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1、湿热病篇中湿温病的治则与禁忌 湿温病和湿热病 关键词 湿热之邪 湿饮停聚 脾胃 湿温的病因，是感受湿热病邪。但湿热病邪能否感人，感染后能否发病，还取决于脾胃阳气的胜衰。如饮食不节，饥饱无度，过食生冷而损伤脾胃，则易内湿停聚。特殊是在夏秋之节湿盛之季，脾胃之机多较呆滞，尤易导致湿邪内困，在此状况下，外界湿热之邪便易乘虚而入，薛生白说：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。” 辨治原则 湿温病的发生，虽邪气侵入的途径不一，但病变部位则在脾胃。起病即有湿邪困脾的气分证，此时虽兼有湿邪在表的卫分证，但为时较短，随着表征的解除，则主要表现在气分湿热。但同时还必需分清湿邪所在的部位及湿与邪的
2、孰多孰少。 湿重于热：治宜祛湿为主，兼以清热。若湿郁上焦，多见头昏胀痛，胸闷不舒。治宜辛开宣降肺气，药用杏仁、橘红、枇杷叶等，使肺气宣畅，外资卫气之宣发以散表邪，内助水道之通调以利水湿。湿阻中焦者，可见脘痞腹胀，呕恶便溏，口淡不渴等症。治宜芳香化湿或苦温燥湿，药用藿香、佩兰、白蔻、半夏、石菖蒲、厚朴等，激昂胃气，醒悟脾气，使中焦气机宣畅，升降复常，则水湿自化。湿蕴下焦，则小便不利，治宜淡渗之品，药用茯苓、猪苓、泽泻、滑石、通草等。下焦阳气，以利小便。曹炳章说：“湿即气也，气化则湿化，在上焦则化肺，在中焦则化脾气，在下焦则化膀胱之气”。华云岫讲得更为详细，他在总结叶天士治湿病的阅历时说：“今观先
3、生治法，若湿阻上焦者，用开肺气，佐渗湿、通膀胱，是即启上闸，开支河，导水势下行之理也；若脾阳不振，湿滞中焦者，用术朴姜半之属，以湿运之；以苓泽、腹皮、滑石等淡泄之，亦犹低湿处，必多烈日晒之，或以刚燥之土培之，或开渠以泄之耳。”然三焦又为一整体，用药当互为策应。 热重于湿：治宜清热为主，兼以祛湿。此时若仍以祛湿为主，则辛苦香燥之品必使津耗而热增，以致化燥，故清热当为主法。但热中挟湿，与因热致燥者不同。治热而燥者，可用清热滋阴之品；治热而湿者，则宜清热燥湿之品。药用黄芩、黄连、栀子等。 湿热并重：治宜清热利湿并施。此时若“徒清热则湿不退，徒祛湿则热热愈炽”，故应清热与祛湿两法并用。即所谓辛开苦泄法
4、。非辛香不足以宣气化湿，非苦寒不足以燥湿清热，是以黄芩滑石汤、杏仁滑石汤、连朴饮等主之。 湿热化燥：湿热日久，化火化燥，其证治同于温热类温病。如邪热在气分，或清或泻；在营血分，或凉或散。其中热伤肠络而便血，若下血过多，气随血脱者，则宜益气固脱以救急，后再随证施治。 用药禁忌 吴鞠通指出：“汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言；下之则洞泻；润之则病深不解。”吴氏的三禁，是指湿温病初期，湿重于热时而言的，并非指湿温病的全过程。他说：“世医不知其为湿温，见其头痛恶寒身难受也，以为伤寒而汗之。汗难过阳，湿随辛温发表之药蒸腾上逆，内蒙心窍则神昏，上蒙清窍则耳聋目瞑不欲言。见其中满不饥，以为停滞而大下之，误下伤
5、阴，而重抑脾阳之升，脾气转陷，湿邪乘势内渍，故洞泄。见其午后身热，以为阴虚而用柔药润之，湿为胶滞阴邪，再加柔润阴药，二阴相合，同气相求，遂有锢结而不行解之势”。此湿温初起之三禁不行不知。 讨 论 三焦所属脏腑的病理改变和临床表现，标记着温病发展过程的不同阶段。上焦主要包括手太阴肺和手厥阴心包经的病变，多为温热病的初期阶段。中焦主要包括手、足阳明和足太阴脾经的病理改变。脾胃同属中焦，阳明主燥，太阴主湿。邪入阳明而从燥化，则多呈里热燥实证；邪入太阴从湿化，多为湿温病证，其中足阳明胃的病变。多为极期阶段。下焦主要包括足少阴肾和足厥阴肝经的病变，多为肝肾阴虚之候，属温病的末期阶段。湿病后期，病邪深化下
6、焦，真阴耗损，虚热内扰，则见身热面赤，手中心热甚于手足背，口干，舌燥等阴虚内热之象。阴精亏损，神失所养则神倦。阴精不得上荣清窍则耳聋，肝为刚脏，属风木而主筋，赖肾水以涵养。真阴被灼，水亏木旺。筋失所养而拘挛则出现手脚蠕动甚或痉挛。阴虚水亏，虚风内扰则心中詹詹大动。至于脉虚，舌绛苔少，甚或欲脱，均为阴精耗竭之虚象。太阴湿热，热在湿中，郁蒸于上，则面色淡黄，头重身痛。湿热缠绵不易分解，故汗出热不解，湿热困郁，阻滞中焦，脾运不健，气失通畅，故小便不利，大便不爽或溏泄。湿性黏滞，湿热之邪留恋气分不解，郁蒸肌表，则见身热不扬，白菩透露，苔黄滑腻，脉细而濡数，均为湿热郁蒸之象。 三焦病的各种证候，标记着温
7、病病变发展过程中的三个不同阶段。其中上焦病证候，多表现于温病的初期阶段；中焦病证候，多表现于温病的极期阶段；下焦病证候多表现于温病的末期阶段。其传变一般多由上焦手太阴肺经起先，由此而传人中焦，进而传入下焦为顺传；如感受病邪偏重，低抗力较差的病人，病邪由肺卫传入手厥阴心包经者为逆传。 三焦病的传变，取决于病邪的性质和受病机体反抗力的强弱等因素，如病人体质偏于阴虚而反抗力较强的，感受病邪又为温热、温毒、风温、温疫、冬瘟，若顺传中焦，则多从燥化而为阳明燥化证；传入下焦，则为肝肾阴虚之证。如病人体质偏于阳虚而反抗力较弱者，感受病邪又为寒湿，若顺传中焦，则多从湿化，而为太阴湿化证；传入下焦，则为湿久伤阳
8、之证。惟暑兼湿热，传入中焦可从燥化，也可以湿化；传人下焦，既可伤阴，也可伤阳，随其所兼而异。 三焦病的传变过程，虽然有自上而下，但这仅指一般而言，也并非固定不变的。有的病犯上焦，经治而愈，并无传变；有的又可自上焦径传下焦，或由中焦再传肝肾的，这又与六经病的循经传、越经传相像。也有初起即见中焦太阴病症状的，也有发病即见厥阴症状的。这又与六经病证中的直中相类似。此外，还有两焦症状互见和病邪充满三焦的，这又与六经的合病、并病相像。 然湿温病，湿热挟滞、郁阻肠道者，自当用下法，宜枳实导滞汤（丸）以下之；若化燥成实者，则自当用承气汤以通腑泻下；若后期化燥伤阴者，则不用柔润，何以阴复。则有证者，用是药，不必拘泥。