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1、急性创伤性膈肌破裂例诊治体会 创伤性膈肌疝 摘 要 目的：探讨急性创伤性膈肌裂开的诊断和治疗方法。方法；回顾性分析我院1998年7月2006年7月间收治的急性创伤性膈肌裂开的临床资料。结果；术前确诊26例，漏诊1例，误诊5例，均治愈。结论：临床阅历不足是导致漏诊,误诊的主要缘由，胸腹部X线检查是做出正确诊断的最简洁,有效的方法，创伤性膈肌裂开一经确诊,应及早手术。 创伤性膈肌裂开是一种严峻的胸腹联合伤,临床上易造成漏诊,误诊及延误治疗。早期诊断和手术是救治本病的关键。我院于1998年7月2006年7月共收治创伤性膈肌裂开32例,报告如下。 资料与方法 一般资料:男28例,女4例,年龄1572岁
2、。伤后至入院时间122小时。闭合性损伤26例,开放性损伤6例。受伤缘由:车祸伤16例,坠落致伤8例,挤压致伤4例,刀刺伤4例。本组病例均伴有复合性损伤。其中伴有肋骨骨折8例,四肢骨折3例,骨盆骨折3例,膀胱裂开1例,脾裂开13例,结肠裂开4例,小肠裂开1例,肝裂开1例,肺挫裂伤1例。 临床表现及诊断: 本组32例除具有明显可见的损伤的相应症状外,出现胸痛、胸闷和呼吸困难25例,体检时发觉胸部饱满或隆起,呼吸活动减弱,叩诊过清音,呼吸音减弱或消逝者5例,胸部听诊闻及肠鸣音2例。X线检查主要表现为胸腔出现密度不均的异样阴影。有较大的囊状液气腔或囊装透光阴影。B超检查可发觉腹腔积液,诊断性腹腔穿刺有
3、助于提示合并实质性或空腔脏器裂开。26例胸腔见胃或肠影,6例提示血气胸,肺纹理不清。腹腔诊断性穿刺,14例穿出不凝血。5例穿出肠内容物。 处理方法：全组病例均急诊手术,手术前确诊膈肌裂开26例,剖腹探查发觉膈肌裂开5例, 1例因胸部症状轻,下腹部症状明显,合并膀胱裂开,仅行膀胱修补。7天后出现呼吸困难,才确诊膈肌裂开,二次手术修补裂开的膈肌。经腹手术23例,经胸腹联合手术4例。经胸手术5例。术中证明膈肌裂开行修补术。有合并伤者相应进行了修补。术后放置胸腔闭式引流9例,均放置腹腔引流。 结 果 本组32例病人均治愈。出现胸腔感染2例,经胸腔内注药,抽液,抗感染,25天治愈出院。肠漏1例,经双腔引
4、流管冲洗,禁食,静脉高养分治疗,32天治愈。随访17年均健康。 讨 论 诊断：创伤性膈肌裂开往往合并胸腔或腹腔内脏损伤,膈肌裂开后,由于胸腹腔的阶梯压力差,使腹腔内脏疝入胸腔,一旦发生膈疝,疝内容物简单发生嵌顿或绞窄1。诊断时往往被胸腹其他脏器的症状所掩盖,简单漏诊,误诊及延误治疗。因受伤部位不同而导致的膈肌裂开误诊,漏诊的发生率也不同2。本组5例合并脾裂开伤,入院时伴有失血性休克,腹胀及呼吸困难,经腹腔穿刺抽出不凝血,B超诊断为脾裂开,未提示膈肌裂开的诊断。而后均在剖腹探查时发觉膈肌裂开。1例因胸部症状轻,下腹部症状明显,合并膀胱裂开,仅行膀胱修补。7天后出现呼吸困难,才确诊膈肌裂开,二次手
5、术修补裂开的膈肌。因接诊医师阅历不足或只注意简单看得见的损伤而忽视膈肌裂开的临床症状和体征,造成误诊或延误治疗,教训深刻。胸腹部X线检查是做出正确诊断的最简洁,有效的方法3。假如一侧膈肌上升,膈肌水平以上出现新异影像,胸腔内出现胃或肠影,出现气液平面,即可诊断为膈肌裂开。本组 26例胸腔见胃或肠影。1例从高处坠落的病人,有多发性肋骨骨折和软组织损伤。入院时,已出现胸痛,胸闷,呼吸困难。行X线检查只发觉肋骨骨折。后来上述症状渐渐加重,伴有腹痛腹胀,呕吐,再次X线检查确诊。可见创伤行膈疝的发展是个动态的过程,在临床视察中应依据病情的变更进行反复多次的X线检查,刚好做出诊断,以削减误诊漏诊的发生4。
6、干脆进行胸、腹腔镜检查,可显著提高检出率5。必要时,行剖腹探查,可削减和避开误诊,漏诊的发生。 治疗：创伤性膈肌裂开一经确诊,应及早手术,即使是小裂口亦不能自愈6。术式有经腹、胸或胸腹联合。我们的体会是疑有腹部脏器损伤时,取经腹腹直肌切口入腹,修补膈肌处理脏器伤;疑有胸腔脏器损伤时,取经胸部切口,通常沿第8肋间进胸,修补膈肌及脏器伤。疑胸腹腔均有脏器损伤,则先经腹处理腹部损伤,然后向胸部延长切口,修补膈肌。创伤性膈肌裂开多为复合伤,术中应细致,仔细,全面,系统检查,依据检查结果进行相应处理。由于膈肌裂开口大都比较长(820cm),修补时宜自破损边缘1.0cm进出针,针间距0.8cm全层间断缝合
7、为好。术毕常规放置胸腹腔引流。术后除主动抗感染外,亲密视察引流管的引出液的颜色,引流量,保证引流通畅。同时加强养分支持,维持水及电解质的平衡,使胸腹腔损伤的脏器尽早复原,防止引起严峻的并发症。 参考文献 1陈绍礼.创伤性膈肌裂开24例诊治分析.中华外科杂志,2006,44(18):1247 2 陈水雄,强敏健,姜苗，等.骨盆骨折合并创伤性膈疝的早期临床诊断.中华骨科杂志,2002,22:221222 3 刘兴锋,左福贵,郭晓荣.急性创伤性膈疝20例诊治体会,中华外科杂志,2004,42(10):630 4 黄艺雄. 外伤性膈疝23例诊治体会,腹部外科,2006,19(4):224225 5 汪树峰,刘一翠.创伤性膈疝误诊漏诊缘由分析,中国乡村医药杂志,2005,12,3839 6 吴廷成,崔郭宽,韩海波.创伤性膈肌裂开22例诊治体会.吉林医学,2004,25(1):39