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1、青海省脑卒中质量控制考核标准检查工程基本要求评价内容和评价要点档次学科建设基本情况学科要求有明确定位， 可收治脑卒中患者，配 备专业医护人员体实施各项指标符合要求：C1.设立有大内科，可收治脑卒中患者；2.有神经内科专业医护人员；3.熟悉并掌握脑卒中规范化诊断和治疗 技术；支有长期规划和年度计划，与医院总体 规划和开展方向一致；有年度计划、具 方案,实施目标管理；符合“C”，并：B1.设立神经内科或脑卒中诊疗小组2.医护岗位职责明确，支持措施有力， 定期考核；3.省级/市级重点学科符合,并：A1.设立卒中单元，专为卒中患者提供药 物治疗、肢体康复、语言训练、心理康 复和健康教育、提高疗效的组织
2、系统2.国家级重点学科人员构成有卒中诊疗小组人员合 理组成的规定，对各级职称人员组成有硬性要 求，有考评和监督各项指标符合要求：C1 .脑卒中诊疗小组负责人由主治医师职称 及以上人员担任2 .小组其他成员应具有大专及以上学历符合,并：1 .脑卒中诊疗小组负责人由副主任医师职 称及以上人员担任任阮小JI日J超也 30大的 患者进行管理与评价明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗1.相关管理人员与医师均知晓缩短平均 住院日的要求，并落实各项措施。B2.应用“临床路径”缩短患者平均住院 Bo3.科室将住院时间超过30天的患者， 作大查房重点，有评价分析记录。4.平均住院日15天。符合“B”，并：A1.平
3、均住院日12天。2.进行追踪与成效评价，有持续改进。根据患者的服务流程， 设计与确定病人满意度 测评指标体系，实施社 会评价活动各项指标符合要求：C1.建立病人满意度测评指标体系并开展 评价活动。2.有指定的人员负责本项工作，职责明 确。符合并：B1.对病人满意度评价活动结果进行分析 和厉儒，有的讲措怖并得至II落呢c 2.病人满意度调查到达要求符合“B”，并：A持续改进有成效，不断提高满意度。各项指标符合要求：C1.有临床药物治疗遵循合理用药原那么、 药品说明书、“临床诊疗指南”及“临 床路径”等相关规定与程序。2.有医师处方符合处方管理方法相 手要求的制度与程序U，J P r-l J，N
4、Jn1 J / J3.执行处方管理方法，开展处方点 评保讲合于甲用药4.有“抗菌药物临床应用和管理实施细 那么”，“抗菌药物分级管理制度”，有药占比控制到达要求5.药占比50%。符合“C”，并:B1.有超说明书用药管理的规定与程序。2.每年开展2项以上专项药物临床应 用评价，3.有抗菌药物临床应用的管理、监测与 评价制度。4.药占比47虬符合“B” ,并：AL药占比45%。2.进行追踪与成效评价，有持续改进。脑卒中医疗质量控制 （共有条款）（25分）有基本的检查及对病情 的评估各项指标符合要求C1、能够行头颅CT检查2、能够行血常规、血生化、凝血功能检 查3、能行心电图检查符合C并：1、能应用
5、神经功能缺损量表评估病情程 度，如NIHSS评分及Glassgow评分2、能及早对脑卒中患者进行血管功能检 查，如颈动脉超声、TCD检查。3、有积极的健康宣教。符合B并：A1、能行磁共振血管成像、CT血管成像等 rfn管影像检杳评估向管情况2、有对患者吞咽功能的评估，有防治下 肢深静脉血栓的措施及记录，能开展早 期康复治疗脑卒中医疗质量控制 （脑梗死或TIA）脑梗夕匕或TIA溶栓各项指标符合要求：1.尚未开展溶栓治疗，入院48小时内给予 抗血小板聚集药物。2 .及时评价是否存在抗栓治疗的禁忌症， 并且病历中有记录。1.符合溶栓条件且在溶栓时间窗内，由具 有医师资质且接受过专业培训的医务人 员给
6、予尿激酶溶栓治疗，并于24小时后 复查头颅CT,无颅内出血，抗血小板或 抗凝治疗。B2,对不符合溶栓条件的患者，入院48小时 内给予抗血小板聚集药物。符合“B”，并：A1、符合溶栓条件且在溶栓时间窗内，由 具有医师资质且接受过专业培训的医务 人员给予rt-PA溶栓治疗，并于24小时后 复查头颅CT,无颅内出血，抗血小板或 精漏治疗2.对符合溶栓条件且在溶栓时间窗的，由 具有医师资质且接受过专业培训的医务 人员给予动脉溶栓治疗血脂水平的评估及他汀 治疗1.常规行血脂检查：包括TC、LDL-C、 HDL-C和TG测定。C2,对血脂异常患者，进行生活干预及药物 治疗。符合“C”，并：B1.根据危险分
7、层及患者个体情况，启用 他汀类药物2 他汀类药物治疗时定期监测肝功、肌酶符合“B” ,并根据相关检查评价颅内外动脉硬化情A 况.启用用化他汀治疗方案C血压控制各项指标符合要求：CL监测血压，血压升高患者积极干预生 血糖管理营养支持符合C并：B可以进行动态血压监测，全面了解患者 血压情况，根据患者个体情况及并存临 床疾病选择合理的降压治疗方案。符合“B”，并:A1.可行皮质醇测定、肾上腺薄层CT扫描 、醛固酮测定排除继发性高血压，并由 专科医生指导治疗方案。2 .进一步评价颅内外动脉是否有狭窄情 况，制定个体化降压方案。1.可以监测末梢血糖，行OGTT；C2 ,血糖升高患者给予药物治疗。3.加强
8、宣教：改变生活方式、控制体重 、加强体育锻炼。符合C并：1,行C肽、胰岛素释放试验及胰岛素抗体 、糖化血红蛋白检查，根据不同患者制 定降糖方案（药物治疗及皮下注射胰岛 素治疗）2进一步评估糖尿病并发症（如：眼底 微血管病变、尿微量蛋白等）。3,加强宣教，营养师指导饮食。B符合并;AL可以监测动态血糖变化情况。2.特殊患者可以给予胰岛素泵治疗。L参考饮食病史、人体测量学及生化学指 标来综合评定营养状态。2通过EN （胃肠道途径）和PN （外周或 中心静脉途径）给予营养支持。3对于不能经口摄食的患者，给予鼻饲管 喂养。符合C并：2,通过使用降压药物，使血压达标。L由营养师利用常用的营养筛查工具，应
9、 用一系列指标，确定营养不良的原因， 根据评定结果制定个体化的营养支持计剂入 院时存在营养不良的患者，给予肠内营 养支持，如果达不到目标量，即给予补 充性肠外营养。3.对于不能经口摄食的患者，给予管饲 B 喂养（鼻饲管、经皮胃镜下胃造口术） 符合“B”，并:医院有独立的营养科，可以配置肠内营A 养液，科室有储存营养液的冰箱，营养 师定期对患者进行评估，根据评估结果 调整营养支持方案各项指标符合要求1 .患者入院后评估病情。轻、中、重2,及时行血常规、血凝、胸片、心电图、血糖、肝肾功能、血脂、电解质、心 肌酶、尿、便常规+隐血试验等相关指标 检查。维持水电解质，酸碱等内环境平衡3.加强护理，定期
10、翻身拍背吸痰；鼓励 患者用力排痰，保持呼吸道通畅，防止着 凉，必要时雾化吸入，吸氧；保持会阴清 洁，鼓励患者自主排尿，尽可能防止导 尿，导尿者严格无菌操作。并发症的处理4.加强心肌保护及抑酸保护胃黏膜治疗，发生发热、感染，及时选用适当抗 生素，有效降温。发生心衰者可给予强利尿。符合C并:1.动态监测血糖、密切观察病情变化，B 血糖过高者积极降血糖治疗；慎用肾上腺 皮质激素，合理使用止血剂，加强支持治 疗，必要时输血；必要时内镜下止号.避 免输液过快；合理使用脱水剂；对中枢性发热以物理降温为主，慎用解热?.给； 予患肢多行主动、被动活动；防止血液 浓缩，穿紧身裤袜；使患肢保持功能位； 运动康复科
11、早期即参勺治疔。4,行血培养+药敏、尿培养+药敏、痰培 养+药敏，根据培养病原菌及药敏结果合 理选择抗生素I5.行动态脑电图检查；根据癫痫发作形 式选用抗癫痫药物。符合B并：1、对中枢性高热降温不理想者，必要时 可用亚低温治疗A2、对进行性消化道出血止血无效时，必 要时外科手术治疗。3、对脑卒中后抑郁症患者，除给予心理 治疗外，可选用抗抑郁药物应用。对呼吸功能衰竭者必要时可给予呼吸机 辅助呼吸预防深静脉血栓1.根据病人主诉及病症评估吞咽困难的 程度；C2.医护人员行饮水试验，评估吞咽情况O符合C并：B1 .根据吞咽困难的病症、体征，由专业人 员进行评估及筛查（饮水试验、Maann吞 咽能力评估
12、）；2.根据吞咽困难的程度，给予管饲喂养， 并由康复医师通过针灸及吞咽训练进行 康复治疗。符合“B”，并；A可以进行电视透视检查吞咽评估、纤维 光学内镜吞咽评估。L患者入院后行DVT评分，评估深静脉血 栓形成的风险。C2 .评估是否存在DVT预防的禁忌。3,启动DVT预防措施。（早期活动、弹力 袜、抗血小板治疗）符合C并：B1 .完善双下肢血管彩超，了解是否合并深 静脉血栓。2 .评估是否存在抗栓治疗禁忌症，24小时 内抗栓治疗（溶栓患者除外），符合“B”，并：A1 ,行肺动脉造影，了解是否合并肺栓塞。危重症患者或有气道受 累者，须保持患者呼吸 道通畅，气道支持、辅 助通气L监测生命体征，观察
13、患者呼吸频率。重症患者或有气道受 累者，须保持患者呼吸 道通畅，气道支持、辅 助通气2.防止误吸，有效排痰，保持患者呼吸道 通畅，监测血氧饱和度。C符合C并：B气管插管呼吸机辅助呼吸符合B并：A气管切开呼吸机辅助呼吸没有专门从事康复专业人员，但医护人 员可以进行早期简单康复的治疗：关节 活动度联系、床上良肢位的保持、体位 改变等B符合C并有：1.有从事针灸治疗的医师行针灸治疗。2 ,有仪器协助康复治疗。符合B并A有专门从事康复专业的医师对患者制定 个体化康复评估及治疗，并有相应的康 复病历记录。健康宣教医护人员在日常查看患者过程中，对患者及看护进行简单的有关卒中病因、治 疗、危险因素控制等相关
14、知识的健康教 育。B符合“C” ,并：1.有专人从事健康教育工作，定期对住院 患者及家属集中进行授课，并制作健康 教育宣传资料。符合“B”，并：A1对卒中患者通过移动终端进行管理，定 期发送关于卒中病因、治疗、危险因素 控制等相关知识。脑出血各项指标符合要求：1, 一般治疗：维持生命体征稳定、处理 并发症,一般治疗：维持生命体征稳定、处理并发症绝对卧床、保持呼吸道 通畅，生命体征稳定C2,控制血压、血糖、体温3.控制脑水肿、降颅压符合C并：B1.语言及吞咽功能评估2.深静脉血栓和肺栓塞的预防1 .早期康复治疗，良肢位摆放A2 .健康宣教及对病情预后的评估3.出血量较大或有再次 出血时有神经外
15、科的评估，必要时手术治疗绝对卧床、保持呼吸道 通畅，生命体征稳定， 对预后的评估、对二次 出血的预防蛛网膜下腔出血各项指标符合要求：1、具有头颅CT检查设备C2.具备腰椎穿刺术诊疗技术3 .具备一般治疗水平及相关设备：包括 吸氧、吸痰、下胃管、导尿，多参数监 护仪（脉搏、呼吸、血压、血氧）、注 射泵、冰袋。4.控制血压过度偏高5.降低颅内压、防治脑水肿。具备基础 药物：甘露醇、甘油果糖、速尿6防治脑血管痉挛。预防性应用钙通道拮 抗剂，包括尼莫地平或尼莫同.7 .预防再出血脑卒中医疗质量控制 （脑出血）脑卒中医疗质量控制 （蛛网膜下腔出血）8.预防性应用抗癫痫药物（必要时）9、可防治相关并发症如
16、防止褥疮形成、 消化道出血、泌尿系感染、坠积性肺炎 等。符合C并：BL具有磁共振检查设备。2具有防止舌后坠措施，具备简易呼吸 囊、呼吸机，保证危重情况下抢救3.防治脑积水符合B并：X1、可行头MRA、头CTA检查2、可行脑血管造影检查（DSA）3、可行放脑脊液疗法4、可行动脉瘤手术夹闭、介入治疗如弹 簧圈栓塞术、y 一刀治疗设备管理具备基本的医疗设备及 抢救设备心电图、血糖仪、彩超、血压、心电监 护仪、头颅CT等。且仪器设备购置、使 用、维修、校验和“三证”资料齐全。CB严格按质控标准及操作规范使用仪器设 备，科室配备基础的医疗设备（如氧气 瓶、负压吸引、抢救车等），并保证正 常运转具备头颅M
17、RI、能进行DSA检查、血管 MRA检查，病房具备基本的护理管护系 统（血压、心电监护，血氧饱和度，心 电图，血糖仪，除颤仪）并保证正常运 转24小时。A标准评价方法实地查看学科建设情况；访谈科室工作的开展情 况，存在问题分析，对策，解决进度；2 .小组其他成员应具有本科及以上学历B符合“B” ,并：A1脑卒中诊疗小组负责人由主任医师担任2 .小组其他成员中应有硕士及以上学历 者学科业务 开展情况年卒中门诊人数统计： 年门诊人数，卒中患者出院人数至少需到达年 门诊及住院病人总数 20%各项指标符合要求：C1、有医院质量考核标准2、科室有门诊年度医疗质量工作计划符合，并：B1、医疗质量管理小组定
18、期召开会议2、医疗质量工作计划落实到位3、设专职人员负责医疗质量管理，有考 核记录符合,并：A对科室落实的成效有评价与再改进的具 体措施关键技术开展情况：出 血性萃中及缺血性卒中的规范化治疗模式各项指标符合要求：C1、由具备资质的卫生专业技术人员为患 者提供诊疗服务2.科室有患者到院后接诊流程，明确患 者到院后实施头颅CT等检查的时间符合“C” ,并：B1、科室有规范化治疗指南2、医生对治疗指南的知晓率100%并掌 握符合,并：A1、质控科室对规范化治疗有动态监管记 录开展脑卒中诊疗基本设 备：头颅CT及MRI各项指标符合要求：C1、有头颅CT设备2、能够不间断24小时开机符合“C”，并：B在
19、原有头颅CT的基础上同时有MRI,符合A1、质控科室对放射科有动态的监管2、对各科室落实的成效，有评价与持续 改进记录现场查阅人事档案记录实地查看提问现场提问查阅资料，记录与现场考核查阅资料，现场查看落实情况查阅资料及记录查阅资料及记录查阅资料、记录查阅资料、记录查阅资料及、记录查阅资料、记录查阅资料、记录教育培训 情况各项指标符合要求：C1、科室有四种疾病诊疗工作制度和规 范，有操作流程2、医务人员熟悉诊疗制度与流程3、医生对四种疾病规范化治疗指南的知 晓率100%符合“C”，并：B1.如能在常规治疗的基础上开展静脉溶 桦治疗2、在上述基础上开展DSA检查及动脉内 溶栓治疗符合“B”，并：A
20、1、在DSA的基础上开展狭窄血管的介入治疗2、动脉瘤栓塞及颈动脉内膜剥脱术R、持续改讲有成效M1而指标符合理耒，C1科室每年启1名以上医师参加省级或 省级以上脑卒中相关培训或学习2科室每年有1名以上护理人员参加省 级或省级以上脑卒中相关培训或学习3科室每年均派出医务人员参加脑卒中 相关会议4科室定期组织医务人员学习脑卒中相 关知识22次/年5.参加脑卒中规范化培训三1次/年1科室每年有1名以上医务人员参加地 区性脑卒中相关学习、培训、会议B2科室组织医务人员学习脑卒中相关知 识26次/年3开展脑卒中规范化培训21次/年符合B并:重要病种开展情况：脑 出血、脑梗死、短暂性 脑缺血发作、蛛网膜下
21、腔出血科室组织相关人员定期 参加培训及继续医学教 育科室每年有1名以上医务人员参加国内外脑 卒中相关学习、培训、会议A科研情况有一定的科研论文、三 新、课题等各项指标符合要求：C1.参与或开展脑卒中相关新技术、新项 目、新疗法2.参与脑卒中相关科研3.发表或会议交流脑卒中相关论文2 1 篇/年符合C并：B1.开展脑卒中相关新技术、新工程、新 疗法，开展院、市级脑卒中相关培训2.在省级以上刊物发表脑卒中相关论文21篇/年符合B并：A1.开展省级、国家级脑卒中相关科研2.国内核心期刊发表脑卒中相关论文N1篇/年有相应的医疗管理制度 和脑卒中相关专业各质指标符合要求：C1、首诊负责制2、三级医师查房
22、制度3、危重病人抢救制度4、会诊制度5、病历书写规范与管理制度6、医师交接班制度7、知情同意制度8、转诊制度9、分级护理制度符合C并：B1、抗菌素药物临床应用制度2、疑难、危重、死亡病例讨论制度制度建设3、不良事件报告制度符合B并：1、卒中患者管理制度（上报、登记、 随访）2、住院时间超过30天的患者管理与评价 制度3、医疗质量管理与持续改进制度A各项指标符合要求：（20 分）1.根据临床路径管理指导原那么（试 行），遵循循证医学原那么，结合本院实 际筛选病种，制定本科室临床路径实施 方案。2.有诊疗指南、操作规范以及相关质量 管理方案。3.有临床路径管理委员会和临床路径指 导评价小组及科室临
23、床路径实施小组并 履行相应的职责。4.有临床路径开展与实施的规划和相关 制度，并组织落实。开展临床路径管理（根 据本院本科室实际情 况，制定并实施临床路 径）。有临床路径工作 组织体系,、将实施“历 床路径品泉痼种质罩直 理”工作纳入规施瞌床诊疗行为的重要内容之 一，有协调机制。将推 进规范诊疗、临床路径 管理和病种质量控制， 作为推动医疗质量持续 改进的重点工程；5.相关人员知晓本岗位临床路径工作流 程。6.将临床路径与单病种质量管理工作纳 入规范临床诊疗行为、加强质量管理的 击 cflj ri 尔Ji r J LjI7.有指定的部门负责上述工作。C符合“C”，并1.开展临床路径的科室和病种
24、符合相关 要求。2.有专门部门对诊疗规范、临床路径和 单病种管理的执行情况定期检查分析， 及时反应，改进。开展健康教育与健康促 进、健康咨询、健康保 健等多种形式的公益性 社会活动3.医疗、护理、医技、药学等相关科室 职责、分工明确，有多部门间和科室间 的协调机制。B符合“B”，并：A1.开展临床路径病种数、符合进入临床 路径患者入组率、入组后完成率符合要 求。2.实行病种规范管理，有完整的管理资料。3.有信息化支持临床路径管理。4.持续改进有成效。将对口支援基层医疗机 构（基层医院）工作纳 入目标责任制与年度工 作计划，有实施方案， 专人负责；各项指标符合要求：C1.支援基层医院工作纳入目标
25、责任制管 理。2.有专门人员负责基层医院支援协调工 作。3.针对受援医院的需求，选择重点，实 施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。4.参与支援基层医院服务纳入各级人员 晋升考评内容。符合“C”，并：B1.职能部门加强对口支援工作监督管理O2.定期对受援情况进行实地检查总结， 提高帮扶效果。符合“B”，并：A通过对口帮扶，受援基层医院科室能力 律设取得显著成效C各项指标符合要求：C1.有对本地区人群开展脑卒中健康教育 与健康促进以及健康咨询等公益性活动2.有接受各级行政部门指令或医院、科 空白沙组织的补金公然活动C3.有开展禁止吸烟宣教和督查，设有醒 日绮一的禁烟标志C符合“C”，并：B开展社
26、区健康教育与健康促进，对开展 健康教育、健康促进、健康咨询等公益 性活动有定期效果评价，持续改进。符合“B”，并：A医院到达无烟医院标准。各项指标符合要求：C1.由科主任、护士长与具备资质的人员 组成质量与平安管理小组负责本科室医 疗质量和平安管理。2.有病历书写基本规范与住院病历质量 监控管理规定。3.医师要按照规范书写门诊、急诊、住 院患者病历。4.有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规 范。5.住院诊疗活动是在科主任领导下完 成，实行分级管理。6.根据病情，选择适宜的临床检查。合，并:B1.有质量与平安管理小组工作职责、工 作计划和工作记录。2 .患者病情评估的结果为诊疗方案提供 依据和支持。
27、3.根据临床需求，及时调整诊疗组织， 保证诊疗组织工作规范、有效。4.出入院诊断符合率95%符合“B,并：A1.相关部门提供信息支持服务。2.进行追踪与成效评价，有持续改进。开展健康教育与健康促 进、健康咨询、健康保 健等多种形式的公益性 社会活动出入院诊断符合率符 95%要内容之一。急危重抢救成功率符95%各项指标符合要求：C1.落实首诊负责制，急危重症患者实行 “先抢救、后付费”。2.落实急会诊制度，保障急危重症患者 得到及时救治。3.建立急危重症患者抢救协作协调机 制，保障患者优先收住入院，保障患者 得到连贯抢救治疗，保持绿色通道畅通O4.建立急性脑卒中的急诊服务流程。5.有疑难危重患者
28、多学科综合诊疗的相 关制度与程序，并落实。合“C” ，并：B1.急诊科布局符合急诊快捷流程特点， 满足绿色通道要求。2 ,有完善的抢救预案及流程。3.对危重患者实行多学科联合会诊。4.危重抢救工作由主治医师及以上人员 主持与鱼贵。5.有年度的培训计划并组织落实。6.急危重抢救成功率95%O符合“B” ,并：A进行追踪与成效评价，有持续改进。各项指标符合要求：C1.有病历书写基本规范与住院病历质量 监控管理裕定C2.将病历书写基本规范作为医师岗前培 训的基本内容之一，医师知晓率100双3.病历书写为临床医师“三基”训练主3.病历书写为临床医师“三基”训练主 要内容之一。4.有院科两级病历质控人员
29、，定期开展 质控活动，有记录。符合“C” ,并：B1 .将病历质量评价结果用于临床医师技 能考核，并有反应。2.有住院病历质量监控与评价的信息化 系统。3.主管部门履行监管职责，有评价、分 析、反应及整改措施。符合“B”，并：A1.甲级病历率290%,无丙级病历。2.进行追踪与成效评价，有持续改进。各项指标符合要求：C1.对科室出院患者平均住院日有明确的 要求。2.有缩短平均住院日的具体措施。3.对住院时间超过30天的患者进行管 理与评价口4.平均住院日21天。符合“C”，并：1.相关管理人员与医师均知晓缩短平均 住院日的要求，并落实各项措施。对科室出院患者平均住 院日有明确的要求。对 住院时间超过30天的 患者进行管理与评价根据病历书写基本规 范，对住院病历质量 实施监控与评价。