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1、上消化道道出血的的诊断与与治疗失血量的的估计对对进一步步处理极极为重要要。一般般每日出出血量在在5mll以上,大大便色不不变,但但匿血试试验就可可以为阳阳性,5501000ml以以上出现现黑粪。以呕血血、便血血的数量量作为估估计失血血量的资资料,往往往不太太精确。因为呕呕血与便便血常分分别混有有胃内容容与粪便便,另一一方面部部分血液液尚贮留留在胃肠肠道内,仍仍未排出出体外。因此可可以根据据血容量量减少导导致周围围循环的的改变,作作出判断断。一、一般状状况失血量量少,在在4000ml以以下,血血容量轻轻度减少少,可由由组织液液及脾贮贮血所补补偿,循循环血量量在1hh内即得得改善,故故可无自自觉症
2、状状。当出出现头晕晕、心慌慌、冷汗汗、乏力力、口干干等症状状时,表表示急性性失血在在4000ml以以上;如如果有晕晕厥、四四肢冰凉凉、尿少少、烦躁躁不安时时,表示示出血量量大,失失血至少少在12200mml以上上;若出出血仍然然继续,除除晕厥外外,尚有有气短、无尿,此此时急性性失血已已达20000mml以上上。二、脉搏脉搏的的改变是是失血程程度的重重要指标标。急性性消化道道出血时时血容量量锐减、最初的的机体代代偿功能能是心率率加快。小血管管反射性性痉挛,使使肝、脾脾、皮肤肤血窦内内的储血血进入循循环,增增加回心心血量,调调整体内内有效循循环量,以以保证心心、肾、脑等重重要器官官的供血血。一旦旦
3、由于失失血量过过大,机机体代偿偿功能不不足以维维持有效效血容量量时,就就可能进进入休克克状态。所以,当当大量出出血时,脉脉搏快而而弱(或或脉细弱弱),脉脉搏每分分钟增至至10001200次以上上,失血血估计为为800016000mll;脉搏搏细微,甚甚至扪不不清时,失失血已达达16000mll以上。有些病病人出血血后,在在平卧时时脉搏、血压都都可接近近正常,但但让病人人坐或半半卧位时时,脉搏搏会马上上增快,出出现头晕晕、冷汗汗,表示示失血量量大。如如果经改改变体位位无上述述变化,测测中心静静脉压又又正常,则则可以排排除有过过大出血血。三、血压血压的的变化同同脉搏一一样,是是估计失失血量的的可靠
4、指指标。当急性性失血8800mml以上上时(占占总血量量的200%),收收缩压可可正常或或稍升高高,脉压压缩小。尽管此此时血压压尚正常常,但已已进入休休克早期期,应密密切观察察血压的的动态改改变。急急性失血血800016000mll时(占占总血量量的200%40%),收收缩压可可降至99.33310.67kkPa(7080mmmHgg),脉脉压小。急性失失血16600mml以上上时(占占总血量量的400%),收收缩压可可降至66.6779.333kPPa(5070mmmHgg),更更严重的的出血,血血压可降降至零。有人主主张用休休克指数数来估计计失血量量,休克克指数=脉率/收缩压压*。正常常值
5、为00.588,表示示血容量量正常,指指数=11,大约约失血880012000mll(占总总血量220%30%),指指数11,失血血1200020000mll(占总总血量330%50%)。有时,一一些有严严重消化化道出血血的病人人,胃肠肠道内的的血液尚尚未排出出体外,仅仅表现为为休克,此此时应注注意排除除心源性性休克(急急性心肌肌梗死)、感染性性或过敏敏性休克克,以及及非消化化道的内内出血(宫宫外孕或或主动脉脉瘤破裂裂)。若若发现肠肠鸣音活活跃,肛肛检有血血便,则则提示为为消化道道出血。四、血象血红蛋蛋白测定定、红细细胞计数数、血细细胞压积积可以帮帮助估计计失血的的程度。但在急急性失血血的初期
6、期,由于于血浓缩缩及血液液重新分分布等代代偿机制制,上述述数值可可以暂时时无变化化。一般般需组织织液渗入入血管内内补充血血容量,即即34h后才才会出现现血红蛋蛋白下降降,平均均在出血血后322h,血血红蛋白白可被稀稀释到最最大程度度。如果果病人出出血前无无贫血,血血红蛋白白在短时时间内下下降至77g以下下,表示示出血量量大,在在12000mll以上。大出血血后25h,白白细胞计计数可增增高,但但通常不不超过1151109/L。然然而在肝肝硬化、脾功能能亢进时时,白细细胞计数数可以不不增加。五、尿素氮氮上消化化道大出出血后数数小时,血血尿素氮氮增高,12天达高峰,34天内降至正常。如再次出血,尿
7、素氮可再次增高。尿素氮增高是由于大量血液进入小肠,含氮产物被吸收。而血容量减少导致肾血流量及肾小球滤过率下降,则不仅尿素氮增高,肌酐亦可同时增高。如果肌酐在133mol/L(1.5mg%)以下,而尿素氮14.28mmol/L(40mg%),则提示上消化道出血在1000ml以上。判判断是否否继续出出血临床上上不能单单凭血红红蛋白在在下降或或大便柏柏油样来来判断出出血是否否继续。因为一一次出血血后,血血红蛋白白的下降降有一定定过程,而而出血110000ml,柏柏油样便便可持续续 13天,大大便匿血血可达11周,出出血20000mml,柏柏油样便便可持续续45天,大大便匿血血达2周。有有下列表表现,
8、应应认为有有继续出出血。1反覆呕呕血、黑黑粪次数数及量增增多,或或排出暗暗红以致致鲜红色色血便。2胃管抽抽出物有有较多新新鲜血。3在244h内经经积极输输液、输输血仍不不能稳定定血压和和脉搏,一一般状况况未见改改善;或或经过迅迅速输液液、输血血后,中中心静脉脉压仍在在下降。4血红蛋蛋白、红红细胞计计数与红红细胞压压积继续续下降,网网织细胞胞计数持持续增高高。5肠鸣音音活跃。该指征征仅作参参考,因因肠道内内有积血血时肠鸣鸣音亦可可活跃。如果病病人自觉觉症状好好转,能能安稳入入睡而无无冷汗及及烦躁不不安,脉脉搏及血血压恢复复正常并并稳定不不再下降降,则可可以认为为出血已已减少、减慢甚甚至停止止。出
9、出血的病病因诊断断对消化化道大出出血的病病人,应应首先治治疗休克克,然后后努力查查找出血血的部位位和病因因,以决决定进一一步的治治疗方针针和判断断预后。上消化化道出血血的原因因很多,大大多数是是上消化化道本身身病变所所致,少少数是全全身疾病病的局部部表现。据国内内资料,最最常见的的病因依依次是:溃疡病病,肝硬硬变所致致的食管管、胃底底静脉曲曲张破裂裂和急性性胃粘膜膜损害,胃胃癌。其其他少见见的病因因有食管管裂孔疝疝、食管管炎、贲贲门粘膜膜撕裂症症、十二二指肠球球炎、胃胃平滑肌肌瘤、胃胃粘膜脱脱垂、胆胆道或憩憩室出血血等。下消化化道出血血的病因因,国内内以恶性性肿瘤(多多数是大大肠癌)、肠息肉肉
10、、炎症症性肠病病最为多多见,其其次是痔痔、肛裂裂、肠血血管畸形形、小肠肠平滑肌肌瘤、缺缺血性肠肠炎、肠肠憩室、肠套叠叠及贝切切特(BBehccet)病病等。国国外便血血的病因因则以癌癌及憩室室为最常常见。一、病史及及临床征征状急性消消化道出出血时,往往往病情情重,病病人不宜宜接受详详细问及及查体,因因此应抓抓住关键键,突出出重点。据病史史及症状状、体征征、多数数病人可可作出初初步病因因诊断。(一)消消化性溃溃疡病出出血是溃溃疡病的的常见并并发症。据国内内、外报报道,溃溃疡病出出血约占占上消化化道出血血病例的的50%,其中中尤以十十二指肠肠球部溃溃疡居多多。致命命性出血血多属十十二指肠肠球部后后
11、壁或胃胃小弯穿穿透溃疡疡腐蚀粘粘膜下小小动脉或或静脉所所致。部部分病例例可有典典型的周周期性、节律性性上腹疼疼痛,出出血前数数日疼痛痛加剧,出出血后疼疼痛减轻轻或缓解解。这些些症状,对对溃疡病病的诊断断很有帮帮助。但但有300%溃疡疡病合并并出血的的病例并并无上述述临床症症状。溃疡病病除上腹腹压痛外外,无其其他特异异体征,尽尽管如此此,该体体征仍有有助于鉴鉴别诊断断。(二)食食管、胃胃底静脉脉曲张破破裂据北北京地区区51991例成成人上消消化道出出血病例例统计,食食管、胃胃底静脉脉曲张破破裂出血血占255%。绝绝大部分分病例是是由于肝肝硬化、门脉高高压所致致。临床床上往往往出血量量大,呕呕出鲜
12、血血伴血块块,病情情凶险,病病死率高高。如若若体检发发现有黄黄疸、肝肝掌、蜘蜘蛛痣、脾大、腹壁静静脉怒张张、腹水水等体征征,诊断断肝硬化化不难。但确定定出血原原因并非非容易。一方面面大出血血后,原原先肿大大的脾脏脏可以缩缩小,甚甚至扪不不到,造造成诊断断困难;另一方方面肝硬硬化并发发出血并并不完全全是由于于食管、胃底静静脉曲张张破裂,有有1/33病例合合并溃疡疡病或糜糜烂性胃胃炎出血血。肝硬硬化合并并溃疡病病的发生生率颇高高。可能能因肝功功能减退退或门腔腔分流,使使正常存存在于门门静脉血血液内的的胃促分分泌物不不能灭活活,导致致胃分泌泌过多的的结果。而肝硬硬化合并并急性糜糜烂性胃胃炎,则则可能
13、与与慢性门门静脉淤淤血造成成缺氧有有关。因因此,当当临床不不能肯定定出血病病因时,应应尽快作作胃镜检检查,以以便及时时作出判判断。(三)急急性胃粘粘膜损害害急性胃胃粘膜损损害包括括急性应应激性溃溃疡病和和急性糜糜烂性胃胃炎两种种疾病。而两者者主要区区别在于于病理学学,前者者病变可可穿透粘粘膜层,以以致胃壁壁穿孔;后者病病变表浅浅,不穿穿透粘膜膜肌层。以前的的上消化化道出血血病例中中,诊断断急性胃胃粘膜损损害仅有有5%。自自从开展展纤维胃胃镜检查查,使急急性胃粘粘膜损害害的发现现占上消消化道出出血病例例的155%30%。1急性性应激性性溃疡这这是指在在应激状状态下,胃胃和十二二指肠以以及偶尔尔在
14、食管管下端发发生的急急性溃疡疡。应激激因素常常见有烧烧伤、外外伤或大大手术、休克、败血症症、中枢枢神经系系统疾病病以及心心、肺、肝、肾肾功能衰衰竭等严严重疾患患。严重重烧伤所所致的应应激性溃溃疡称柯柯林(CCurllingg)溃疡疡;颅脑脑外伤、脑肿瘤瘤及颅内内神经外外科手术术所引起起的溃疡疡称库兴兴(Cuushiing)溃溃疡。据据认为严严重而持持久的应应激会引引起交感感神经强强烈兴奋奋,血中中儿茶酚酚胺水平平增高,导导致胃、十二指指肠粘膜膜缺血。在许多多严重应应激反应应的疾病病中,尤尤其是中中枢神经经系统损损伤时,可可观察到到胃酸和和胃蛋白白酶分泌泌增高(可可能是通通过丘脑脑下部-垂体-肾
15、上腺腺皮质系系统兴奋奋或因颅颅内压增增高直接接刺激迷迷走神经经核所致致)从而而使胃粘粘膜自身身消化。至于应应激反应应时出现现的胃粘粘膜屏障障受损和和胃酸的的H 回渗渗,亦在在应激性性溃疡的的发病中中起一定定作用。可见,应应激性溃溃疡的发发生机制制是复杂杂的。归归结起来来是由于于应激反反应造成成神经-内分泌泌失调,造造成胃、十二指指肠粘膜膜局部微微循环障障碍,胃胃酸、胃胃蛋白酶酶、粘液液分泌紊紊乱,结结果形成成粘膜糜糜烂和溃溃疡。溃溃疡面常常较浅,多多发,边边缘不规规则,基基底干净净。临床床主要表表现是难难以控制制的出血血,多数数发生在在疾病的的第215天。因病人人已有严严重的原原发疾病病,故预
16、预后多不不良。2急性性糜烂性性胃炎 应激反反应、酗酗酒或服服用某些些药物(如如阿司匹匹林、消消炎痛、利血平平、肾上上腺皮质质激素等等)可引引起糜烂烂性胃炎炎。病灶灶表浅,呈呈多发点点、片状状糜烂和和渗血。(四)胃胃癌多数数情况下下伴有慢慢性、少少量出血血,但当当癌组织织糜烂或或溃疡侵侵蚀血管管时可引引起大出出血。病病人一般般在455岁以上上,出血血前常有有食欲不不振及消消瘦,贫贫血与出出血的程程度不相相称,出出血后上上腹疼痛痛不减轻轻,有时时反而加加剧。如如果上腹腹触及包包块、左左锁骨上上窝及直直肠周围围淋巴结结肿大,则则胃癌已已属晚期期。(五)食食管裂孔孔疝多属属食管裂裂孔滑动动疝,病病变部
17、位位胃经横横膈上的的食管裂裂孔进入入胸腔。由于食食管下段段、贲门门部抗返返流的保保护机制制丧失,易易并发食食管粘膜膜水肿、充血、糜烂甚甚至形成成溃疡。食管炎炎以及疝疝囊的胃胃出现炎炎症可出出血。以以慢性渗渗血多见见,有时时大量出出血。食食管裂孔孔疝好发发于500岁以上上的人。可能由由于年龄龄大,食食管裂孔孔周围支支持组织织松弛有有关。患患者平时时常有胸胸骨后或或剑突下下烧灼痛痛症状,向向左肩、颈、前前胸放射射,伴反反酸、嗳嗳气。在在饱食后后、负重重、弯腰腰或平卧卧时易发发作,站站立走动动后缓解解。有以以上表现现的上消消化道出出血病人人,应高高度怀疑疑为本症症,并作作相应的的检查,及及时确诊诊。
18、(六)食食管-贲门粘粘膜撕裂裂症本症症是引起起上消化化道出血血的重要要病因,约约占8%。酗酒酒是重要要的诱因因。有食食管裂孔孔疝的患患者更易易并发本本症。多多数发生生在剧烈烈干呕或或呕吐后后,造成成贲门或或食管下下端粘膜膜下层的的纵行性性裂伤,有有时可深深达肌层层。常为为单发,亦亦可多发发,裂伤伤长度一一般0.32cmm。出血血量有时时较大甚甚至发生生休克。(七)胆胆道出血血肝化脓脓性感染染、肝外外伤、胆胆管结石石、癌及及出血性性胆囊炎炎等可引引起胆道道出血。临床表表现特点点是出血血前有右右上腹绞绞痛,若若同时出出现发热热、黄疸疸,则常常可明确确为胆道道出血。出血后后血凝块块可阻塞塞胆道,使使
19、出血暂暂停。待待胆汁自自溶作用用,逐渐渐增加胆胆道内压压,遂把把血凝块块排出胆胆道,结结果再度度出血。因此,胆胆道出血血有间歇歇发作倾倾向。此此时有可可能触及及因积血血而肿大大的胆囊囊,积血血排出后后,疼痛痛缓解,肿肿大的胆胆囊包块块亦随之之消失。(八)大大肠癌 直肠或或左半结结肠癌多多伴有血血便或脓脓血便、里急后后重及大大便习惯惯的改变变。后期期可出现现肠梗阻阻。右半半结肠癌癌大便可可呈酱红红色甚至至黑色。有时病病人突出出表现为为贫血。病变部部位往往往有压痛痛,有时时可扪及及包块。(九)肠肠息肉 肠息肉肉便血多多数为间间歇性,量量少,个个别有大大出血。有时息息肉自行行脱落后后,蒂部部血管出出
20、血可致致休克。由于肠肠息肉多多分布在在左半结结肠及直直肠,因因此排出出的血色色鲜红或或暗红。(十)炎炎症性肠肠病 此类疾疾患在下下消化道道出血病病例中占占相当比比重,仅仅次于大大肠癌及及肠息肉肉。其中中,非特特异性溃溃疡性结结肠炎最最常见,临临床症状状特点除除便血外外,往往往伴腹泻泻腹痛。发生急急性大量量便血者者大约占占3%。(十一一)肠血血管畸形形过去认认为肠道道血管畸畸形十分分少见,近近年来随随着纤维维内镜、选择性性血管造造影及核核素扫描描的临床床应用,肠肠道血管管畸形病病例的检检出日渐渐增多,肠肠道血管管畸形是是造成慢慢性或急急性消化化道出血血的一种种不可忽忽视的原原因。按按Mooore
21、 将血管管畸形分分为血管管扩张(telan giectasis)、血管发育不良(angiodysplasia)及遗传性出血性毛细血管扩张症Osler-Weber-Render syndrome)等三型。这些病例往往是经过常用检查手段,而仍然原因未明的消化道出血患者。二、化验检检查急性消消化道出出血时,重重点化验验应包括括血常规规、血型型、出凝凝血时间间、大便便或呕吐吐物的匿匿血试验验(有条条件可作作放射性性核素或或免疫学学匿血测测定法),肝肝功能及及血肌酐酐、尿素素氮等。有条件件应测血血细胞压压积。三、特殊检检查方法法(一)内内镜检查查在急性性上消化化道出血血时,纤纤维胃镜镜检查安安全可靠靠,
22、是当当前首选选的诊断断方法,其其诊断价价值比XX线钡剂剂检查为为高,阳阳性率一一般达880%90%以上。对一些些X线钡剂剂检查不不易发现现的贲门门粘膜撕撕裂症、糜烂性性胃炎、浅溃疡疡,内镜镜可迅速速作出诊诊断。XX线检查查所发现现的病灶灶(尤其其存在两两个病灶灶时),难难以辨别别该病灶灶是否为为出血原原因。而而胃镜直直接观察察,即能能确定,并并可根据据病灶情情况作相相应的止止血治疗疗。做纤纤维胃镜镜检查注注意事项项有以下下几点。1胃镜镜检查的的最好时时机是在在出血后后2448hh内进行行。如若若延误时时间,一一些浅表表性粘腹腹损害部部分或全全部修复复,从而而使诊断断的阳性性率大大大下降。国内报
23、报道一组组9044例上消消化道出出血、224h内内做胃镜镜找到出出血灶者者占777%,48hh则降至至57.6%,72hh降至388.2%。因此此,必须须不失时时机地抓抓紧检查查。2处于于失血性性休克的的病人,应应首先补补充血容容量,待待血压有有所平稳稳后做胃胃镜较为为安全。3事先先一般不不必洗胃胃准备,但但若出血血过多,估估计血块块会影响响观察时时,可用用冰水洗洗胃后进进行检查查。(一)下下消化道道出血时时首先用用硬式乙乙状结肠肠镜检查查,直肠肠炎、直直肠癌以以及肛周周病变引引起的出出血经检检查能迅迅速得以以明确。大量便便血时作作紧急纤纤维结肠肠镜检查查往往不不易成功功,因为为大量血血液及血
24、血凝块难难以清除除掉,影影响操作作及观察察。如果果出血不不多或慢慢性出血血,则可可以经肠肠道准备备后做纤纤维结肠肠镜检查查。(二)选选择性动动脉造影影当消化化道出血血经内镜镜和X线检查查未能发发现病变变时,应应做选择择性动脉脉造影。该项检检查对肠肠血管畸畸形、小小肠平滑滑肌瘤等等有很高高的诊断断价值,而而且,尚尚可通过过导管滴滴注血管管收缩剂剂或注入入人工栓栓子止血血。据国国外动物物实验结结果,若若造影剂剂外渗,能能显示出出血部位位,则出出血速度度至少在在0.551.00ml/minn (750015000mll/d)。故最适适宜于活活动性出出血时做做检查,阳阳性率可可达500%77%。一般般
25、选择肠肠系膜上上动脉及及腹腔动动脉造影影已足够够显示所所要的范范围。禁禁忌证是是碘过敏敏或肾功功能衰竭竭等。一一些有严严重的动动脉硬化化的病人人,插管管亦十分分困难,不不易成功功。(三)X线钡剂造影尽管内镜检查的诊断价值比X线钡剂造影优越,但并不能取而代之。因为一些肠道的解剖部位不能被一般的内镜窥见,而且由于某些内镜医师经验不足,有时会遗漏病变,这些都可通过X线钡剂检查得以补救。但在活动性出血后不宜过早进行钡剂造影,否则会因按压腹部而引起再出血或加重出血。一般主张在出血停止、病情稳定3天后谨慎操作。对某些诊断困难病例,可以用Miller-Abbot管达小肠,分段抽吸肠液,在带血肠液部位注入钡剂
26、检查。此法有时可以提高诊断阳性率。注意残留钡剂可干扰选择性动脉造影及内镜的检查。(四)放放射性核核素扫描描经内镜镜及X线检查查阴性的的病例,可可做放射射性核素素扫描。其方法法是采用用核素(例例如999m锝)标标记病人人的红细细胞后,再再从静脉脉注入病病人体内内,当有有活动性性出血,而而出血速速度能达达到0.1mll/miin,核核素便可可以显示示出血部部位。注注射一次次99mm锝标记记的红细细胞,可可以监视视病人消消化道出出血达224h。经验证证明,若若该项检检查阴性性,则选选择性动动脉造影影检查亦亦往往阴阴性。治治 疗一、迅速补补充血容容量大出血血后,病病人血容容量不足足,可处处于休克克状态
27、,此此时应首首先补充充血容量量。在着着手准备备输血时时,立即即静脉输输入5%10%葡萄糖糖液。强强调不要要一开始始单独输输血而不不输液,因因为病人人急性失失血后血血液浓缩缩,血较较粘稠,此此时输血血并不能能更有效效地改善善微循环环的缺血血、缺氧氧状态。因此主主张先输输液,或或者紧急急时输液液、输血血同时进进行。当当收缩压压在6.67kkPa(50mmmHgg)以下下时,输输液、输输血速度度要适当当加快,甚甚至需加加压输血血,以尽尽快把收收缩压升升高至110.66712kkPa(8090mmmHgg)水平平,血压压能稳住住则减慢慢输液速速度。输输入库存存血较多多时,每每6000ml血血应静脉脉补
28、充葡葡萄糖酸酸钙100ml。对肝硬硬化或急急性胃粘粘膜损害害的患者者,尽可可能采用用新鲜血血。对于于有心、肺、肾肾疾患及及老年患患者,要要防止因因输液、输血量量过多、过快引引起的急急性肺水水肿。因因此,必必须密切切观察病病人的一一般状况况及生命命体征变变化,尤尤其要注注意颈静静脉的充充盈情况况。最好好通过测测定中心心静脉压压来监测测输入量量。血容容量已补补足的指指征有下下列几点点:四肢肢末端由由湿冷,青青紫转为为温暖,红红润;脉脉搏由快快、弱转转为正常常、有力力;收缩缩压接近近正常,脉脉压差 4kkPa(30mmmHgg);肛肛温与皮皮温差从从3转为300ml/h;中中心静脉脉压恢复复正常(5
29、13cmH2O)。二、止血应针对对不同的的病因,采采取相应应的止血血措施。(一一)非食食管静脉脉曲张出出血的治治疗1组胺胺H2受体体拮抗剂剂和抗酸酸剂胃酸酸在上消消化道出出血发病病中起重重要作用用,因此此抑制胃胃酸分泌泌及中和和胃酸可可达到止止血的效效果。消消化性溃溃疡、急急性胃粘粘膜损害害、食管管裂孔疝疝、食管管炎等引引起的出出血,用用该法止止血效果果较好。组胺HH2受体体拮抗剂剂有甲氰氰咪胍(Cimetidine)及雷尼替丁(Ranitidine)等,已在临床广泛应用。甲氰咪胍口服后小肠吸收快,12h血浓度达高峰,抑酸分泌6h。一般用口服,禁食者用静脉制剂,每次400mg,每46h一次。雷
30、尼替丁抑酸作用比甲氰咪胍强6倍。每次口服150mg,早晚各一次。静脉滴入每次50mg,每8h一次。抑酸作用最强的新药是质子泵阻滞剂洛赛克(Losec),口服20mg,每日一次。2灌注注去甲肾肾上腺素素去甲肾肾上腺素素可以刺刺激肾上腺腺素能受受体,使使血管收收缩而止止血。胃胃出血时时可用去去甲肾上上腺素88mg,加加入冷生生理盐水水10002000ml,经经胃管灌灌注或口口服,每每 0.51h灌注注一次,必必要时可可重复334次。应应激性溃溃疡或出出血性胃胃炎避免免使用。下消化化道出血血时,亦亦可用该该液反覆覆灌肠334次止血血。3内镜镜下止血血法(11)内镜镜下直接接对出血血灶喷洒洒止血药药物
31、:如如孟氏液液(Moonseell)或或去甲肾肾上腺素素,一般般可收到到立即止止血的效效果。孟孟氏液是是一种碱碱式硫酸酸铁,具具有强烈烈收敛作作用。动动物实验验证明,其其作用机机理是通通过促进进血小板板及纤维维蛋白的的血栓形形成,并并使红细细胞聚集集、血液液加速凝凝固而止止血。常常用浓度度5%10%,每次次 5001000ml。原液可可使平滑滑肌剧烈烈痉挛,曾曾有使纤纤维胃镜镜因肌肉肉挛缩过过紧不能能拔出的的报道,故故不宜使使用。孟孟氏液止止血有效效率855%90%,去甲甲肾上腺腺素可用用8mgg加入等等渗盐水水20mml使用用,止血血有效率率80%。(22)高频频电凝止止血:电电凝止血血必须
32、确确定出血血的血管管方能进进行,决决不能盲盲目操作作。因此此,要求求病灶周周围干净净。如若若胃出血血,电凝凝止血前前先用冰冰水洗胃胃。对出出血凶猛猛的食管管静脉曲曲张出血血,电凝凝并不适适宜。操操作方法法是用凝凝固电流流在出血血灶周围围电凝,使使粘膜下下层或肌肌层的血血管凝缩缩,最后后电凝出出血血管管。单极极电凝比比双极电电凝效果果好,首首次止血血率为888%,第第2次应用用止血率率为944%。(33)激光光止血:近年可可供作止止血的激激光有氩氩激光(argon laser)及石榴石激光(Nd.YAG)两种。止血原理是由于光凝作用,使照射局部组织蛋白质凝固,小血管内血栓形成。止血成功率在80%
33、90%,对治疗食管静脉曲张出血的疗效意见尚有争议。激光治疗出血的合并症不多,有报道个别发生穿孔、气腹以及照射后形成溃疡,导致迟发性大出血等。(44)局部部注射血血管收缩缩药或硬硬化剂:经内镜镜用稀浓浓度即11/1000000肾上腺腺素作出出血灶周周围粘膜膜下注射射,使局局部血管管收缩,周周围组织织肿胀压压迫血管管,起暂暂时止血血作用。继之局局部注射射硬化剂剂如1%十四烃烃基硫酸酸钠,使使血管闭闭塞。有有人用纯纯酒精作作局部注注射止血血。该法法可用于于不能耐耐受手术术的患者者或年老老体弱者者。(55)放置置缝合夹夹子:内内镜直视视下放置置缝合夹夹子,把把出血的的血管缝缝夹止血血,伤口口愈合后后金
34、属夹夹子会自自行脱落落,随粪粪便排出出体外。该法安安全、简简便、有有效,可可用于消消化性溃溃疡或应应激性溃溃疡出血血,特别别对小动动脉出血血效果更更满意。国外报报道用JJ型水夹夹止血有有效率770%以以上。(66)动脉脉内灌注注血管收收缩药或或人工栓栓子:经经选择性性血管造造影导管管,向动动脉内灌灌注垂体体加压素素,0.10.22u/mmin连连续200minn,仍出出血不止止时,浓浓度加大大至0.4u/minn。止血血后824hh减量。注入人人工栓子子一般用用明胶海海绵,使使出血的的血管被被堵塞而而止血。(二二)食管管静脉曲曲张出血血的治疗疗1气囊囊填塞一一般用三三腔二囊囊管或四四腔二囊囊管
35、填塞塞胃底及及食管中中、下段段止血。其中四四腔二囊囊管专有有一管腔腔用于吸吸取食管管囊以上上的分泌泌物,以以减少吸吸入性肺肺炎的发发生。食食管囊和和胃囊注注气后的的压力要要求在44.6775.333kPPa(3540mmmHgg),使使之足以以克服门门脉压。初压可可维持11224hh,以后后每46h放气气一次,视视出血活活动程度度,每次次放气5530mmin,然然后再注注气,以以防止粘粘膜受压压过久发发生缺血血性坏死死。另外外要注意意每12小时用用水冲洗洗胃腔管管,以免免血凝块块堵塞孔孔洞,影影响胃腔腔管的使使用。止止血244h后,放放气观察察12天才拔拔管。拔拔管前先先喝些花花生油,以以便减
36、少少气囊与与食管壁壁的摩擦擦。气囊囊填塞常常见并发发症有以以下几项项:气囊向向上移位位,堵塞塞咽喉引引起窒息息死亡。当病人人有烦躁躁不安,或或气囊放放置位置置不当,食食管囊注注气多于于胃囊或或胃囊注注气过多多破裂时时尤易发发生。为为防止意意外,应应加强监监护,床床头置一一把剪刀刀,随时时在出现现紧急情情况时剪剪断皮管管放气。吸入性性肺炎。食管粘粘膜受压压过久发发生坏死死,食管管穿孔。气囊填填塞对中中、小量量食管静静脉曲张张出血效效果较佳佳,对大大出血可可作为临临时应急急措施。止血有有效率在在40%90%不等。2垂体体加压素素该药使使内脏小小血管收收缩,从从而降低低门静脉脉压力以以达到止止血的目
37、目的。对对中、小小量出血血有效,大大出血时时需配合合气囊填填塞。近近年采用用周围静静脉持续续性低流流量滴注注法,剂剂量 00.20.33u/mmin,止止血后减减为0.10.22u/mmin维维持812hh后停药药。副作作用有腹腹痛、腹腹泻、诱诱发心绞绞痛、血血压增高高等,故故高血压压、冠心心病患者者使用时时要慎重重。当有有腹痛出出现时可可减慢速速度。3内镜镜硬化治治疗近年年不少报报道用硬硬化治疗疗食管静静脉曲张张出血,止止血率在在86%95%。有主主张在急急性出血血时做,但但多数意意见主张张先用其其他止血血措施,待待止血112h或或15天后进进行。硬硬化剂有有1%十四四烃基硫硫酸钠、5%鱼肝
38、肝油酸钠钠及5%油酸乙乙醇胺等等多种。每周注注射一次次,46周为一一疗程。并发症症主要有有食管穿穿孔、狭狭窄、出出血、发发热、胸胸骨后疼疼痛等。一般适适于对手手术不能能耐受的的患者。胃底静静脉曲张张出血治治疗较难难,有使使用血管管粘合剂剂止血成成功。4抑制制胃酸及及其他止止血药虽虽然控制制胃酸不不能直接接对食管管静脉曲曲张出血血起止血血作用,但但严重肝肝病时常常合并应应激性溃溃疡或糜糜烂性胃胃炎,故故肝硬化化发生上上消化道道出血时时可给予予控制胃胃酸的药药物。雷雷尼替丁丁对肝功功能无明明显影响响,较甲甲氰咪胍胍为好。所以从从静脉滴滴入,每每次500mg,每每12hh一次。一般止止血药物物如止血血敏等效效果不肯肯定,维维生素KK1及维维生素CC或许有有些帮助助。三、手术治治疗在消化化道大出出血时做做急症手手术往往往并发症症及病死死率比择择期手术术高,所所以尽可可能先采采取内科科止血治治疗,只只有当内内科止血血治疗无无效,而而出血部部位明确确时,才才考虑手手术治疗疗止血。