入住老人数入住老人与总床位的比例领取其次笔 补贴金额 一般型床位：大写：护理型床位：大写：总金额：大写：街道 审批看法审核人（签名）： 年月日街道（盖章）： 年月日 第三方组织 评估看法 审查人（签名）： 年月日评估单位（盖章）： 年月日 江北新区卫

35、生健康和民政局审批看法江北新区卫生健康和民政局：（章） 年 月 日 34 江北新区养老机构新增床位补贴申请表（区级额外补贴）养老机构基本状况机构名称 法定代表人 机构地址 邮政编码 联系电话 身份证号码 占地面积 运用面积 投资总额 机构负责人 联系电话 区核定床位数 资金来源 电子邮件 营业执照（民非）证号 机构设置证号（备案） 注册资金 入住率 开户银行 银行账号 员工概况 管理人员 持证人数 医技人数 护士人数 护理员数 持证人数 工勤人数 员工总数 申请内容（床位核算）单人间数 双人间数 三人间数 多人间数 房间总数 床位总数 平均床位建筑面积 产权性质（新建/租赁） 申报一般型床位数

36、补贴标准（元/ 张）申报护理型床位数补贴标准（元/ 张）补贴金额一般型：大写：总金额：大写：护理型：大写：本机构承诺以上及所附数据资料真实有效，如有不实，愿担当相关惩罚。 承办人签名： （单位盖章） 年 月 日审核意见 街道 审批看法审核人（签名）： 年月日 街道（盖章）： 年月日 第三方组织 评估看法 审查人（签名）： 年月日 评估单位（盖章）： 年月日 江北新区卫生健康和民政局审批看法江北新区卫生健康和民政局：（章）年 月 日 35 江北新区养老机构机构新增床位审核表（区级额外补贴）填报单位（盖章）： 填报时间： 年月日 序号 房间号 房间面积 床位数 （一般型）床位数 （护理型）床位平均

37、 运用面积（平米）备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 合计经实地查看，以上数据真实有效。江北新区卫生健康和民政局 检查人签名： 年 月 日 36 江北新区养老机构新增床位实地勘察报告（区级额外补贴）被勘察机构概况 机构名称机构地址 联 系 人电话 勘察项目与数据 项目 地 址 面 积 （平方米）主要设施 健身一健身二消遣一消遣二阅览一阅览二教室一教室二康复一康复二餐厅一餐厅二过道扶手楼梯扶手卫生间扶手坡道电梯备注勘察人看法 江北新区卫生健康和民政局 勘察人签名：年 月 日 37 江北新区养老机构新增床位其次笔补贴申请表（区级额外补贴）养老机构基本状况 机构名称法定代表人机构地址邮政编码电子邮箱联系电话开户银行银行账号领取第一笔新增床位补贴基本状况 一般型床位数领取金额领取时间护理型床位数领取金额领取时间申请领取其次笔新增床位基本状况 入住老人数入住老人与总床位的比例领取其次笔 补贴金额 一般型床位：大写：护理型床位：大写：总金额：大写：街道 审批看法审核人（签名）： 年