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1、创伤性窒息的名词解释 摘 要 目的:探讨创伤性连枷胸的临床救治阅历。方法:对救治的36例创伤性连枷胸病例进行回顾性分析。结果:本组行肋骨悬吊牵引8例,肋骨内固定21例,气管切开5例,呼吸机治疗10例,急诊剖胸探查17例。治愈或基本治愈33例,死亡3例。结论:CT可提高早期诊断水平,注意连枷胸固定的同时,主动治疗肺挫伤,可防止呼吸窘迫综合征(ARDS)的发生,提高救治胜利率。 关键词 胸部创伤 连枷胸 肺挫伤 治疗 doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.20.048 资料与方法 2000年4月2009年4月收治创伤性连枷胸36例,男25例,女11例;年龄675岁,平
2、均42.6岁。致伤缘由:交通事故伤23例,高处坠落伤9例,挤压伤4例;单侧29例,双侧9例;软化区位于前胸壁21例,侧胸壁15例;肋骨骨折数目314根,平均7根;病人伤后均有猛烈胸痛、胸壁浮动及反常呼吸、呼吸困难等表现,全部有血胸或血气胸,合并肺挫伤30例。同时合并颅脑损伤8例,胸腹联合伤13例(肝裂开3例、脾裂开5例、肾挫裂伤3例),骨盆骨折4例,四肢骨折11例,脊椎骨折8例伴截瘫2例。 治疗方法:早期赐予防治休克、保持呼吸道通畅并足够供氧、防治感染、早期镇痛等一般性治疗以外,对明显血胸或气胸者行胸腔闭式引流30例,针对浮动胸壁实行胸带外固定5例、肋骨悬吊牵引8例。急诊剖胸探查15例,包括行
3、肺裂伤修补8例,肋间血管结扎7例,膈肌裂开修补2例,肺叶切除1例,剖胸探查同时对多发肋骨骨折采纳钢丝或纯钛肋骨爪形接骨板行肋骨固定术13例,后期盼病情稳定后采纳纯钛肋骨爪形接骨板行肋骨切开复位内固定手术8例。对严峻呼吸困难、明显低氧血症者患者,气管切开5例,运用呼吸机协助呼吸10例。同时对合并伤行腹部手术,其中脾裂开行脾切除5例,肝裂开修补3例,颅脑损伤行开颅手术2例,四肢骨折手术11例。 结 果 全组36例,治愈或基本治愈33例,死亡3例。其中1例严峻多发性损伤患者伤后早期因失血性休克及严峻颅脑损伤死亡,1例死于急性ARDS,1例死于严峻肺部感染所导致的多器官功能不全综合征。 讨 论 对血液
4、动力学稳定患者均实行16排螺旋CT检查头、胸、腹部,以免漏诊危急的隐匿性损伤。本组有28例同时行胸部平片及CT检查,CT发觉了15例平片中未显示的肋骨骨折、肺挫裂伤、肺内血肿、肺不张、纵隔血肿、纵隔积气、心包积液、膈疝,同时明确了颅脑、腹部脏器损伤状况。CT辨别率高,多层螺旋CT可获得无组织重叠的胸部横断面、冠状面等,还可三维重建影像,显著提高病变的检出率和诊断的精确率,具有平卧位扫描、多部位多系统同时检查、快速等优点,可诊断胸壁伤、胸膜伤、肺损伤、纵隔伤和横膈伤等胸部损伤,有条件时应作为首选1。可提高诊断水平,缩短检查时间,提高早期救治效果。 本组有2例血气胸患者,伤后急诊置管引流,X线复查
5、肺完全膨胀,胸内无积液。分别于拔管后4天和8天胸内再次大出血致休克,剖胸探查均见肋间动脉有活动性出血,估计为封闭血管裂伤的凝血块脱落所致。 连枷胸的另一显著特点是胸壁浮动产生反常呼吸,纵隔摇摆,导致心肺功能急剧改变和血液动力学变更。刚好有效地固定浮动胸壁是治疗连枷胸的主要措施。对范围小的浮动胸壁,采纳多头胸带加压包扎即可起到固定胸壁的作用;对于浮动胸壁面积较大者,我们采纳肋骨悬吊牵引固定治疗,用布巾钳夹住浮动胸壁中心部的肋骨,加重力牵引,牵引重量为23kg,牵引23周,但存在患者必需卧床、限制活动、不利排痰及难受明显、患者难以耐受等缺点。近23年采纳纯钛肋骨爪形接骨板固定肋骨断端11例,取得很
6、好的疗效,其优点是手术操作简便,手术时间短,固定坚固,有利于保持胸廓容积和美观,术后复原较快,可有效消退反常呼吸运动,减轻胸痛。价格昂贵是其唯一的不足。一般认为志向的手术时间为伤后4872小时,通常只需固定34根肋骨。 难受是连枷胸和肺挫伤患者最突出的症状,不仅引起呼吸功能障碍,也是引起肺部并发症如肺部感染、肺不张,甚至ARDS的重要因素。因而在治疗时应强调充分止痛,有效的镇痛能增加肺活量、潮气量、功能残气量、肺顺应性和血氧分压,降低气道阻力和连枷段胸壁的反常活动,有效缓解呼吸功能障碍,削减肺部并发症的发生。硬膜外麻醉法是在胸腰椎平面插管至硬膜外腔,间歇性、持续性或按需性地注入镇痛剂、麻醉剂或
7、联合赐予镇痛、麻醉剂,供应区域性麻醉和镇痛效果。其最大好处在于没有明显冷静状况下供应显著的镇痛效果,是目前严峻钝性胸部创伤和胸外科手术后限制难受的最佳选择2。因此,我们在剖胸探查及行肋骨固定术的麻醉均选择双腔气管插管全麻+硬膜外麻醉法,手术中可削减全麻药物的剂量,使麻醉更为平安,同时术后利用硬膜外腔插管应用镇痛泵持续性镇痛,效果满足。 肺挫伤的治疗:在连枷胸患者中,75%合并肺挫伤。肺挫伤在1224小时内呈进行性发展,引起肺泡及肺毛细血管损伤,导致毛细血管通透性增加,肺间质和肺泡水肿;肺泡2型细胞分泌表面活性物质削减,导致肺泡群萎陷,产生功能性肺静、动脉分流,可引起缺氧和二氧化碳的潴留,造成呼吸窘迫和低氧血症,严峻者导致ARDS,应而在注意连枷胸固定的同时要主动治疗肺挫伤。详细措施包括保持呼吸道通畅、充分供氧、镇痛、激励咳嗽和帮助排痰,合并创伤性休克时实行限制性液体复苏3,过量补液会加重肺水肿,在保证血容量足够、血压稳定的前提下,削减晶体的摄入量,适当增加血浆、白蛋白等胶体液,并运用利尿剂以削减肺水肿,早期、短程、足量地应用激素,大剂量广谱抗生素预防感染,维持水电解质酸碱平衡。对重症病例应监测血气,以了解低氧血症的严峻程度,当PO2